Välkommen! Presentation av Skånelistan Psykiatri 2013 Hans Briggmar Överläkare & Terapigruppsordförande Övriga Terapigruppsmedlemmar Nadia Al-Omar Anna Hultgren Pouya Rad Movahed Magnus Lindvall Roland Törnros

Skånelista & Terapigrupp Psykiatri I Läkemedelsrådets terapigrupper Utarbeta rekommendationer för läkemedel Primärvård, Undervisning, Bassjukvård, Specialistmottagningar Beakta medicinsk effekt, säkerhet, kostnadseffektivitet, marginalnytta Evidensbaserat Följa behandling & förskrivningsrekommendationer i öppen och slutenvård Underlag Skånelista & bakgrundsmaterial/Läkemedelsrådet ger synpunkter/beslut Formulera måltal - ökad/minskad användning av vissa läkemedel Horizon scanning – tidig bedömning av nya läkemedel Följa vilken information som ges av läkemedelsindustrin till läkare Läkemedelsrådet Hans Briggmar 2013-03-06

Skånelista & Terapigrupp Psykiatri II Nationella riktlinjer/ Skånska terapitraditioner om skillnad kommentar Referenslista www.skane.se/lakemedelsradet/bakgrund/psykiatri Läkemedelsrådet Hans Briggmar 2013-03-06

Allmänt om rekommendationer från TG Psykiatri Främst vuxna men omfattar även barn & ungdom Oftast används samma typer av medel till båda grupperna men dokumentationen hos barn/ungdom är sämre; bör skötas av barn och ungdomspsykiatrin Vissa läkemedel , t ex centralstimulantia tidigare bara godkända för barn & ungdom i Sverige Barn kan vara känsligare för biverkningar och kräva andra doseringar Psykosociala interventioner och samtal ofta förstahandsåtgärd både hos vuxna och barn/ungdom Psykiatriska syndrom svårare att diagnosticera hos barn & ungdom i ständig utveckling Läkemedelsrådet Hans Briggmar 2013-03-06

Beroendesjukdomar Rekommendation Alkoholberoende Övriga medel Återfallsförebyggande medel Antabus (disulfiram) obs 2 x vecka /200-400mg Campral (acamprosat) obs alkoholfria dagar ökar Naltrexon Vitaflo (naltrexon) obs dämpar rusupplevelse Vitamintillskott Oralovite (C-vitamin+B-komplex) Folacin (folsyra) Övriga medel Abstinensbehandling vid alkoholberoende Öppen vård Theralen Atarax Tegretol Zopiklon/Propavan Sluten vård Stesolid Heminevrin Vitamintillskott vid alkoholbereoende (WK-syndrom) i m/ i v vitamin B1 (tiamin) Opiatberoende - underhållsbehandling Metadon Buprenorfin Buprenorfin/Naloxon Läkemedelsrådet Hans Briggmar 2013-03-06

Måltal – återfallsförebyggande medel vid alkoholberoende Kvalitetsmåltal 2011-2013… Låg förskrivning i relation till prevalens! ”Ökad användning av förebyggande medel mot alkoholberoende (Antabus, Campral, Naltrexon). Dessa läkemedel kan och bör förskrivas inom alla specialiteter där alkoholberoende patienter förekommer.” Går att kombinera. Läkemedelsrådet Hans Briggmar 2013-03-06

Depression Rekommendation Förstahandsalternativ Andrahandsalternativ SNRI Venlafaxin 150-300mg/BT Cymbalta (ej generiskt och tredjehandsval efter venlafaxin & SSRI, begr förmån) --------------------------------------- NaSSA - Mianserin RIMA - Moklobemid NARI - Reboxetin (Edronax) NDRI - Bupropion (Voxra) Melatoninagonist/5HT2C-blockad Agomelatin (Valdoxan) obs leverenzymprov under behandling Icke generiska SSRI Cipralex (i 3:e hand) Fevarin (ej längre rabatterat i förmånen) Tricyklika (TCA) – numera specialistläkemedel utom på smärtindikation Rekommendation Förstahandsalternativ Listrekomedation Generiskt SSRI Sertralin Paroxetin Fluoxetin (Citalopram) – försiktighet p g a QT-förlängning– undersökning 2011 i USA Mirtazapin (generikum) Framför allt vid sedationsbehov, sexuella biverkningar, ångest/sömnstörning, viktökning värsta biverkan Läkemedelsrådet Hans Briggmar 2013-03-06

