Neuropsykiatri och missbruk Växjö 130425 Christian Johansson Specialist i psykiatri

Neuropsykiatri ADHD 2

Neuropsykiatri ADHD Utvecklingsmässigt funktionshinder uppmärksamhet, hyperaktivitet impulsivitet. Svårigheter sen barndomen. Tydligast i skolmiljö Ökad risk Psykiatrisk samsjuklighet, missbruk Utbildningsmässiga och sociala svårigheter Kriminallitet Allmänt ADHD innebär bristande uppmärksamhet och/eller överaktivitet/impulsivitet. Tre undergrupper finns; en som utmärks av hyperaktivitet/impulsivitet, en av bristande uppmärksamhet (kallas ibland för ADD), samt en kombinerad typ. ADHD är en utvecklingsrelaterad funktionsnedsättning med debut i barndomen. Symtom kan finnas redan i småbarnsåren, men problemen blir ofta uppenbara först i skolsituationen eller efter övergången till vuxenlivet. Etiologin är inte fullt klarlagd, men tycks vara multifaktoriell. Den psykiatriska samsjukligheten är hög och ADHD innebär också en riskökning för missbruk och kriminalitet. Symtom F90 Hyperaktivitetsstörningar F90.0.Aktivitets -och uppmärksamhetsstörning F90.1 Hyperaktiv beteendestörning F90.8 Andra specificerade hyperaktivitetsstörningar F90.9 Hyperaktivitetsstörning, ospecificerad F98.8 Andra specificerade beteendestörningar och emotionella störningar med debut vanligen under barndom och ungdomstid Bristande uppmärksamhet utan hyperaktivitet. DSM –IV 314.9 Hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning A. Antingen (1) eller (2) minst sex av följande symtom på ouppmärksamhet har förlegat i minst sex månader till en grad som är maladaptiv och oförenlig med utvecklingsnivån. Uppföljning Se även rutiner för uppföljning av läkemedelsbehandling. Därefter kontroller årligen samt vid behov. Checklista: Symtomskattning (ASRS) Skattning av biverkningar Puls, blodtryck Vikt, BMI Alkohol, narkotika, tobak Kost, motion, sömn Nytillkomna psykiatriska symtom, behov av behandling Om det finns minderåriga i patientens närhet, beakta deras situation Revidera vårdplan: fortsatt läkemedelsbehandling, recept psykologisk behandling kognitivt stöd behov av insatser från övrigt samhällsstöd behov av intyg Checklista för utskrift (pdf) Komplikationer Upp Vuxna med ADHD har som grupp en lägre utbildningsnivå, högre grad av arbetslöshet, högre sjukskrivningstal, sämre ekonomi, fler skilsmässor/separationer och andra sociala problem än de flesta andra. ADHD är överrepresenterat både hos ungdomar och vuxna inom kriminalvården. Tidigt antisocialt beteende med trots och uppförandestörning är riskfaktorer för senare missbruk och kriminalitet. LPT Vårdintyg LPT §4 Uppfyllelse av kriterium 1: (”Allvarlig psykisk störning.”) ADHD räknas inte som en allvarlig psykisk störning i juridisk mening, men pålagring av psykiatrisk samsjuklighet kan innebära att kriteriet ändå är uppfyllt för individen. Uppfyllelse av kriterium 2: (”Oundgängligt behov av kvalificerad psykiatrisk dygnet runt-vård.”) ADHD brukar inte påverka bedömning av om detta kriterium är uppfyllt, men ADHD kan stödja behovet av inneliggande vård om följsamheten till behandling är dokumenterat mycket bristfällig polikliniskt. Uppfyllelse av kriterium 3: (”Inställning till erbjuden vård”, det vill säga om patienten accepterar ta emot vård och behandling eller inte kan fatta grundat ställningstagande till det.) ADHD i sig brukar inte påverka bedömningen av om detta kriterium är uppfyllt. Sjukskrivning I enlighet med Socialstyrelsens rekommendationer: Heltidssjukskrivning: ADHD i sig bör inte föranleda heltidssjukskrivning. Deltidssjukskrivning: Deltidssjukskrivning kan behövas periodvis om det finns någon extra belastning, tills man har utrett vad som orsakar belastningen och vilken eventuell behandling och vilka stödåtgärder som kan behövas. Grav ADHD: kan innebära permanent nedsatt arbetsförmåga. Samsjuklighet: Föreligger samsjuklighet bör arbetsförmågan även bedömas utifrån rekommendation för det tillståndet, med beaktande av den belastning som ADHD i kombination med samsjuklighet innebär. På Försäkringskassans webbplats finns blanketter för sjukvården.

Neuropsykiatri ADHD, svårigheter Dygnsrytmstörning Sömnproblem Bristande tålamod Lätt till frustration samarbetssvårigheter Motivationssvårigheter Svårt att komma igång med mentalt krävande aktiviteter Tappar lusten, fullföljer inte åtaganden, växlar spår

Neuropsykiatri Prevalens Orsak Barn 5-7%, vuxna 2-3%, specialistpsykiatrin 20% Flickor : pojkar 1:6 Könsskillnader avtar med åldern Orsak Genetiska faktorer 75% Graviditets och förlossningskomplikationer Prematuritet Missbruk av nikotin, alkohol, narkotika hos modern Hjärnskador Prognos: Överaktivitet och impulsivitet avtar ofta med stigande ålder men bristande uppmärksamhet tenderar att kvarstå. Prognostiskt ogynnsamt är att ha svårigheter även med inlärning och socialt beteende, särskilt att tidigt uppvisa ett antisocialt beteende präglat av trots och uppförandestörning. Epidemiologi Upp Prevalens: Cirka 5-7% av barn, 2-3% av vuxna. Inom specialistpsykiatrin beräknas cirka 20% av patienterna ha ADHD, även om flertalet fortfarande är odiagnostiserade. Det finns omkring sex gånger fler diagnostiserade pojkar än flickor, men könsskillnaden avtar med stigande ålder. Troligen finns ett stort mörkertal av flickor med ADHD. Riskfaktorer

