ALK-dagar ht 2014, Gynekologi 2014-11-14 Anna Pohjanen, Olov Grankvist, VO Obstetrik och Gynekologi Nya RÖKen Menorragi Dysmenorré Prolaps Hormonbehandling i klimakteriet Inkontinens Övrigt – frågor?

RÖK – remissöverenskommelse https://www.nllplus.se/publika/ns/berhc/ALK- dokument/Gynekologi/Gyn%20F%c3%b6rslag%20R%c3%96K%20 2013.pdf Frågeställning: Gynundersökning Anamnes: Patienten önskar gynundersökning. Tacksam kallelse. Remisstvång? – Nej. Men utan prioritering kan vi inte upprätthålla en god tillgänglighet för de som verkligen behöver en specialistbedömning av gynekolog. Dagbakjour gyn: #93502 (funkar dygnet runt) Rutiner: finns i VIS

”Barnmorskeremisser” Inget hinder att använda ett gynstatus taget av barnmorska om man känner sig osäker själv Däremot skall den medicinska bedömningen göras och remissen formuleras av en läkare. Undantag: svåra preventivmedelsproblem och spiral- komplikationer, se http://vis.nll.se/process/vard/Dokument/vard/V%c3%a5 rdrutiner/Diagnos/ICD10/Preventivmedelsr%c3%a5dgi vning.pdf

Menorragi Vanligaste typen av ”mensrubbning”. 10% av fertila kvinnor? Definition: mensblödning > 80 ml/menstruation (svårmätt….) Vad är ”onormalt riklig blödning”? - att behöva dubbla mensskydd (stor tampong plus binda) mer än under kort period av mensen (någon dag) - att behöva gå upp på natten och byta mensskydd - att behöva vara hemma från jobbet p g a riklig mens - att ha mens >7 dagar - att blöda sig till anemi

Menorragi – behandling på HC Viktigt att tänka på: - Blödningsbenägenhet (lätt att få blåmärken mm)? Behövs utredning avseende ev von Willebrandts sjukdom? - Alkoholvanor? Redan ”riskbruk” ökar blödningsbenägenheten. Om gynstatus på HC är normalt kan behandling sättas in utan undersökning av gynekolog.

Menorragi – behandling på HC ICKE-HORMONELL BEHANDLING: TRANEXAMSYRA (Cyklokapron®), 500 mg 2x3-4 Minskar blödningsmängden 30-60%. NSAID (t ex Naproxen 250 mg 1-2 x 2) Minskar blödningsmängden 20-50% V b järnsubstitution

Menorragi – behandling på HC HORMONELL BEHANDLING: HORMONSPIRAL - Mirena® alterantivt Jaydess® Mirena minskar blödningsmängden med 70-95% Tolereras ofta väl – mycket små nivåer systemiskt verksamt gestagen. Studier visar ingen signifikant skillnad i patienttillfredsställelse mellan behandling med hormonspiral och hysterektomi. KOMBINERADE P-PILLER med 30 ug etinylöstradiol/150 ug levonorgestrel (Neovletta®, Abelonelle® m fl – se Prev.handledningen) En RCT visat upp till 40% minskad blödningsmängd. ANDRA GESTAGENA METODER P-stav, P-spruta, högdoserade gestagena p-piller: ger ofta oförutsägbart blödningsmönster och tolereras därför sämre. Kan fungera bra i en del fall.

Menorragi – remiss till gyn? Vid avvikande palpationsfynd När hormonspiral alt p-piller, tranexamsyra, NSAID inte givit tillräcklig effekt eller inte är ett alternativ Annan samtidig blödningsrubbning (mellanblödning, kontaktblödning

Menorragi – kirurgisk behandling ENDOMETRIEDESTRUKTION Många gånger goda resultat och klart mindre risk än hysterektomi. Görs idag främst m hj a Thermachoice®-metoden (värmedestruktion). I NLL har vi valt att sätta upp metoden i Piteå. 80% nöjda efter 10 år. 20% har genomgått kompletterande hysterektomi. HYSTEREKTOMI Vaginal, laparoskopiassisterad vaginal eller abdominell Ger ”permanent lösning på problemet” men behäftat med komplikationsrisk och andra negativa effekter Bör vara sistahandsmetod

Dysmenorré/Endometrios Att ha menssmärta är vanligt. Att inte behandla den tidigt och frikostigt orsakar onödigt lidande för patienten. Lätt dysmenorré: Ofta räcker paracetamol + NSAID. Om otillräcklig effekt: Lägg till hormonell metod (komb p-piller med långa blödningsfria intervall, hormonspiral). Målsättning: Minska mensen eller ta bort den helt. Starta behandling redan på HC. Remiss till gyn om terapisvikt eller om det finns associerade symtom. Associerade symtom: Samlagssmärta, smärta vid miktion/defekation vid mens, kvarstående smärta även mellan menstiden. Dysmenorré och endometrios ger delvis samma symtombild och behandlas till stor del lika men är (ofta) två skilda sjukdomar.

