Tyra E O Graaf Distriktsköterska Doktorand Verksamhetskonsult Dokumentation med ICF i den team-gemensamm HSL journalen Tyra E O Graaf Distriktsköterska Doktorand Verksamhetskonsult

Lifecare Mobil Hemsjukvård

Historik ”I ett försök att nå sanningen, har jag sökt överallt efter information. Endast i undantagsfall har jag hittat patientjournaler som gått att använda till jämförelse. Hade sådana journaler funnits, hade de kunnat hjälpa oss att besvara många fler frågor än vad de avsetts till. De hade kunnat användas till att visa bidragsgivarna hur deras pengar används, om de går till rätt saker, eller rent av gör mer skada än nytta.” Florence Nightingale, 1854

Patientjournalens innehåll God och säker vård 1. Uppgift om patientens identitet, 2. Väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården, 3. Uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder, 4. Väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder 5. Uppgift om den information som lämnats till patienten och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och om möjligheten till en förnyad medicinsk bedömning.

Förändringar i Nya VIPS Särskilt fokus att uppdatera referenserna. Utgått från publicerade studier och synpunkter från några tidigare seminarier. Omvårdnadsstatus: Nutrition/ ätande Aktivitet/ ADL Säkerhet Psykosocialt: undersökord : motivation Vårdplan Omvårdnadsåtgärder. Stöd, ändrad till : Emotionellt och socialt stöd. Instrumentell och praktiskt stöd. Miljöanpassning ersätter miljö Specifik omvårdnad ersätter speciell omvårdnad.

Ansvar mellan Vårdgivare inom HSL Beroende Ordination Konvertering från beroende ordination till oberoende ordination Utredning oberoende av SSk, Sjg och Arbt i kommun BehandlingTräning Bibehålla/ återta funktion Urinkateter Läkemedels-behandling Urinkateteter till Inkontinens-skydd Smärt-reducerande behandling TENS Risk för trycksår, Fall , undernäring

Vanligt fel = Journalblogga Hud Eksem i vä ytteröra och i hörselgång som smärtar. Blir insatt på Locacorten i en vecka. Kan inte använda sin hörapparat.   Vanligt fel = Journalblogga Hud Eksem i vä ytteröra och i hörselgång som smärtar. Blir insatt på Locacorten i en vecka. Skall inte använda sin hörapparat under behandlingsperioden.   Front-End Transformation

Vanligt fel = Journalblogga Hud Eksem i vä ytteröra och i hörselgång som smärtar. Blir insatt på Locacorten i en vecka. Kan inte använda sin hörapparat.   Vanligt fel = Journalblogga Hud Eksem i vä ytteröra och i hörselgång som smärtar. Ordination Läkemedelsbehandling på Locacorten, se läkemedelslista. Restriktion Skall inte använda sin hörapparat p g a läkemedelsbehandling i örat. Gäller t o m 15 mars. Front-End Transformation

UTREDNING Bakgrundsinfo Xxxxx Xxxxx ICF Xxxxx Xxxxx Planering Xxxxx Xxxxx Bedömningsmodulen Xxxxx Xxxxx Kartlagt hälsotillstånd Hälsoplan Diagnos mål Ordination Ordinationer Xxxxx Xxxxx Läkarkontakt Närstående kontakt Mätvärden Iaktagelse från baspersonal Avliden

Kartlagt hälsotillstånd Ordination/er Utredning Xxxxx Xxxxx Ordination/er Utredning Kartlagt hälsotillstånd Ordination/er Utredning Bedömnings-instrument Ordination/er Utredning Bedömnings-instrument Kartlagt hälsotillstånd Hälso-plan Bedömnings- instrument Ordination/er Bedömnings- instrument Kartlagt hälsotillstånd Hälso-plan