Neuropsykiatri Differentialdiagnoser och samsjuklighet 80% av vuxna med ADHD har minst en ytterligare psykiatrisk diagnos Ångestsyndrom: samtliga överrepresenterade Affektiva sjukdomar: samtliga överrepresenterade, särskilt dystymi, bipolär sjukdom, ffa typ II, Personlighetsstörning: Kluster B. Emotionell instab. Missbruk: Tidig debut, blandmissbruk, CS Ungefär 80% av vuxna med ADHD har minst en annan psykiatrisk diagnos. Samma sjukdomsspektra som i den övriga befolkningen är överrepresenterade vid ADHD: Ångestsyndrom: Alla ångestsyndrom är överrepresenterade. PTSD ofta på grund av trauman sekundärt till ADHD-problematiken Affektiva sjukdomar: Depression, dystymi mycket vanligt. Bipolär sjukdom överrepresenterad, speciellt typ II Personlighetsstörning: kluster B, särskilt emotionellt instabil personlighetsstörning. Personlighetsstörningsdiagnos bör endast ställas när det är kliniskt relevant och kan påverka valet av behandling Missbruk: Ofta tidig debutålder. Blandmissbruk av alkohol och narkotika vanligt, ofta med centralstimulantia som huvuddrog Utvecklingsstörning Specifika inlärningsstörningar: Dyslexi och dyskalkuli. Utreds av logoped. Autismspektrumtillstånd: I nu gällande diagnoskriterier anges att ADHD- diagnos inte kan ställas vid samtidigt autismspektrumtillstånd eller psykotiskt syndrom. Detta kommer att förändras i nästa upplaga av DSM. Tics/Tourettes syndrom Ätstörning: Speciellt impulsiva ätmönster och hetsätning Somatisk sjuklighet: övervikt, olycksfall och skador, stressrelaterad hjärt-/kärlsjukdom, sjukdomstillstånd sekundärt till rökning, alkohol och narkotika Utmattningssyndrom: Sekundärt till ADHD-problematiken. Utredning

Neuropsykiatri Samsjuklighet forts… Utvecklingsstörning Autismspektrumstörning Tics/tourettes Ätstörning: ffa impulsivt ätmönster, hetsätning Somatisk sjuklighet Övervikt Olycksfall och skador Stressrelaterade tillstånd och utmattningssyndrom Utvecklingsstörning Specifika inlärningsstörningar: Dyslexi och dyskalkuli. Utreds av logoped. Autismspektrumtillstånd: I nu gällande diagnoskriterier anges att ADHD- diagnos inte kan ställas vid samtidigt autismspektrumtillstånd eller psykotiskt syndrom. Detta kommer att förändras i nästa upplaga av DSM. Tics/Tourettes syndrom Ätstörning: Speciellt impulsiva ätmönster och hetsätning Somatisk sjuklighet: övervikt, olycksfall och skador, stressrelaterad hjärt-/kärlsjukdom, sjukdomstillstånd sekundärt till rökning, alkohol och narkotika Utmattningssyndrom: Sekundärt till ADHD-problematiken.

Autismspektrumtillstånd Neuropsykiatri Autismspektrumtillstånd

Neuropsykiatri Nedsatt social interaktionsförmåga Svårigheter med att använda ickeverbala beteenden Svårigheter att etablera vänskapsrelationer Brist på spontant vilja att involvera andra i glädje, intressen eller aktiviteter Brist på social eller emotionell ömsesidighet Begränsade och repetitiva beteendemönster och intressen. Perceptionsavvikelser: syn, hörsel, känsel Könsskillnader Flickor har som grupp bättre utvecklade sociala förmågor, vilket ibland kan dölja ett autismspektrumtillstånd. Vid mer noggrann penetration av svårigheterna framkommer dock samma problem med social ömsesidighet som hos pojkar. Könsskillnader i hur symtomen kommer till uttryck tenderar att kvarstå i vuxen ålder. Psykiskt status Yttre/beteende: Ofta rutinbundenhet. Beteendet kan ibland inge misstanke om svårt tvångssyndrom, psykossjukdom eller utvecklingsstörning. Formell kontakt: Mer eller mindre tydliga avvikelser i kommunikation och socialt samspel. En del är tysta och tillbakadragna, i sällsynta fall mutistiska, andra är mycket verbala. Monolog kan föredras framför dialog. Bristfällig icke-verbal kommunikation är vanlig, inkluderade avvikande användning och timing av exempelvis ögonkontakt, gester och ansiktsuttryck. Språkbruk och röstläge kan ibland vara monotont, repetitivt och stereotypt. Samtalen utgår ofta från patientens egna intressen. Nyanser i språket och abstrakta resonemang kan vara svåra att förstå för patienten. Uttryck och liknelser kan tolkas konkret, bokstavligt. Ibland finns andra språkavvikelser, såsom ekolali eller att tala högt för sig själv. Emotionell kontakt: Kan ibland vara reserverad, avståndstagande eller påträngande, distanslös. Varierande grad av svårigheter att tolka emotionella stimuli kan finnas, liksom svårigheter med inlevelseförmågan i andras tankar, känslor och avsikter. Psykomotorik: Stereotypt, repetitivt rörelsemönster kan förekomma liksom hämmad, agiterad eller på annat sätt avvikande mimik och motorik. Grundstämning: Påverkas ej primärt. Affekter: Kan ibland uttryckas mindre tydligt. Tankeförlopp/kognition: Ofta avvikande, tendens att fokusera mer på detaljer än på helheten. Svårigheter att manipulera och integrera abstrakt information, särskilt sådant som rör socialt samspel. Särskilda domäner kan finnas med exceptionell kognitiv kapacitet. Psykostecken: Ibland auditiva, visuella eller sensoriska perceptionsstörningar, men ej regelrätta hallucinationer eller vanföreställningar. Suicidalitet: Påverkas ej primärt. Klassificering och koder Diagnostiska kriterier enligt ICD-10 och DSM-IV ICD-10