Dysmenorré/Endometrios Svår dysmenorré/endometrios kan föreligga när smärtan regelbundet förorsakar sjukskrivning/påtagligt hämmar vardaglig social aktivitet. Vid svåra besvär eftersträvas blödningsfrihet (eftersom det är blödningen som orsakar smärtan). Kontinuerlig p-pilleranvändning, hormonspiral med eller utan tillägg av ytterligare hormonell metod eller GnRH-antagonist är exempel på aggressiv behandling. Patienter med långvariga obehandlade besvär/otillräcklig behandling har stor risk att utveckla kroniskt smärtsyndrom. BEHANDLA TIDIGT OCH TILLRÄCKLIGT. Ni bör åtm. startat eller prövat behandla patienten innan remiss utfärdas för att inte pat. ska gå onödigt länge obehandlad med smärtor. Utredning? Inte alltid nödvändigt. Anamnes och symtom räcker. Vi utreder vid tveksamma/oklara/terapisviktiga fall med laparoskopi samt ev. MR.

Prolaps – primär handläggning på HC 2-8% av den kvinnliga befolkningen har en prolaps som når till eller utanför hymen Kombination av svaghet i och påfrestning på bäckenbotten! ENDAST SYMTOMGIVANDE PROLAPS SKALL BEHANDLAS! Symtombild: Tryck/tyngdkänsla i lilla bäckenet, globuskänsla (något som buktar), skavsår på exponerad slemhinna Tarmsymtom – fr a tarmtömningssvårigheter Urinvägssymtom – fr a blåstömningssvårigheter, trängningar Sexuella symtom: Smärta vid/svårigheter med samlag

Prolaps – primär handläggning på HC Primär utredning: - Anamnes: Hosta (rökning)? Förstoppning? Fysiskt tungt arbete? Urin/avföringsinkontinens? - Allmän undersökning: BMI! - Gynundersökning – misstanke om buktumor?

Prolaps – primär handläggning på HC ALLMÄNA ÅTGÄRDER VID SYMTOMGIVANDE PROLAPS Övervikt: ger en påtaglig belastning på bäckenbotten. Innebär också klart sämre resultat av ev operation. Viktnedgång är en framgångsfaktor. Behandla förstoppning och hosta: kan dels ge symtomlindring avseende prolapsen, dels minska recidivrisken vid ev operation. Bäckenbottenträning: kan inte bota en prolaps men kan minska progressen och lindra symtomen. Prolapsring: kan lindra symtomen och gör i en del fall operation onödig. https://www.nllplus.se/upload/IB/pv/bervc/ALK- dokument/Gynekologi/Gyn%20HÖK%20Prolapsringar%202007.pdf

Prolaps – remiss till gyn Vid mycket stor prolaps eller totalprolaps (i dessa fall behövs oftast operation) Vid uttalade blåstömningssvårigheter (res-urin >300 ml) Vid måttlig prolaps där initiala åtgärder inte haft tillräcklig symtomlindrande effekt Om relativt stor prolaps och samtidig urininkontinens: remittera i första hand för prolapsen eftersom inkontinensbesvären både kan förbättras och försämras postoperativt. Om liten prolaps: remittera i första hand för urininkontinens, efter utredning enligt vårdprogram!

Prolapsoperation – lite fakta Görs numer främst i dagkirurgi (inläggning bara vid ovanligt stor operation eller ovanligt sjuk patient) Patienten bör vara rökfri och helst hålla upp med alkohol från en månad före ingreppet för att minska komplikationsrisken (påverkar sårläkning, blödningsrisk mm) Recidivfreksensen är ca 10-15% (mer om man opererar patienter med kvarstående riskfaktorer, typ övervikt, hosta mm; operera på rätt indikation!) Ca 20% av alla som opereras har kvar framfallssymtom efter 1 år (operera på rätt indikation!) Ovanligt med allvarliga komplikationer – ses fr a efter prolapsop med nät. UVI är vanligaste komplikationen (KAD peroperativt). http://vis.nll.se/process/vard/Dokument/vard/V%c3%a5rdrutiner/Diagnos/ICD10/Prol aps.pdf

Inkontinens http://vis.nll.se/process/vard/Dokument/vard/V%c3%a5rdrutiner/%c 3%85tg%c3%a4rd/KV%c3%85%20Icke- kirurgisk/Riktlinjer%20f%c3%b6r%20utredning%20och%20behandl ing%20av%20urininkontinens.pdf Därefter remiss, se HÖKen. Vad gör vi? 1) uroterapeut, 2) läkare 3) Läkemedel eller operation. Det är Ok att pröva med LM.

Hormonbehandling i klimakteriet HÖKen revideras just nu. Har inte förändrats just något sedan den skrevs – kan användas även i nuvarande utformning. https://www.nllplus.se/upload/IB/pv/bervc/ALK- dokument/Gynekologi/Gyn%20HÖK%20Östrogensubstitution%202007.pdf Tips: evidens för att SSRI har effekt på övergångsbesvär. Kan vara ett alternativ för patienter med stor humörkomponent, eller som inte kan använda hormoner. Artikel om nytta och risker i Läkartidningen 38/2014: http://www.lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2014/09/Hormonbehandling-i- klimakteriet--risk-for-oserios-verksamhet/

Hur kan vi samverka på bästa sätt?? Frågor och synpunkter? Behov av utbildning? Önskemål om ”seniorrandning”? Tack för uppmärksamheten!