Nytt vårdprogram för AML Fastställt av RCC-samverkan 2014-05-27 Fortbildningsdagarna i hematologi, Linköping, okt 2014

Disclosures AMLvp-gruppen ”Vårdprogramarbetet har skett utan stöd från läkemedelsindustrin eller andra externa parter. Alla som ingår i arbetsgruppen har lämnat jävsdeklarationer. Vårdprogramgruppens ordförande (Martin Höglund) har eller har haft tidsbegränsade arvoderade uppdrag för läkemedelsföretagen Akinion, Aprea, Clavis och MSD. Svenska AML-gruppen har mottagit ovillkorade bidrag för utbildningsaktivitet(er) från Amgen, Celgene, Janssen-Cilag, MSD och Sanofi”.

Nytt vårdprogram för AML (www.cancercentrum.se; www.sfhem.se) Bakgrund Vårdprogramprocessens Mål, grundprinciper Innehåll Nyheter&förtydliganden Framtiden Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

Tidigare AML-vårdprogram Första nationella AML-vp 2005 Uppdateringar 2007, 2010 och maj 2012 Utarbetade av Sv. AML-gruppen med förankring i alla sex regioner Oberoende av Läkemedelsindustrin Godkända av SFH Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

Tidigare AMLvp - svagheter Skrivna av läkare för läkare andra viktiga aktörer (hematologi-ssk, patientförening m fl ) lämnats utanför ”omvårdnadsperspektiv” saknats Krävande fritidssyssla – halvhjärtat stöd från Onkologiska Centra struktur/layout halvdan Vårdprogramdokumentets status oklart - förankrat hos hematologer/SFH - men inte hos verksamhetschefer Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

Uppdrag (okt.2012) från RCC-samverkan till SFH/Svenska AML-grp Skapa ett hos RCC och verksamhetschefer förankrat nationellt vårdprogram för AML Anpassa vårdprogrammet till styrdokument och mall beslutade av RCC (enhetlighet mellan vårdprogram inom cancerområdet) Medverka till utveckling av mallen för nationella vårdprogram (så att den funkar för hematologiska sjukdomar)

AMLvp – flera målgrupper Hematologer Hematologiinrikade internmedicinare Palliativmedicinare (vissa avsnitt) Hematologisjuksköterskor (vissa avsnitt) Diagnostiker (vissa avsnitt) Intresserade patienter (vissa avsnitt) Beslutsfattare inom cancervården (några avsnitt) Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

Invändningar och farhågor….. Professionens inflytande minskar när RCC styr och får sista ordet…… RCC-mallen för vp ”överamibitiös” Vårdprogramarbetet inklusive remissförfarande alltför tungrott och tidskrävande – uppdateringar?, Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

AMLvp ad modum RCC - process arbetsgrupp med representanter (hematologer) från samtliga regioner samt sjuksköterske- och patientrepresentant ordf. (MH) utsedd av RCCs samverkansnämnd ekonomiskt och personellt stöd från RCC inledande internat (april 2013), arbetsgrupper, telefonmöten, mail internt utsedd skrivargrupp (ÅD, LM, MH)

AMLvp – remissomgång I (nov.2013)? Svensk Förening för Hematologi Hematologisjuksköterskornas organisation (HEMSIS) Svensk Förening för Palliativ Medicin Svensk Förening för Patologis hematopatologisektion Svensk förening för Klinisk Genetik Svenska benmärgstransplantationsgruppen (SBMTG) Blodcancerförbundet (patientorganisation) Via RCC till de regionala vårdprogramgrupperna som ansvarar för AML Användarkommission (Per Axelsson, Helsingborg, Fredrik Celsing, Karolinska-Solna, Mattias Mattsson, Karlstad). Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

AMLvp - remissomgång II (februari-mars) landstingens linjeorganisationer ”för kommentarer kring organisatoriska och ekonomiska konsekvenser av vårdprogrammet”. Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

Nytt vårdprogram för AML Fastställt av RCC-samverkan 2014-05-27 Fortbildningsdagarna i hematologi, Linköping, okt 2014

Nytt vårdprogram för AML (www.cancercentrum.se; www.sfhem.se) Bakgrund Vårdprogramprocessens Mål, grundprinciper Innehåll Nyheter&förtydliganden Framtiden Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