Neuropsykiatri Fixering vid enformiga och begränsade intressen som är utmärkande i intensitet eller fokusering. Fixering vid oändamålsenliga rutiner eller ritualer. Upprepade motoriska manér Enträgen fascination inför delar av saker Prognos Uttalad autism och låg begåvning, livslångt stöd. Högfungerande personer kan genom livet lära sig att kompensera för sina svårigheter. Lindrigt drabbade kan förbättra sin funktion så att de inte längre uppfyller diagnoskriterierna i vuxen ålder.

Neuropsykiatri Prevalens: Riskfaktorer: 1%, en minoritet har den svårare formen autistiskt syndrom. Dubbelt så vanligt med autismspektrumdiagnos för män som för kvinnor. kvinnor större sociala färdigheter Många vuxna är ännu odiagnosticerade Riskfaktorer: Ärftlighet dominerar Graviditets- och förlossningskomplikationer Exponering för alkohol och vissa läkemedel under fosterstadiet Hög ålder hos föräldrarna Prevalens: Cirka 1%, varav en minoritet har den svårare formen Autistiskt syndrom. Många vuxna patienter är ännu odiagnostiserade. Det är dubbelt så vanligt med autismspektrumdiagnos för män som för kvinnor, möjligen underdiagnostiserat hos kvinnor på grund av den något annorlunda symtomatologin.

Neuropsykiatri Differentialdiagnoser och samsjuklighet Utvecklingsstörning Svår språkstörning ADHD Vid autismspektrumstörning benägenhet att fastna i detaljer, fokusera avvikande Vid ADHD vissa sociala samspelssvårigheter Tourettes syndrom Tics kan vara svåra att skilja från stereotypier Följande differentialdiagnoser bör beaktas: Utvecklingsstörning: Kan ge liknande beteende, kan också förekomma samtidigt. Kartläggning av begåvning genom neuropsykologsk utredning. Svår språkstörning: Logopedbedömning kan behövas. ADHD: Vanligt med hyperaktivitet och impulsivitet hos små barn med autism. Personer med autismspektrumtillstånd kan uppfattas som uppmärksamhetsstörda på grund av benägenhet att fastna i detaljer, rikta uppmärksamheten mot annorlunda saker och svårigheter med att skifta fokus. ADHD kan ge sekundära svårigheter med socialt samspel på grund av kärnsymtomen. Tourettes syndrom: Tics (plötsliga, kortvariga, ensidiga) kan vara svåra att skilja från stereotypier (rytmiska, långvariga, bilaterala eller involverar hela kroppen).

Neuropsykiatri Differentialdiagnostik och samsjuklighet forts… Tvångssyndrom (OCD) Tvångsbeteenden upplevs som besvärande, autistiska ritualer som positiva Social fobi Socialt undvikande Mentaliseringsförmågan skiljer sig åt Depression Mimikfattigdom, monotont röstläge, svårigheter att beskriva känslor Tvångssyndrom (OCD): Vid OCD uppfattas tvångssymtom som besvärande av patienten, som vill bli av med symtomen. Upprepning och stereotypa beteenden vid autismspektrumtillstånd upplevs ofta som positiva av patienten, och är då snarare att betrakta som autistiska ritualer. Social fobi: Liknande beteende med socialt undvikande. Patienter med social fobi har dock vanligen god mentaliseringsförmåga med känslighet för andras omdömen. Depression: Kan vara svårt att differentiera på grund av mimikfattigdom, monotont röstläge och svårigheter att beskriva känslor vid autismspektrumtillstånd.

Neuropsykiatri Differentialdiagnostik och samsjuklighet forts… Schizofreni Svårigheter med mentalisering, brister i exekutiva funktioner hallucinationer/vanföreställningar, motoriska och negativa symtom Tidpunkt för debut skiljer sig Båda tillstånden kan förekomma samtidigt Anorexia nervosa: Ofta autistiska drag som förstärks av svält. För diagnos inom autismspektrum hos en patient med anorexi bör man avvakta normaliserad vikt. Schizofreni: Liknande kognitiva brister; svårigheter med mentalisering och brister i exekutiva funktioner. Hallucinationer och/eller vanföreställningar är typiska symtom vid schizofreni. Vissa typer av tankestörningar, motoriska och negativa symtom kan finnas vid båda tillstånden. En viktig skillnad är förloppet; schizofreni har oftast en tydlig debut med distinkt funktionsnedsättning i tonår eller vuxen ålder, medan symtom vid autismspektrumtillstånd har funnits sedan tidig barndom. I enstaka fall kan båda tillstånden förekomma samtidigt.