Strukturerad dokumentation Läkarkontakt Typ : Läkare : Orsak till läkarkontakt : Läkaren ordinerar :   Ordination Vad: Identifiera nytillkommen smärta, oro/ ängslan, sänkt medvetandegrad. Ta blodtryck och Puls. Vem : Baspersonalen Hur : Registrera när någon av symtomen inträffar . Och/eller om blodtrycket stiger o puls sjunker, alt Blodtrycket sjunker och pulsen ökar. Kontakta ssk direkt När : 1 gång per arbetspass i 3 dygn. Sår Typ av sår : Placering av såret : Såromkrets : Sår djup : Utseende : Lukt : Smärta i såret : Omgivande hud : Smärta Lokalisation : Varaktighet : Utbredning : Mönster : Karaktär : Intensitet :

Förutsättningar för arbetslagen SoL Huvudperson Brukare (biträdd av anhöriga, ombud, god man, förvaltare) Övrig rollbesättning Enhetschef, baspersonal Viktigaste dokumentet Genomförandeplan Övriga dokument SoL Journalanteckningar Instruktioner från HSL Ordinationer från HSL Restriktioner från HSL Lagstiftning Socialtjänstlagen 2001:453, SOSFS 2006:5 SOSFS 2011:120 HSL Huvudperson Patient (biträdd av närstående, ombud, god man, förvaltare) Övrig rollbesättning Sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, läkare fr primärvård resp specialistklinik. Baspersonal i sin funktion ” att biträda legitimerade ” Viktigaste dokumentet Vårdplaner / Hälsoplaner/ Rehabplaner Övriga dokument HSL Journalanteckningar Ordinationsmeddelande, epikriser Lagstiftning Patientdatalagen 2008:355 Hälso- och sjukvårdslag 1982:763 ---------patientlag Patientsäkerhetslag 2010:659

Kunskap Ordinationer/ Instruktioner/ Restriktioner och egenvård Ordination Vad: Smärtreducerande behandling Vem: Baspersonal Hur: Tryckavlastning. Se signeringslista När: Varannan timme Instruktion Minska smärta och skapa en långsammare försämring av själva sjukdomsförloppet, återkommande gångträningar av tillräcklig styrka. Restriktion Får ej sitta med korslagda ben Egenvård Brukaren utför hälso-och sjukvårdshandlingar med handräckning från baspersonal.

Ordination Insats Ordination Vad: Bestämt ordination Vem: Kompetens Hur: Metod, samt restriktioner, observationer som man ska göras uppmärksammad på. När: Fast tidpunkt, i förhållande till annan aktivitet under dygnet, i speciella situationer/omständigheter. Mål: Vad ordinationen skall ge för effekt. Vad Vad: Smärtreducerande behandling Vem: Baspersonal Hur: Tryckavlastning. Se signeringslista När: Varannan timme Insats Vad Smärtreducerande behandling Vem Baspersonal med delegering Hur TENS, se instruktion på sign lista När 2 timmar innan hon går upp på morgonen, samt när hon lagt sig för kvällen.

Resultat/ Utvärdering (1) Hud 1/1 Typ av sår : Trycksår grad 3 Såromkrets : 20x 10 mm Ordination behandling Vad : Sårbehandling Vem:Baspersonal med delegering Hur:Se sårvårdsinstr på signlista När :2 ggr / v , månd och torsdag Mål: Såret skall minska i storlek Resultat Såret är omlagt 20 / 20 ggr enligt ordination

Resultat/ Utvärdering (2) Hud 1/1 Typ av sår : Trycksår grad 3 Såromkrets : 20x 10 mm 20/1 Utvärdering Såret har minskat i storlek Såromkrets : 10x 8 mm

Syftet med Hälsoplan Precisera patientens individuella behov, problem, risker och resurser Motivera ordinationer för patient, anhörig och personal.