AMLvp –övergripande mål Högklassig, likvärdig AML-vård oavsett bostadsort induktionsbehandling vid AML ges vid cirka 25 sjukhus. Fördelar/nackdelar? Bidra till att långsiktigt förbättra vården av patienter med AML genom att introducera ny diagnostik och behandling när tillräcklig evidens finns hur stark evidens krävs för att en (ny)metod/behandling ska platsa i ett vårdprogram? Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014 Några grundprinciper Evidensgradering vad gäller terapier Överenstämmelse med europeiska guidelines (diagnostik, riskgruppering) Klinisk studie går före vårdprogram Koppling vårdprogram – kvalitetsregistret kvalitetsindikatorer identifieras i vårdprogrammet viss utvärdering av vp möjlig (CR-rate, tidig mortalitet, överlevnad etc) Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

Kvalitetsindikatorer (I) Andel patienter registrerade i AML-registret inom 3 respektive 12 månader efter diagnos. Målvärden: >70 procent resp. >95 procent (täckningsgrad via cancerregistret). Andel patienter under 80 år med cytogenetisk analys vid diagnos. Målvärde >80 procent. Överlevnad 30 dagar efter diagnos. Målvärde >80 procent Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

Kvalitetsindikatorer (II) Tid från remiss till första besöket på specialistklinik. Tid från diagnos till behandlingsstart. Överlevnad 1 år efter diagnos. Överlevnad 3 år efter diagnos. Tid från CR till transplantation. Prov taget vid diagnos till Nationell biobank. Andel patienter inkluderade i klinisk studie. Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

AML non-APL 1997-2006 CR rate with Intensive Treatment by Age Juliusson et al, Blood 2009; 113: 4179

Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014 AML- överlevnad efter diagnos, per riskgrupp (n=2012); AML-registerrapport, 2014 År från diagnos Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014 Innehåll (I) Sammanfattning skriven för att förstås av lekmän Diagnostik och utredning Riskindelning (cytogenetik, komorbiditet, MRD mm) Multidisciplinär konferens Cytostatikaterapi i primärbehandlingen (första linjen, sviktbehandling) Handläggning av några speciella situationer (hyperleukocytos, extramedullär sjd, graviditet) Understödjande vård (transfusioner, infektionsprofylax, fertilitetsbevarande åtgärder) Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014 Innehåll (II) Allo-SCT Autolog SCT Återfall Psykosocialt omhändertagande Omvårdnadsaspekter Palliativ vård Underlag för nivåstrukturering Kvalitetsindikatorer Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014 Innehåll (III) Patientinformationer nyupptäckt AML som beh. kurativt nyupptäckt AML som beh. palliativt egenvård (infektionsförebyggande åtgärder) English summary Referenser och länkar Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

Nytt vårdprogram (vp) för AML Uppdrag från RCC Processen Mål/målgrupp Innehåll Nyheter&förtydliganden Framtiden Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014 Diagnostik Prov för utvidgad flödescytometri (8-10-färgs) för att möjliggöra monitorering av minimal residual disease (MRD) Prov till biobankning rekommenderas mycket starkt nationella AL-biobanken regionala/lokala biobanker Svar på cytogenetiken inom 10 dagar Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

Karyotyp som ger prognostisk information Kommentar: Vid diagnostillfället tas prov för cytogenetik och molekylärgenetiska analyser. Beroende på hur lokala rutiner ser ut kan man avvakta med att utföra de molekylärgenetiska analyserna tills svar på sedvanlig cytogenetik föreligger. Cytogenetik Karyotyp som ger prognostisk information Normal eller intetsägande karyotyp Kommentar: Dubbelmuterad CEBPA förekommer mycket sällan samtidigt som FLT3 och NPM1. Beroende på hur lokala rutiner ser ut kan man avvakta med att beställa CEBPA tills svar på FLT3/NPM1 föreligger FLT3-ITD, NPM1 och CEBPA-analys Riskindela, ytterligare analys tillför ingen info Om t(8;21)/inv (16) utförs analays avseende KIT-mutation Positivt fynd - riskindela Observera! Vid minsta misstanke om APL ska analyser avseende t(15;17)/PML-RARA utföras omgående. Vid fall av suboptimal kvalitet av karyotyperingen eller vid misstanke om specifik leukemityp kan även andra riktade molekylärgenetiska undersökningar alternativt FISH komma ifråga för att påvisa specifik avvikelse av prognostisk betydelse.