Missbruk

Neuropsykiatri Missbruk Beroende Användande av berusningsdrog utanför social norm Socialt negativa konsekvenser Beroende Biologiskt beroende med tillvänjning och abstinens

Neuropsykiatri ADHD och missbruk Berusning, ta bort abstinens Alkohol och droger kan ge symtomlindring Varva ner, komma till ro, somna Känsla av fokus och lugn Minska sociala svårigheter Såväl ADHD som missbruket behöver behandlas för att få god effekt

Neuropsykiatri ADHD och missbruk Tidig missbruksdebut Kortare steg från missbruk till beroende Intensivare missbruksstil Oftare återfall i missbruk

Neuropsykiatri ADHD och missbruk Sårbarhet för missbruksutveckling Låg impulskontroll Utanförskap Stresskänslighet Sociala svårigheter

Neuropsykitri ADHD och missbruk Sociala konsekvenser Missbruket tar över fokus för individen Mental och fysisk belastning Påverkar dagliga rutiner och aktiviteter negativt Försämrar sociala relationer Svårigheter att upptätthålla åtaganden och sysselsättning Försämrar följsamhet till vård och behandling

Neuropsykiatri Försämrade behandlingsresultat för personer med missbruk och ADHD Svårare att ställa in medicinering Risk för avbruten behandlingskontakt vid återfall ADHD-medicinering kan ge sug rädsla för drogkänsla/avtändning

Neuropsykiatri AST och missbruk Det är generellt lägre risk för missbruk hos gruppen individer som lider av autismspektrumstörning Möjligen kan deras rutinmässiga beteende kräva särskilt motivationsarbete.

Neuropsykiatri Missbruk och behandling Beroendevård om aktivt missbruka och samtidig medicinering Missbrukskontroll, urin, blod Alkohol: utandning, leverprover, CDT Droger: Urin, blod Behandling av ADHD ökar inte missbruksfrekvensen Läkemedel 1:a hand atomoxetin om drogmissbruk

Neuropsykiatri Omhändertagande Strukturerad kontakt Motivationsarbete för nykterhet Drogkontroll Retroaktiv sjukskrivning Hjälp med Boendeproblem Ekonomiska problem Stöd i myndighets och arbetslivskontakter Läkemedel för hjälp för nykterhet och att minska sug

Gruppdiskussion Hur fungerar samverkan kring personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar idag? När det framkommer att det förekommer missbruk hos en klient/kund/patient, hur brukar ni då gå tillväga för att hantera situationen? Utifrån er erfarenhet vad brukar kunna fungera och var brukar det uppstå problem handläggningsmässigt vid missbruksproblem? Upplever ni att de skilda aktörernas uppdrag kolliderar vid missbruksfrågor? Skiljer det sig i handläggning, i er verksamhet, av dem som har neuropsykiatrisk diagnos gentemot de som uppvisar tydliga tecken på funktionshinder men inte har någon diagnos?

Gruppdiskussion Hur skulle du vilja att samverkan kring personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar fungerade? Fungerar handläggningen väl eller önskar ni att det såg ut på något annat sätt? Hur skulle ni vilja att det fungerade för att förbättra handläggningen och bli mer effektiv i hjälpen till individer med missbruksproblem? Får ni det stöd ni tycker er behöva i arbetet med dessa människor? Om inte hur önskar ni att det ska se ut?

