Varför ska vi avvikelserapportera och vad händer med rapporterna? Rapportera mera! Varför ska vi avvikelserapportera och vad händer med rapporterna? Thomas Brezicka Regionläkare, Patientsäkerhetsenheten Hälso- och sjukvårdsavdelningen Västra Götalandsregionen

Vi tar hand om problemen direkt där de uppstår! Avvikelserapporteringssystemet bygger på att rapporterna handläggs vid den enhet och i den eller de verksamheter där händelsen inträffat Åtgärder vidtas direkt vid enheten/i verksamheten Allvarligheten i händelserna bedöms i verksamheten och rapporteras uppåt i organisationen Möjligheter finns för vårdgivaren/regionen att få information om allvarliga händelser och trender genom rapportering från verksamheterna och genom egna analyser och sammanställningar Detta skiljer oss från systemet i t ex England där alla avvikelser läggs in i en nationell databas och förs sedan neråt i hierarkin Rapportera mera 141104

Problem som ofta förs fram Det är svårt att logga in i avvikelserapporteringssystemet Det är krångligt att rapportera Ingen återkoppling ges om vad som händer med rapporten och vad resultatet blev av utredningen Det finns ingen tid att rapportera Det uppfattas inte som positivt att rapportera Rädsla att bli uthängd och att hänga ut Uppfattningen att rapporterna inte gör nytta – händelser upprepas Rapportera mera 141104

De stora bekymren Vi ser inte riskerna när vi arbetar – vigilans Vi inser inte alltid vad som är risker och vilka konsekvenserna kan bli – kompetens Rapportera mera 141104

Rapporterna gör nytta! Vi lär av våra misstag – mycket arbete bedrivs i verksamheterna som leder till eget lärande Vi berättar för andra – allvarliga händelser leder till händelseanalyser och resultaten rapporteras till IVO som ska berätta vidare Många händelser upprepas inte – kanske tack vare resultaten av utredningen Den medicinska utvecklingen skapar nya risker och händelser som uppmärksammas genom avvikelserapporterna ”Lära av våra misstag och berätta för andra!” - Hippokrates Rapportera mera 141104

Hur kan vi upptäcka allvarliga avvikelser? Avvikelse-rapporter Klagomål Journal-granskning Professionernas ögon - kontinuerligt Granskarnas ögon - slumpvis/tematisk Patienternas/närståendes ögon - kontinuerligt Alla tre systemen behövs! Rapportera mera 141104

Avvikelser under ett år (2013) 21 105 Avvikelserapporter 8 425 Klagomål (Ca 200 skador från minst 2040 Journalgranskningar) Vårdskada inträffat 2 888 Vsk kunnat inträffa 18 217 Granskningar SU 40/mån SÄS,NU,SkaS 30/mån KS, AL, 20/mån Ca 5-10 % visar skador MCP 3 375 PN 4 270 IVO ca 780 Rapportera mera 141104

Det finns många gula löv bland kantarellerna! Alla avvikelserapporter är inte avvikelser –alla är händelser som inte var önskade eller avsedda! Alla klagomål är inte fel i vården – alla är uttryck för ett misslyckande! Alla skador är inte vårdskador – alla är något vi borde skaffa mer kunskap om (genom händelseanalys eller forskning) Händelseförloppet måste analyseras för att få en bättre uppfattning om det kan ha förelegat någon inte önskad händelse och dess sammanhang Någon form av orsaksanalys måste göras för att konstatera undvikbarhet Rapportera mera 141104

Vad bör rapporteras in i avvikelsehanteringssystemet? Alla inte önskade eller inte avsedda händelser (det är på förhand svårt att avgöra om det är en avvikelse) Alla klagomål (av förmodad betydelse) Som inkommer direkt till verksamheten Som inkommer via Patientnämnden Som inkommer via IVO Alla allvarliga skador som upptäcks vid journalgranskning och som preliminärt bedöms som undvikbara ”En inte önskad händelse är en avvikelse tills motsatsen är bevisad” Rapportera mera 141104

Vad händer med avvikelserapporten och hur återförs resultaten? Utredning: Vårdskada eller risk för vårdskada? Lex Maria Rapportera mera 141104

Rapporter och LM under ett år (2013) HA LM 29 730 rapporter Personalrapporter (21 105), klagomål (8 425), skador vid journalgranskning (ca 200) 311 händelseanalyser (118 % av alla lex Marior) 264 Lex Maria-anmälningar (0,9 % av alla rapporter) – majoriteten härrör från personalrapporter Rapportera mera 141104

Hur sker återkopplingen av en rapport? HA LM Bekräftelse direkt till rapportören Utredningsresultat till rapportören och verksamheten Utredningsresultat till berörd verksamhet Rapportera mera 141104

Sammanställning och analys Verksamhetsnivå Förvaltningsnivå Regional och nationell nivå Rapportera mera 141104

Vad ska återföras och till vem? HA LM Alltid till rapportören Sammanställningar/analyser till hela enheten Sammanställningar/analyser till hela verksamheten Sammanställningar/analyser till hela förvaltningen/regionen – eventuellt tematiskt Rapportera mera 141104

Vem (bör) ansvarar för återföringen? HA LM ”Rapporteringssystemet” Närmaste chef Verksamhetschefen Chefläkarfunktionen Återkopplingen måste föras ända till ”the sharp end” – det är i mötet med patienten som patientsäkerhet skapas! Rapportera mera 141104

Återföring i olika delar av organisationen HOSP Vc Vg* Utredningsresultat Avvikelserapport Mikro Sammanställningar/ analyser Allvarlig avvikelse Meso Sammanställningar/ analyser Sammanställningar/ analyser Makro *Vårdgivaren på förvaltnings- och regionnivå Rapportera mera 141104