Riskgruppering – underlag för beslut om behandling Patientrelaterade ålder funktionsstatus (WHO PS) – dokumentera! comorbiditet - comorbiditetsindex Leukemirelaterade cytogenetik (kromosomanalys, molekylärgenetik) de novo eller sekundär AML Responsrelaterade svaret på den första/de första kurerna minimal residual disease Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

MRD med med flödescytometri Varför? Prognostiskt värde – kan hjälpa oss välja ut vilka som ska/inte ska transplanteras, speciellt vid intermediärriskcytogenetik Vilka patienter? <70 år, remissionssyftande behandling, ej högriskcytogenetik Tidpunkter? vid diagnos (utgångspunkt) efter två kurer efter avslutad konsolidering före allo-SCT Hur? benmärgsprov, flerfärgflödescytometri, cut-off <0.1% Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

Multidisciplinär konferens Spika/precisera diagnosen Riskgruppering utifrån cytogentik mm Handläggning Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

Cytostatikabehandling hos äldre Patienter upp till 75-80 år utan svår comorbiditet ges induktionsbehandling med kombinationskemoterapi hos äldre sköra, lågproliferativa patienter – vänta in cytogenetiken innan terapibeslut ! Hos äldre sköra patienter, speciellt om högriskcytogenetik, nöja sig med 1-2 konsolideringar Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

Lågintensiv cytostatika-behandling, hypometylerare Lågdos cytarabin eller hydroxyurea vid pallativ cytostatikaterapi Asacytidin kan övervägas om lågproliferativ AML med 20-30% blaster, speciellt om föregående MDS Decitabin ett nytt hypometylerande läkemedel med f.n. oklar plats Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

Cytostatikabehandling – observanda Undvik höga doser cytarabin vid nedsatt njurfunktion Försiktighet med antracyliner hos patienter med nedsatt hjärtfunktion och/eller dem tidigare hög kumulativ dos (sekundär AML, recidiv) amsacrin alternativ Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

Indikationer för allo-SCT i CR1 Patienter <70 år, ingen svår comorbiditet, acceptabelt allmäntillstånd. HLAid syskon = väl matchad obesläktad givare Lågriskgenetik och ej CR på 2 cytokurer vad gör man med dem som är CR men MRDpos? Intermediärriskgenetik bör i regel transplanteras Undantag: Bra svar på behandlingen och MRDneg efter två kurer samt avslutad konsolidering Högriskgenetik oavsett svar på behandlingen. Gäller även FLT3-ITD pos oavsett karyotyp Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

Tre viktiga kom-ihåg om allo-SCT vid AML Kontakta allo-center innan start av HLA-typning av syskon Allo-SCT kandidater 51-70 år bör transplanteras med RIC och inom ramen för RICT-allo-studien kräver att patienten registreras för studien före start av donatorsökning Hos patient <70 år med högriskcytogenetik – starta donatorsökning redan innan uppnådd CR Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

Understödjande behandling – infektionsprofylax Ges under neutropenifaserna Antiviralprofylax med aciclovir: JA! Antibiotikaprofylax med kinolon: JA, men se upp med indikationsglidining ev. ökat antal clostridieinfektioner antibiotikaresistensutveckling Svamprofylax med posakonazol; NJA hög lokal incidens, exv vid ombyggnationer högriskpatienter. Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

Fertilitetsbevarande åtgärder hos kvinnor Patienter i fertil ålder ska informeras om att fertiliteten påverkas av behandlingen. Kvinnor i fertil ålder bör i i tidigt skede av behandlingen erbjudas kontakt med en fertilitetsenhet för rådgivning, bedömning av risken för infertilitet och information om möjliga fertilitetsbevarande åtgärder. Det går inte att ge några generella rekommendationer om när i behandlingsförloppet fertilitetsbevarande åtgärder ska göras, utan detta får avgöras individuellt i samråd med reproduktionsmedicinsk specialist. Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

Direktinläggning på hematologisk avdelning (”fri retur”) ” Det är önskvärt att polikliniska patienter under aktiv AML-behandling vid fall av akut försämring med behov av slutenvård inte rutinmässigt hänvisas till akutmottagningen utan i första hand omhändertas direkt på hematologiinriktad vårdavdelning (ibland kallat ”öppen retur”). En sådan överenskommelse med en enskild patient dokumenteras i journalen enligt lokala rutiner”. Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