Neuropsykiatri Behandling och stödinsatser

ADHD

Neuropsykiatri Behandling Läkemedel: 70% svarar på behandling. Identifiera kontraindikation Metylfenidat Atomoxetin Dexamfetamin Licensförskrivning Psykologisk behandling Patient och anhörigutbildningar Färdighetsträning, Arbetsminnesträning För information om samhällsstöd se även Forum funktionshinder, ADHD center och Attention-riks Gemensamma europeiska riktlinjer finns för behandling av ADHD (pdf) hos vuxna. Multimodal behandling rekommenderas inkluderande både läkemedel, psykopedagogik och psykoterapi (beteendeterapi eller KBT), utifrån individuell behovsprövning. Läkemedel Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer vid ADHD hos vuxna 2009. Läkemedel bör erbjudas alla om kontraindikation saknas. De ger markanta förbättringar av kärnsymtomen hos uppemot 70 % av patienterna. Få långtidsstudier finns. Utredning/insatser före läkemedelsbehandling Rekommendationer inför behandlingsstart: Förutsättningar för god följsamhet till behandling ska beaktas liksom behov av extra stöd eller hjälpmedel. Patient, anhöriga och andra viktiga närstående ska utbildas om exempelvis verkningsmekanismer, förväntad effekt och biverkningar. Skattning avseende tillståndets svårighetsgrad ska genomföras, gärna med ASRS (WHO:s ADHD Self Report Scale). Anamnes och status ska innefatta: Tidigare psykosepisoder, ångest, mani eller hypomani, depression och suicidalitet. Antisocial personlighetsstörning. Drog- och alkoholmissbruk. Kriminalitet, även i omgivningen. Förekomst av kramper och epilepsi. Kardiovaskulär eller cerebrovaskulär sjuklighet, hereditet för plötslig död eller ventrikulär arytmi. Puls och blodtryck. EKG behövs inte om patienten är hjärtfrisk. Ätstörning eller anorexi, aktuell vikt. Tics eller andra ofrivilliga rörelser. Samtidig behandling med andra läkemedel. Kvinnor i fertil ålder ska ha säkert preventivmedel. Val av läkemedel Se Kloka Listan och Fass. Metylfenidat (Concerta, Medikinet, Ritalin): Förstahandsval vid behandling av okomplicerad ADHD. Metylfenidat ökar koncentrationerna av signalsubstanserna dopamin och noradrenalin vilket ger förbättrad uppmärksamhet, ökad koncentration och inlärningsförmåga, samt minskad hyperaktivitet och impulsivitet. Kan förskrivas av alla läkare med specialistkompetens i psykiatri, rättspsykiatri, barn- och ungdomspsykiatri eller barn- och ungdomsneurologi med habilitering. Finns som kortverkande tabletter och i depåform. Atomoxetin (Strattera): Används om metylfenidat inte har tillräcklig effekt eller om det inte är lämpligt att använda centralstimulerande läkemedel, exempelvis vid svåra tics, allvarlig sömnstörning, behov av effekt över hela dygnet, etablerat missbruk eller risk för missbruk, eller annan felaktig användning av centralstimulantia. Atomoxetin är inte narkotikaklassat. Dexamfetamin (Metamina): Amfetaminpreparat som kan utgöra ett alternativ i särskilda fall. För medicinering krävs licens från Läkemedelsverket (länk). I ansökan ska läkaren dokumentera att diagnosen är välgrundad, att det föreligger en stark indikation för behandling, att man uteslutit kontraindikationer och att man som förskrivande läkare har möjlighet att följa upp medicineringen. Dosering av centralstimulerande medel Den kliniska effekten är vägledande vid dosering. Vid insättning börjar man med lägsta dos, och ökar sedan med en veckas intervall med samma mängd tills lägsta effektiva dos har uppnåtts. Observans på biverkningar, särskilt ångest och depressivitet, är angelägen och flertalet biverkningar kan förväntas vara dosberoende. I studier av metylfenidat har genomsnittsdoser om 80 mg/dag visat sig vara effektivare än 50 mg/dag. 1,3 mg/kilo kroppsvikt och dag betraktas i allmänhet som maxdos. Det finns dock inga säkra data som motiverar doser av metylfenidat högre än 100 mg/dag. Rutiner kring uppföljning av läkemedelsbehandling Sjuksköterskekontakt en vecka efter varje dosjustering. Mottagningsbesök med kontroll av blodtryck, puls och vikt en vecka efter insättning och efter 3 veckor. Kontroller därefter är beroende på initial effekt på nämnda parametrar. Återbesök hos läkare efter sex veckor. Vid stabil och okomplicerad behandling kontroll därefter, var tredje till var sjätte månad, med kontroll av blodtryck och puls samt bedömning av eventuella biverkningar. Senast efter två år värderas behovet av fortsatt medicinering. Ställningstagande till utsättning årligen därefter. Dokumentera biverkningar och behandlingseffekt (använd gärna ASRS - länk). Särskild observans Psykologiskt stöd Psykoterapi Senare års studier kring olika former av psykoterapi anpassad för vuxna med ADHD, individuellt och i grupp, visar positiva behandlingseffekter på ADHD-symtom. Flera av studierna visar också positiva effekter på de vanligaste samtidiga symtomen, särskilt depression och ångest. Psykoterapi enligt beprövad KBT-modell bör erbjudas patienter som har starka önskemål om att avstå från medicinering eller som har så milda symtom att det inte bedöms behövligt, som inte haft någon eller bara begränsad effekt av medicinering eller som har svårt att tolerera biverkningar av medicinering. Behandlingsmanualer finns publicerade på svenska. För det vetenskapliga underlaget läs mera: Psykoterapi – ett komplement till läkemedel vid ADHD hos vuxna. Psykopedagogik Psykopedagogiska insatser i grupp eller individuellt bör erbjudas alla patienter med nyligen diagnostiserad ADHD i nära anslutning till utredningen, gärna tillsammans med närstående. Patienter upp till 25 års ålder, och deras närstående, kan erbjudas psykopedagogiska insatser i grupp vid habiliteringens ADHD center. Övriga patienter bör erbjudas dessa insatser inom psykiatrin. Psykopedagogik innebär att: hjälpa en patient och dennes närstående att förstå vad diagnosen innebär och hur svårigheterna påverkar vederbörande i olika vardagssituationer och livsskeden utifrån sådan kunskap ge konkreta råd om kognitivt stöd, hur man kan hantera och lösa praktiska vardagsproblem informera om möjligheter till behandling och olika former av samhällsstöd förmedla relevant informationsmaterial såsom litteratur, broschyrer, internetlänkar och information om intresseföreningar.

Neuropsykiatri Behandling, läkemedel Särskilda överväganden vid missbruk behandling av beroendetillstånd och ADHD bör ske inom beroendevården Missbruk: Vid samtidig ADHD och missbruk eller beroendesyndrom bör behandling av båda tillstånden ske inom beroendevården. Missbruket bör vara under kontroll innan läkemedelsbehandling av ADHD påbörjas. För mer information se lokala riktlinjer för neuropsykiatrisk utredning inom beroendevården, utredningsöversikt (pdf) och checklista för utredning av neuropsykiatriska funktionshinder (pdf). Förskrivande läkare ansvarar alltid för fortlöpande kontroll av drogfrihet under behandling och för att risken för spridning av medicinen minimeras. Regelbunden medicinhämtning veckovis eller tätare kan övervägas för riskpatienter. Hjärtsjukdom: Centralstimulantia och atomoxetin tenderar att öka hjärtfrekvensen och att ge en marginell blodtryckshöjning. Betablockerare eller andra läkemedel kan behövas i tillägg, bör diskuteras med kardiolog, internmedicinare eller ansvarig läkare inom primärvården. Psykossjukdom: Psykos innebär en absolut kontraindikation för behandling med centralstimulantia. Tidigare, övergående missbruksinducerade psykoser är inte kontraindikation men bör föranleda försiktighet. Depression: Centralstimulantia och atomoxetin ska ges med försiktighet till patienter med depression, svår ångest eller aktuella suicidtankar, eftersom risk för försämring av dessa tillstånd finns. Bipolär sjukdom: För behandling med centralstimulantia eller atomoxetin vid bipolär sjukdom krävs att patienten först har en väl inställd behandling med stämningsstabiliserande läkemedel. Även då krävs försiktighet och tätare kontroller av ADHD-medicinering eftersom dessa preparat kan försämra den bipolära sjukdomen. Epilepsi: Vid behandling av vuxna med epilepsi, hjärnskada eller CNS-sjukdom bör försiktighet iakttas vid behandling med centralstimulantia och atomoxetin. Samråd gärna med neurolog. Tics: Centralstimulerande läkemedel kan öka eller utlösa motoriska och verbala tics och dyskinesier. I vissa fall bör detta motivera en dosreduktion eller ett avbrytande av behandling. Ibland kan istället minskade tics ses vid behandling med centralstimulantia.