Vilka källor finns för sammanställningar och återkoppling? MedControl Återkoppling av en rapport till rapportören genom att rapportören själv följer upp sitt ärende Sammanställning på alla nivåer i organisationen: översikter, teman VGRs beslutsdatabas Samlar innehållet i alla beslut från IVO som rör Lex Maria och klagomål Sammanställningar av innehållet görs av Regionkansliet (Patientsäkerhetsenheten, PSE) en gång årligen – skickas till chefläkarna för vidare distribution och publiceras på PSE:s hemsida Sammanställningar kan göras tematisk av PSE på förfrågan från förvaltning eller verksamhet Nitha Kunskapsbank Alla händelseanalyser som gjorts med Nitha och som överförts till Kunskapsbanken är tillgängliga för alla anställda i VGR med ett fungerande SITHS-kort Rapportera mera 141104

Vad finns i källorna? MedControl 2010-2014 (per 141103) Vårdskada har inträffat 11 277 Vårdskada har kunnat inträffa 71 168 Till Lex Maria-ansvarig för bedömning 1 587 Lex Maria-anmälan 831 Patientklagomål 11 911 VGR:s beslutsdatabas 2012-2014 (per 141103) Lex Maria-beslut 673 Klagomålsbeslut 1 580 Med brister i patientsäkerheten 448 Nitha Kunskapsbanken (per 141103) Hela riket - händelseanalyser 403 VGR – händelseanalyser 71 (>17 %!) Rapportera mera 141104

Vad sker med sammanställningarna? Kan användas som diskussionsunderlag för fortsatta analyser Kan användas för identifiering av områden för fokuserade åtgärder Rapportera mera 141104

Överbeläggningar och skador i vården* Beläggningsgrad på varje avdelning dagligen kl 0600 (VVU-databasen) Rapporterade skador som upptäckts på varje avdelning under dygnet (MedControl) Period: 1 september 2012 – 31 maj 2013 Skadefrekvens: antal skador per vårdad patient och dygn 843 skador 816 353 patientdygn  Skadefrekvens 0,103 % skador/patientdygn *Hela rapporten finns på Patientsäkerhetsenhetens hemsida Rapportera mera 141104

Medelbeläggning per avdelning under perioden Rapportera mera 141104

Medelbeläggning och skaderapportering Rapportera mera 141104

Skadefrekvens med/utan överbeläggning vid olika beläggningsgrad Rapportera mera 141104

Jämförelse av skadefrekvensen (medelvärde per avdelning) Medianvärde för andel dagar under perioden med överbeläggning per avdelning: 13 % Jämförelse av skadefrekvensen (medelvärde per avdelning) Över median: 0,104 % skador/patientdygn Under median: 0,068 % skador/patientdygn P<0,001, Mann-Whitney U, 2-sidigt) Rapportera mera 141104

Slutsatser Skadefrekvensen ökar vid ökad medelbeläggning (>86 %) Skadefrekvensen ökar vid överbeläggning på avdelningar med högt beläggningstryck (>86 %) Överbeläggningar bidrar till vårdskador, särskilt vid högt beläggningstryck Överbeläggningar behöver inte bidra till skador förutsatt att beläggningstrycket inte är högt (högst 86 %) Skadefrekvensrapporteringen minskar vid hög medelbeläggning (>100 %) Upprepade överbeläggningar minskar benägenheten att rapportera skador Rapportera mera 141104

Kunskapen om att överbeläggningar bidrar till vårdskador var möjlig att få tack vare en god inrapportering i avvikelserapporteringssystemet!! Rapportera mera 141104

Problem som ofta förs fram Det är svårt att logga in i avvikelseraporteringssystemet – det är lätt! Det är krångligt att rapportera – det är lätt! Ingen återkoppling ges om vad som händer med rapporten och vad resultatet blev av utredningen – behöver förbättras Det finns ingen tid att rapportera – en realitet som måste bekämpas Det uppfattas inte som positivt att rapportera – en ”ledningsfråga” Rädsla att bli uthängd och att hänga ut – en lednings- och kulturfråga att befrämja systemperspektivet snarare än individperspektivet Uppfattningen att rapporterna inte gör nytta (händelser upprepas) – stämmer delvis och kan förbättras genom fler sammanställningar och analyser som leder till kunskap som används Det är en händelse som rapporteras, inte en person som anmäls! Rapportera mera 141104

De stora bekymren Vi ser inte riskerna när vi arbetar (vigilans) – utrymmet krymper när stressen ökar pga hög arbetsbelastning Vi inser inte alltid vad som är risker och vilka konsekvenserna kan bli (kompetens) – kompetenssäkringen riskerar urholkas när resurserna krymper så att vi tappar kunskapen om de risker som finns och hur vi bör arbeta Resiliensen är en grundförutsättning för patientsäkerhet och kräver kompetens och manöverutrymme! Rapportera mera 141104

 Upprepning av händelser kommer att minska Förbättringsområden Återkoppling till rapportören Sammanställning och analys på alla nivåer i organisationen – relevanta analyser Återföring till alla delar av organisationen – vad och hur Användning av analyserna i verksamhetsförbättring – PDSA Uppföljning av genomförande - egenkontroll Utvärdering av effekter – egenkontroll  Upprepning av händelser kommer att minska Ge patientsäkerhetsarbetet ett rimligt utrymme – en självklar del av arbetet i hälso- och sjukvården Hela tiden ha ett systemperspektiv i alla samtal kring patientsäkerhet! Rapportera mera 141104

Tack!