Underlag för nivåstrukturering (I) Minimikrav för att bedriva diagnostik och induktions-behandling av patienter med AML anser vi vara följande: Minst 2 specialister i hematologi. Tillgång till hematologisk specialistkompetens dygnet runt, veckans alla dagar. Hög andel sjuksköterskor med fortbildning inom hematologi och/eller erfarenhet av hematologisk intensivvård. Tillgång till kurator och sjukgymnast. Tillgång till intensivvårdsavdelning på det egna sjukhuset Möjlighet att säkra att patienter som genomgår hematologisk intensivvård inte vårdas som överbeläggnings- eller satellitpatienter. Möjlighet att ge cytostatika samt transfusioner av erytrocyter och trombocyter under helger. Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

Underlag för nivåstrukturering (II) Organisation för omhändertagande av patienter med neutropen feber på vårdavdelning utan dröjsmål, dygnet runt, veckans alla dagar. Dessa patienter bör kunna vårdas i isoleringsrum. Organisation som säkrar tillgång till central venös infart inom ett dygn. Etablerad samverkan med infektionsspecialist, lungspecialist och tandläkare med erfarenhet av patienter som genomgår hematologisk intensivvård. Möjlighet att genomföra diagnostisk bronkoskopi med bronkio-alveolärt lavage (BAL) inom inom 24 timmar (vardagar) Upparbetade rutiner för att kunna frysa spermier från nydiagnostiserade patienter. Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

Underlag för nivåstrukturering (III) Rutiner för regelbundna diagnostiska konferenser med hematopatolog och klinisk genetiker. Fungerande rutiner för inledande utredning av eventuell stamcellstransplantation. Resurser och rutiner för rapportering till kvalitetsregister samt uppföljning av den egna vårdkvaliteten. Resurser för att kunna inkludera patienter i kliniska studier samt för att medverka i nationell biobank. Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

AMLvp – positiva erfarenheter Olika kompetenser i/kring arbetsgruppen kunnat tas till vara Patient och sköterskerepresentant bidragande Stödet från RCC – ekonomi, personellt God genomlysning i Remissomgång 1 användarkommission i mycket god idé Hävdat hematologins särart inom RCC

Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014 Hematologi ≠ Onkologi Diagnostik (hematopatologi, klinisk genetik) tar stor plats samt utgör grund för riskstratifiering och terapisbeslut Cytostatikaterapi, mycket intensiv i vissa fall, kräver avancerad supportive care Stamcellstransplantation viktig del av behandlingen vid AML<70 år Kirurgi och strålbehandling underordnad roll Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

AMLvp – problem och frågetecken Risken att bli för ambitiös – för ”tungt” dokument Svårigheten att skriva för flera målgrupper!!! I vilken mån ska ekonomiska/organisatoriska frågor finnas med i ett nationellt vårdprogram? OK att dumpa frågan till regionerna? Snabb kunskapsutveckling - hur ska uppdateringar ske utan att det blir för tungrott?

Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014 Vad händer härnäst? Vårdprogram-app (Gunnar Juliusson) RCC-initierat pilotprojekt: Utarbeta dokument för standardiserade vårdförlopp (”pakkeförlob”) Uppdatering av AMLvp hösten 2015 hur hanterar vi Next Generation Sequencing (NGS)? Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

AMLvp-gruppen Anders Wahlin, Umeå Norra regionen Kristina Myhr-Eriksson, Umeå Norra regionen Bertil Uggla, Örebro UÖ-regionen Martin Höglund, Uppsala (ordf) UÖ-regionen Åsa Derolf, Stockholm SG-regionen Sören Lehmann, Stockholm SG-regionen Lars Möllgård, Göteborg Västra regionen Hege Garelius, Göteborg Västra regionen Mats Brune; Göteborg (BMT) Västra regionen Petar Antunovic, Linköping SÖ-regionen Claes Malm, Linköping SÖ-regionen Gunnar Juliusson, Lund Södra regionen Vladimir Lazarevic, Lund Södra regionen Inger Andersson, Göteborg Sköterskerepr Kerstin Holmberg Patientrepresentant Helena Brändström RCC (projektledare)

Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014 Svenska AML-gruppen Ny, egen hemsida: www.svenskaamlgruppen.se Årligt möte Arlanda torsdag den 15 januari 2015 Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014