Neuropsykiatri Stödinsatser Skilda individer har skilda behov av stöd i vardagen ADHD-center: upp till 25åå Arbetsterapeut utprovar och följer upp för ändamålsenligt användande Minnes, struktur och organisation Handdatorer White board, almanackor, appar Täcken Boll och kedjetäcke Kognitivt stöd inklusive hjälpmedel Vuxna med ADHD har oilka behov av miljöanpassning, strategier och hjälpmedel för att klara sitt dagliga liv i hemmet, på fritiden och i arbetslivet. Det statliga Hjälpmedelsinstitutet har gett ut broschyren Vuxna med ADHD ur ett hjälpmedelsperspektiv (pdf). För kartläggning av behov, förskrivning av hjälpmedel samt råd om miljöanpassning och strategier behövs kontakt med arbetsterapeut. I Hjälpmedelsguiden beskrivs vilka behov som kan behöva tillgodoses och vad som kan förskrivas som personliga hjälpmedel. Många behöver konkret stöd för att komma igång med hjälpmedlen och för att upprätthålla goda rutiner. Arbetsterapeutisk handledning till boendestödjare inom kommunal verksamhet kan här vara till stor hjälp. Habiliteringens ADHD center för personer upp till 25 år ger information och utbildning om kognitivt stöd inklusive hjälpmedel till patienter och anhöriga i grupp, men förskriver inte personliga hjälpmedel. Vuxna med ADHD som har kontakt med psykiatrisk mottagning bör få sina behov av kognitivt stöd tillgodosedda där. Ibland kan arbetsterapeut vid primärvårdsrehabiliteringen vara till hjälp. Kartläggning av eventuellt behov av kognitivt stöd ingår alltid i vårdplanering för patienter med ADHD. Coach eller personligt ombud Många vuxna med ADHD behöver hjälp med överblick och samordning av olika vård- och stödkontakter. Det kan också finnas behov av praktiskt, lättillgängligt stöd för att hantera besvärliga vardagssituationer. Stöd av en samordnare kan minska stressnivån för den vuxne med ADHD och även bli en viktig avlastning för dennes närstående. Ibland kan ett personligt ombud ha den samordnande funktionen för personer med ADHD. Stöd utanför sjukvården I vårdplaneringen för patienter med ADHD ingår att kartlägga behov av, initiera och länka till stöd utanför sjukvården. Här kan en kurators insatser vara till hjälp. Stöd i hemmet: Konkret stöd i vardagssituationer; att komma igång med och hitta hållbara rutiner för vardagssysslor (kommunalt boendestöd, gärna med handledning av arbetsterapeut). Stöd vid studier: Individuellt utformat stöd vid studier på högskola inom vuxenutbildningen eller på folkhögskola med speciell inriktning mot ADHD och andra funktionsnedsättningar. Stöd i arbete: Hjälp att finna och behålla ett lämpligt yrkesarbete, ibland med visst stöd och anpassning. Unga Funktionshindrade inom Arbetsförmedlingen riktar sig till personer under 24 år, eller under 29 år om man har aktivitetsersättning. Intyg om funktionsnedsättningen krävs. Försörjningsstöd: Arbetsförmedlingen, socialtjänsten eller Försäkringskassan. Stöd till närstående: Stöd och avlastning för närstående samt stöd för egen del i föräldrarollen. Vid stöd till familjer där både barn och vuxna har funktionsnedsättning kan ett samarbete mellan BVC, förskola/skola, kommunala stödpersoner samt barn- och vuxenpsykiatri behövas.

Neuropsykiatri Stödinsatser Samordnare, personligt ombud eller klientombud Stöd i hemmet: vardagssituationer, rutiner, kommunalt boendestöd Stöd vid studier: Individuellt utformat Stöd i arbete, AF-unga funktionshindrade Försörjningsstöd: AF, FK , socialtjänsten Stöd till närstående: som förälder, till förädrar/anhörig Coach eller personligt ombud Många vuxna med ADHD behöver hjälp med överblick och samordning av olika vård- och stödkontakter. Det kan också finnas behov av praktiskt, lättillgängligt stöd för att hantera besvärliga vardagssituationer. Stöd av en samordnare kan minska stressnivån för den vuxne med ADHD och även bli en viktig avlastning för dennes närstående. Ibland kan ett personligt ombud ha den samordnande funktionen för personer med ADHD. Stöd utanför sjukvården I vårdplaneringen för patienter med ADHD ingår att kartlägga behov av, initiera och länka till stöd utanför sjukvården. Här kan en kurators insatser vara till hjälp. Stöd i hemmet: Konkret stöd i vardagssituationer; att komma igång med och hitta hållbara rutiner för vardagssysslor (kommunalt boendestöd, gärna med handledning av arbetsterapeut). Stöd vid studier: Individuellt utformat stöd vid studier på högskola inom vuxenutbildningen eller på folkhögskola med speciell inriktning mot ADHD och andra funktionsnedsättningar. Stöd i arbete: Hjälp att finna och behålla ett lämpligt yrkesarbete, ibland med visst stöd och anpassning. Unga Funktionshindrade inom Arbetsförmedlingen riktar sig till personer under 24 år, eller under 29 år om man har aktivitetsersättning. Intyg om funktionsnedsättningen krävs. Försörjningsstöd: Arbetsförmedlingen, socialtjänsten eller Försäkringskassan. Stöd till närstående: Stöd och avlastning för närstående samt stöd för egen del i föräldrarollen. Vid stöd till familjer där både barn och vuxna har funktionsnedsättning kan ett samarbete mellan BVC, förskola/skola, kommunala stödpersoner samt barn- och vuxenpsykiatri behövas.