NANDA North American Nursing Diagnoses Association - International Påbörjades 70-talet Är idag översatt till 12 språk Innehåller idag knappt 200 diagnoser, under 13 domäner Ligger i SNOMED-CT 19

Handläggningsprocessen Risk för fall Definition: Mer utsatt för oavsiktliga fall som kan orsaka fysisk skada. Riskfaktorer vuxna: Ålder 65 eller mer Tidigare fall Bor ensam Benprotes Använder gånghjälpmedel (t ex rullator eller käpp) Använder rullstol Förändrat mentalt status

Handläggningsprocessen Miljö Belamrad miljö Dunkelt upplyst rum Ingen antiglidmatta i badkar och/eller duschutrymme Hinder Lösa mattor Väderförhållanden (t ex vått på marken eller is)

Handläggningsprocessen Medicinering ACE-hämmare Alkoholanvändning Ångestdämpande medel Blodtryckssänkande läkemedel Diuretika Hypnotika eller lugnande läkemedel Narkotiska läkemedel Tricykliska antidepressiva

Handläggningsprocessen Fysiologiska Anemi Artrit Diarré Minskad styrka i nedre extremiteterna Gångsvårigheter Svimningskänsla vid vändning eller sträckning av nacken Problem med fötterna Hörselnedsättning Nedsatt fysisk rörlighet Inkontinens Tumörsjukdomar (t ex utmattning/begränsad rörlighet) Neuropati Ortostatiskt blodtrycksfall Postoperativa tillstånd Blodsockersvängningar efter måltid Närvaro av akut sjukdom Brist i uppfattningen om kroppsposition Trängningar och/eller inkontinens Vaskulär sjukdom Synnedsättning

Ett patientperspektiv utifrån HSL Hälsoplan Risk för hudskada r/t nortonpoäng < 21, lågt energiintag, ej självständiga förflyttningar Mål Att ej utveckla hudskada. Utvärderas 140404 Ordination Vad: Kostbehandling Vem: Sjuksköterskan planerar , baspersonalen utför Hur: Öka energiintaget till 2 800 Kcal/ dygn, se planerad måltidsordning. Om vaken på natten, erbjud 1 glas Smoties vanilj = 180 kcal. Om energiintaget är < 2 000 Kcal/ dygn kontakta sjuksköterska direkt. När: Enligt måltidsordning. Ordination Vad: Information till patient / närstående om att risk för trycksår Vem: OAS/ tjänstgörande sjuksköterska Hur: Muntligen och skriftligen utifrån dokument ”information om trycksår , daterad 20140102 När: snarast, dock senast 140327 Uppföljning 1 månad senare. Ordination Vad: Hudkostyms inspektion Vem: Baspersonal Hur: Att i avklätt tillstånd, kontrollera huden på utsatta ställen, se dokument ”Trycksår daterat 20131214”. Om tryckskada föreligger, kontakta sjuksköterska direkt. Ordination Vad: Tryckavlastning liggande i säng Hur: Lägesändringar, se lägesändringsschema. När: Varannan timme. Ordination Vad: Tryckavlastning sittande uppe dagtid Hur/När: 1 timme i Blå stol, 1 timme i rullstol , max 2 timmar per gång. Sedan minst 2 timmar vila i liggande. Beroende ordination Vad: Urinkateter. Ordinatör Läkare X. indikation Urinretention Vem: Sjuksköterska Hur: Typ Foleykateter , Storlek 14 Skall kuffas med 10 ml sterilt vatten. Specialinstruktion : Första gången skall bytet ske efter kontakt med Läkare på VC. När: Skall bytas var 6:te vecka, skall kuffas om var 3:dje vecka. Vad: Läkemedelsbehandling. Ordinatör , läkare Y. Indikation : Skakningar, muskelstelhet p g a Parkinsson sjukdom Vem: Sjuksköterskan,/ baspersonal med delegering Hur/ När: Skall intas enligt ordination, viktigt med att tidsintervallen hålls.

Distriktssköterska Doktorand Verksamhetskonsult på Tieto Thank you Tyra E O Graaf Distriktssköterska Doktorand Verksamhetskonsult på Tieto tyra.e.o.graaf@tieto.com