Måltal SSRI 90 % av SSRI (mätt i DDD) skall vara generiskt SSRI Gäller ej psykiatrisk specialistvård som måste få använda alla till buds stående alternativ, ofta i allehanda kombinationer! Läkemedelsrådet Hans Briggmar 2013-03-06

QT-förlängning och citalopram och escitalopram Arytmin ”torsades de pointes” har rapporterats postmarketing på båda drogerna Forest Laboratories – undersökning på friska FDA EMA Läkemedelsverket ”Dear Doctor”-letters! Maxdos på citalopram 40 mg/dygn Maxdos på escitalopram till äldre på 10 mg/dygn Alla SSRI & flera andra läkemedel kan ge QT-förlängning, möjligen mera uttalat på citalopram/ escitalopram www.torsades.org Läkemedelsrådet Hans Briggmar 2013-03-06

TG rekommendationer betr. SSRI Citalopram/ escitalopram: Kontrollera EKG, särskilt på hjärtsjuka och patienter med andra läkemedel med potentiell QT-påverkan Hypomagnesi, hypokalemi Kongenitalt QT-syndrom Anamnes viktig! CYP2C19 – långsamma metaboliserare eller interaktion med t ex cimetidin m fl droger. Ge ej då ej mer än 20 mg/dygn! Kvinnor känsligare Sertralin rekommenderas som första generiska SSRI Sertralin bättre till ammande, har fler godkända indikationer, mer erfarenhet hos barn och verkar vara mindre toxiskt i överdos Man bör försöka sänka dosen på citalopram och escitalopram till rekommenderade intervall Fungerande patienter behöver ej bytas men kontrolleras lite noggrannare! Läkemedelsrådet Hans Briggmar 2013-03-06

TG rekommendationer – depression hos barn & ungdom Fluoxetin enda godkända medlet I praktiken används även Sertralin mycket Godkänt vid OCD hos barn/ungdom Läkemedelsrådet Hans Briggmar 2013-03-06

Refraktära depressioner Kombinationer av antidepressiva med olika verkningsmekanismer Förstärkningsregimer med tillägg från andra preparatgrupper (t ex neuroleptika quetiapin/olanzapin samt Litium. Samtal (KBT) Andra biologiska metoder (ECT, ljusbehandling, VNS, rTMS, DBS etc) berörs inte i våra rekommendationer. Läkemedelsrådet Hans Briggmar 2013-03-06

Psykotiska symtom/Schizofreni Rekommendation Förstahandsalternativ För icke-psykiatriker Olanzapin Risperidon Vid Kortidsbehandling Övergående psykossymptom Icke kronisk psykos Generika sedan 2011 på olanzapin och quetiapin mars 2012 För psykiatriker Andra generationens antipsykosmedel - fritt val utifrån enskild patientprofil Aripiprazol Klozapin Olanzapin Paliperidon Risperidon Sertindol Ziprasidon Traditionella antipsykotika ej uteslutna och ofta lika verksamma, byt ej från dessa i oträngt mål! Läkemedelsrådet Hans Briggmar 2013-03-06

Sömnstörning Zopiklon (generikum) – ibland besvärande bitter bismak från metabolit som snabbt utsöndras i saliv Vid missbruksrisk: Propiomazin (Propavan) - hang-over, “spring i benen” Zolpidem (generikum) – insomningsmedel som utgår p ga större missbruksrisk och ogynnsamma biverkningar (sömngång, psykos, minnesluckor, förvirring) I sista hand: Bensodiazepiner (Nitrazepam, oxazepam m fl) OBS! Flunitrazepam skall ej användas! OBS! Läkemedelsrådet Hans Briggmar 2013-03-06

Tillfällig ångest Rekommendation Alimemazin, Theralen ingen beroendepotential, antihistamin Oxazepam, Sobril kortverkande bensodiazapin med långsamt tillslag, minst beroendeframkallande i gruppen bzd. Hydroxizin (Atarax) utgår p g a ojämnt upptag med därför mycket brett doseringsområde i praktiken Läkemedelsrådet Hans Briggmar 2013-03-06