Neuropsykiatri Bemötande Tydlighet, återkommande instruktioner, muntligt och skriftligt Återkoppling Motivationsstyrd aktivitet, återkommande bekräftelse Dela upp aktiviteter i kortare moment Tydlig, konkret arbetsbeskrivning

Autismspektrumtillstånd

Neuropsykiatri Behandling Läkemedel Psykologisk behandling Symtomatisk Läkemedelskänsliga Psykologisk behandling Beteendeintervention Fokus på stärkt självkänsla Depressions- och ångesttillstånd Behandling/insatser Oberoende av situation då man har med autismspektrumpatienter att göra: Individualisera insatserna. Beakta begåvningsnivå, omfattning av autistiska svårigheter och allmän funktionsnivå. Ta hänsyn till grundläggande svårigheter som förmågan till funktionell kommunikation, social funktion, stereotypa och ritualistiska tendenser. Strukturera miljön så att den blir förutsägbar och förståelig för patienten. Visuellt stöd underlättar ofta. Förebygg problembeteenden genom att öka förmågor främst till fungerande kommunikation. Rikta insatserna till hela nätverket. Psykiatrisk samsjuklighet ska behandlas som sådan, se respektive vårdprogram. Särskild hänsyn till autismspektrumtillståndet behöver tas vid såväl läkemedelsbehandling som psykologisk behandling. Läkemedel Det finns ingen läkemedelsbehandling som lindrar autismspektrumtillståndet i sig. Eventuell medicinering bör istället vara inriktad mot specifika symtom och mot samsjuklighetstillstånd. Autismspektrumtillstånd i sig innebär ingen kontraindikation mot någon typ av medicinering, samtidigt som klinisk erfarenhet talar för att många patienter i denna grupp är mer känsliga för mediciner än andra är. Patienter med autism kan få såväl effekter som biverkningar av lägre medicindoser och paradoxala reaktioner förekommer. Oro och ångest: Vid tillfälliga besvär kan bensodiazepiner ges, alternativt antihistaminerga läkemedel. Vid mer långvariga besvär kan SSRI övervägas. Patientens livssituation ska alltid ses över innan läkemedelsbehandling påbörjas, då oro och ångest inte sällan orsakas av stress på grund av alltför höga krav, olämplig miljö eller brist på meningsfull sysselsättning. Svår agitation och psykos: Antipsykotikum kan ges. Principen är att börja i låg dos, att beakta biverkansprofil och att särskilt undvika de kognitionsdämpande biverkningarna. Beteendeinterventioner, gärna med stöd av habiliteringen, kan ofta göra att även kraftfulla symtom på sikt minskar eller försvinner. Psykoterapi Vissa patienter behöver psykologisk behandling inom psykiatrin, ofta med fokus på stärkt självkänsla efter många år av sociala misslyckanden och kritik från omgivningen. Samtidiga psykiatriska tillstånd såsom depression och ångesttillstånd kan också utgöra indikation för psykoterapi. Alla psykologiska behandlings- och stödinsatser måste ske med anpassning till patientens annorlunda kommunikation, informationsbearbetning samt svårigheter att föreställa sig andras tankar, känslor och avsikter.

Neuropsykiatri Behandling forts… Habilitering Apergerscenter Rådgivning Psykopedagogiska insatser Kognitivt stöd och hjälpmedel Logoped Apergerscenter Habilitering Alla vuxna med autismspektrumtillstånd har möjlighet att ansöka om stöd från habiliteringscenter (HC). Personer med autism tillsammans med utvecklingsstörning kan ansöka om insatser vid vanligt HC eller vid Autismcenter för vuxna. Vid dessa enheter arbetar arbetsterapeuter, sjukgymnaster, kuratorer, psykologer, logopeder och specialpedagoger (men för närvarande inga läkare.) Insatserna riktar sig mot patienterna, deras närstående och i förekommande fall även personalen i patientens närmiljö. Personer ansöker själv om insatser på särskild blankett via Habilitering & Hälsa eller per telefon direkt till habiliteringscenter. Exempel på insatser som kan erbjudas är olika former av rådgivning, psykopedagogiska insatser individuellt och i grupp, information och utprovning av kognitivt stöd och hjälpmedel, psykologsamtal och logopedhjälp. Habiliteringsplaneringen görs i samråd med patienten efter en individuell behovsutredning. (Läs mer på Habilitering & Hälsa).