Ångestsyndrom (inkl tvångssyndrom) Rekommendation Förstahandsalternativ Generiskt SSRI Sertralin Paroxetin Fluoxetin (Citalopram) Mycket hög samsjuklighet med depression och mellan de olika ångestsjukdomarna Andrahandsalternativ: SNRI Efexor Depot (velafaxin) Cymbalta (duloxetin) Icke generiska SSRI Cipralex (escitalopram) Fevarin (fluvoxamin) Tredjehandsalternativ: Lyrica (pregabalin) Läkemedelsrådet Hans Briggmar 2013-03-06

Lyrica - pregabalin Generaliserat ångestsyndrom (GAD) Neuropatisk Smärta- först ska tricykliska alternativt gabapentin prövas Från 1 april 2012 begränsades förmånen – första/andrahandsmedel ska prövas först Missbruk/beroende kan ej uteslutas läkemedelsverket 2010 utsättningssvårigheter GAD svårt att diagnosticera i renodlad form Läkemedelsrådet Hans Briggmar 2013-03-06

Lyrica - pregabalin Kvalitets & ekonomiskt mål Nolltillväxt i Region Skåne Kraftig ökning under 2011 i Region Skåne Stor andel patienter har konstaterats få pregabalin innan SSRI/SNRI prövats Diagnosglidning Marknadsvärde ”på gatan” i missbrukskretsar Se kommentar från TG i LB nr 2 2012! Läkemedelsrådet Hans Briggmar 2013-03-06

Bipolär sjukdom Specialistangelägenhet; ”bipolar spectrum” Rekommendationer på listan Litium Antiepiletika: Valproat Karbamazepin Lamotrigin Neuroleptika Quetiapin Olanzapin Ofta krävs kombinationer under längre perioder Läkemedelsrådet Hans Briggmar 2013-03-06

”Neuropsykiatriska sjukdomstillstånd” Specialistangelägenhet (BUP, vuxenpsykiatri) Autismspektrumstörningar ADHD Tourettes syndrom Utvecklingsstörning Läkemedelsrådet Hans Briggmar 2013-03-06

AD/HD REK: Centralstimulerande farmaka (metylfenidat) kortverkande/långverkande : Återupptagshämmare av noradrenalin (NRI – atomoxetin) Expanderande, ännu bara godkännande i Sverige för barn & ungdom I praktiken dominerar förskrivningen till vuxna Missbruksrisk metylfenidat- förskrivning begränsad till BUP, Psykiatrin, Habilitering, Barnneurologi Depressionsrisk Noadrenerg läkemedelsprofil som alternativ Läkemedelsrådet Hans Briggmar 2013-03-06

Bakgrundsmaterialet i övrigt Utsättningsanvisningar för rekommenderade preparat Användning till äldre (allmänna aspekter) Referenser (finns LR:s hemsida med länkar till olika konsensusdokument) – målet är fortlöpande uppdatering över året! Läkemedelsrådet Hans Briggmar 2013-03-06

Rekommendationer - sammanfattning Citalopram borttaget som förstahandsmedel vid depression och ångest p g a QT-påverkan i nya undersökningar under 2011 Escitalopram har samma biverkningsbild och blir tredjehandsval Zolpidem borttaget som rekommenderat förstahandssömnmedel p g a missbruksrisk och vissa biverkningar Theralen (alimemazin) har ersatt Atarax (hydroxizin) vid tillfällig ångest hos både vuxna & barn & ungdom Metylfenidat – fritt val mellan de fyra olika preparaten till barn och ungdom vid ADHD Generika finns på antipsykotika som olanzapin (2011) och quetiapin (mars 2012) Valdoxan leverfunktionstester på alla patienter obs kontraindicerat cirros/aktiv leversjukdom. Läkemedelsrådet Hans Briggmar 2013-03-06

Måltal –Skåne! Ökning av användningen av förebyggande medel vid alkoholberoende (disulfiram, acamprosat, naltrexon) i Skåne 90 % av SSRI skall vara generiskt SSRI mätt i DDD (gäller ej psykiatrin) i Skåne Nolltillväxt på Lyrica (pregablin) i Skåne Läkemedelsrådet Hans Briggmar 2013-03-06