Neuropsykiatri Stödinsatser LSS Stöd vid studier Stöd i arbete Daglig sysselsättning Boende med särskilt stöd Tandvård Stöd vid studier Stöd i arbete Stöd och anpassning (AF, AF Unga Funktionshindrade, privata aktörer) Försörjning: Lönearbete, FK, AF, Försörjningsstöd Övrigt stöd I vårdplaneringen för vuxna med autismspektrumtillstånd ingår inte bara att kartlägga behov av hälso- och sjukvård och att planera dessa insatser, utan också att se till att de insatser som behövs utanför sjukvården initieras. Här kan en kurators insatser vara till hjälp. Kommunala insatser enligt Stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS): Har man diagnos inom autismspektrat tillhör man personkrets 1 och har rätt till bland annat daglig sysselsättning och boende med särskilt stöd om man har behov av det. Personer ansöker själv om insatser, vid behov med stöd av närstående, god man eller personal. Ansökningsblankett finns på varje kommuns hemsida. Behoven bedöms av kommunens LSS-handläggare. Den som får insatser enligt LSS har rätt att begära att en individuell plan upprättas. Denna ska omfatta beslutade och planerade insatser från kommun, landsting och andra stödjande instanser. Kommunen ska arbeta för att insatserna i planen samordnas. Tandvård: Personer som tillhör LSS:s personkrets 1 har rätt till utökat tandvårdsstöd, avgiftsfri munvårdsbedömning, uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård inklusive behandling för en kostnad motsvarande öppen hälso- och sjukvård. Avgiften omfattas av högkostnadsskyddet. Kommunens LSS-handläggare utfärdar tandvårdsintyget. För den som bedömts tillhöra personkretsen men inte har pågående LSS-insatser kan till exempel en distriktssköterska utfärda intyget. Stöd vid studier: Det finns möjlighet till individuellt utformat stöd på högskola, se Studera med funktionshinder, men även inom vuxenutbildningen, Lärvux inom kommunerna och på folkhögskola med speciell inriktning mot autismspektrum, se Lättläst om funktionsnedsättning. Stöd i arbete: Hjälp att finna och komma igång med ett lämpligt yrkesarbete, ibland med visst stöd och anpassning, kan erbjudas via arbetsförmedlingen och AF Unga Funktionshindrade, ibland med stöd av privata aktörer inom området. Försörjningsstöd: Via arbetsförmedlingen, socialtjänsten eller försäkringskassan. Stöd till närstående: Närstående kan behöva stöd och avlastning. Patienter med autismspektrumtillstånd som har barn bör erbjudas stöd i föräldrarollen. Detta kan ibland ordnas via kommunala stödpersoner, vid behov i samarbete med BVC, förskola/skola, BUP, habilitering och/eller psykiatri. Problemskapande beteenden Till följd av de grundläggande svårigheterna vid autismspektrumtillstånd, ofta i kombination med olämplig miljö, olämpligt bemötande, alltför höga krav eller brist på meningsfull sysselsättning, kan problemskapande beteende uppstå. Detta kan ge anledning till kontakt med psykiatrin, även om patienten redan har kontakt med habiliteringen eller har ett boende med särskilt stöd. Det kan exempelvis handla om oro, agitation, våldsamhet, självskada, matvägran eller mutism, kanske i samband med en förändring av rutiner. Dessa situationer löses helst i ett samarbete mellan psykiatri, primärvård och habilitering och i dialog med övriga nätverket: anhöriga och kommunens personal samt personliga assistenter. Vid svåra problemskapande beteenden hos patienter med samtidig utvecklingsstörning kan VUB-teamet (pdf) (Vuxna med Utvecklingsstörning och grav Beteendeavvikelse) konsulteras. På jourtid, om exempelvis boendepersonal eller anhöriga inkommer med patienten på grund av akuta problem, kan en för patienten ny läkare tvingas göra akuta åtgärder. Inställningen bör då vara att försöka begränsa insatserna till vad som är absolut nödvändigt i stunden. Man bör undvika åtgärder av mer långsiktig eller genomgripande karaktär, inklusive att lägga in patienten inom psykiatrin; vårdmiljön kan vara direkt olämplig. I första hand bör psykosociala åtgärder vidtas, med beteendeinterventioner och anpassning av miljön enligt principerna ovan. Kompletteringar med tillfälliga symtomdämpande farmaka kan ibland behövas. De mer långsiktiga åtgärderna bör överlåtas till ordinarie läkare eller team.

Neuropsykiatri Bemötande Begränsa öppna vida frågor Personen kan ha svårt att härleda syftet med frågan Konkret information: orsak, syfte, förväntningar, beskrivning Undvik symboliskt språk och liknelser Muntlig och skriftlig information Återkoppling av information Föreslå att individen har med sig annan person till möten för hjälp med informationsinhämtning

Bemötande

Bemötande ABC Förstärkning Försvagning Aktiverare 20% Beteende, förändring Konsekvens 80% Förstärkning Positiv Negativ Försvagning negativ

Bemötande Motstånd i dialog Prioritering av hot och risker Dysfunktionell situation mot okänd situation Behov av att bli sedd och förstådd

Bemötande Bemötande Tro på personens beskrivning och sina upplevelser Validera patientens känslor och upplevelser Hur skulle jag uppleva samma situation? Möt personen där denne befinner sig Hur kan vägen mot sysselsättning eller vardagsaktiviteter samordnas med personens strävan och önskningar? Vilken information är viktig? Hur överföra information? 42

Bemötande Formulering av vardagslivsmål, vilka som är uppnådda och hur nå de övriga. Möjliga positiva förstärkare God hälsa ekonomisk , vård och omsorgsautonomi Ha en funktion att fylla Vara en förebild för barn och andra Kärleks och vänskapsrelationer Hobby Fysisk aktivitet Dygnsrytm 43

Bemötande Bemötande forts… Undvika motstånd i kommunikationen Stimulera personen att formulera möjligheter och svårigheter. Hur kan vi hjälpa personen inom de ramar vi har i stället för att gränssätta personen Sysselsättning som primär funktion för livskvalitet och behandling i patientens intresse Samhällsekonomiska aspekter sekundära men inte oviktiga 44

Samverkan Samverkan i klinisk praktik Möte med personen och sammanställning av professionsspecifik information Nätverksmöte med genomgång av information och planering Kartläggning av möjligheter, risker och svårigheter som bör adresseras hos respektive aktör Plan för arbetsförmågebedömning och när vägs ände är nådd Återkoppling-checkpoints återkommande under arbetsträning 45

Samverkan Frågor vid nätverksmöte Vilken information bär patienten med sig? Vilken information behöver patienten? Vilken information behöver de andra parterna av mig? Vad tror jag att de andra parterna behöver för information av varandra? Vad behöver jag för information av de andra? Vilken färdplan kan vi komma överens om? 46

Tack