Äldres läkemedelsanvändning Sten Landahl Sahlgrenska Universitetssjukhuset Ordförande Läkemedelskommitten i Västra Götaland

Läkemedel gör i grunden nytta för patienten…. men kan också innebära risker. Vid kronisk sjukdom ger läkemedel, rätt använt, ökad livslängd och bättre livskvalitet. Många sjukdomar fordrar kombinationsbehandling och därmed flera läkemedel.

Den gamla människan svikt i flera organsystem vid sjukdom Är ofta sårbar Små marginaler Funktionsförlust vid påfrestning svikt i flera organsystem vid sjukdom Därför komplex läkemedelsbehandling

Diagnostik Gör en helhetsbedömning av den äldre patienten och behandla utifrån denna helhetsbild Inte bara utifrån enskilda symtom

Behandlingsmål Återställ snarast patientens optimala funktionsförmåga

Farmakokinetik//farmakodynamik Äldre och Läkemedel Farmakokinetik//farmakodynamik

Farmakokinetik Distribution Metabolism Utsöndring Varierande Fett BCM ECW BCM Varierande

Farmakokinetik Förutsätt alltid att den äldre patientens njurfunktion är nedsatt (oberoende av kreatininvärde) när läkemedel med smal terapeutisk bredd som utsöndras via njurarna ordineras

Dynamik - åldrande Fysisk prestation Muskelstyrka Lungfunktion Hjärtminutvolym Cerebralt blodflöde Receptorfunktion

Dosering Mot bakgrund av förändrad kinetik och dynamik hos sköra äldre patienter Starta med låga doser och titrera försiktigt upp till effektiv dos

Behandling med många läkemedel ökar interaktionsrisken eller risken för additiva effekter

Absorption - interaktion Fe2+ bildar olösliga föreningar (cheilat) med Antacida L-Dopa Tetracyklin

Receptorer - Interaktion NSAID Hämmar effekten av diuretika Minskar blodtryckseffekten av b-blockerare och ACE-hämmare Minskar gluconeogenesen från levern: ökad risk för långvarig hypoglukemi hos diabetiker

Interaktioner Waran Salicylat, NSAID, paracetamol, tramadol

Äldres läkemedelsbehandling Äldre patienter behandlas oftast med utgångspunkt från studier på personer <65 år Nästan aldrig studier på patienter >80 år

Äldres läkemedelsbehandling Mycket få studier på äldre med många sjukdomar Samma behandlingsresultat som hos studiepopulationerna?

Behandlingsråd med bristande vetenskaplig bakgrund Stora krav på samråd och noggrann uppföljning

Behandlingseffekt Mortalitet Morbiditet Symtomlindring - Livskvalitet Ålder

Äldres återstående livslängd har ökat Effektiva behandlingsmetoder (SCB 2006)

Lönar sig förebyggande behandling? Blodtryck, lipider, osteoporos

blodtrycksbehandling har visat sig kunna minska insjuknandet i demens (Forette et al, Arch Int Med 2002: 162: 2046 ISH- Syst-Eur ) och stroke och hjärtsvikt men – ganska friska studiepersoner 22

Argument för läkemedels- prevention av kardiovaskulär risk Bevis finns för nytta av behandling av blodtryck hos äldre (STOP, STOP-2, MRC-Elderly, SHEP, HYVET) liksom även för simvastatin-behandling (HPS)

Högt blodtryck föregår utvecklingen av demens Icke denmenta Debut av Alzheimer efter 79 år SBP mm Hg DBP mm Hg 180 110 170 100 160 90 150 80 So it seems that high blood pressure is a major risk factor for the development of dementia. In this study by Ingmar Skoog and co-workers from Göteborg they followed 70 year old patients for 10 to 15 years. And they could show that those who developed dementia at the age of 80 had a higher blood pressure 10 years earlier than those who did not develop dementia. 140 70 70 75 80 85 70 75 80 85 Ålder Ålder Skoog I et al Lancet 1996

Läkemedel på recept 0-100 år >1 gång per år 2007 Folkhälsorapport 2009 – Läkemedel

80-åringar och äldre står på (använder?) i genomsnitt 5 -6 läkemedel 15% av dem står på 10 läkemedel eller fler 26

10 eller fler läkemedel per person > 80 år 6-10% 14-21% Öppna jämförelser 2009

> 3 psykofarmaka bland > 80 år 2007 1/3 >75 år på institution får neuroleptika 28

3 eller fler psykofarmaka per person 1,5-3,7% 5,5-8% Öppna jämförelser 2009

Ordinationsföljsamhet 1/3 följer alltid ordinationen 1/3 följer ibland ordinationen 1/3 följer aldrig ordinationen Inte relaterat till ålder i sig Källa: ABLA II rapport, 2001 30

Stor kassation 1128 ton läkemedel återlämnades 2009 150 402 förpackningar läkemedel från allmänheten till apoteken Apoteket AB 2010

Äldre står inte alltid på för många läkemedel Äldre står ofta på för många olämpliga läkemedel

Riskläkemedel Bensodiazepiner Trötthet, muskelsvaghet, kognition Neuroleptika extrapyramidala symtom, ortostatism stroke, sedation, kognition Lätta opioider konfusion, illamående, yrsel

Riskläkemedel NSAID Loopdiuretika Waran Hjärtsvikt, njursvikt, blödningar Loopdiuretika Urvätskning, elektrolytrubbningar Waran Ökad blödningsrisk hos äldre

Läkemedelsbehandling orsakar ca 30 000 vårdskador om året i slutenvården i Sverige 5000 i Västra Götaland

Läkemedelstolerans Äldre tål högdos sämre än vad yngre gör

Kvaliten i äldres läkemedelsbehandling Läkemedel - Äldre Kvaliten i äldres läkemedelsbehandling kan förbättras

Gör vi nytta med behandlingen?

Långvarig sjukdom 65-85+ Som är hindrande Folkhälsorapport 2009 – Äldres hälsa Som är hindrande

Dödlighet 50-talet-2000-talet Folkhälsorapport 2009 – Folkhälsan i översikt Folkhälsorapport 2009

Återstående livslängd efter 65 och 80 år Folkhälsorapport 2009 – Äldres hälsa Folkhälsorapport 2009

Vad har vi gjort ? för att förbättra behandlingen Patientutbildning Personalutbildning Läroböcker Studiecirklar Temadagar Fasut/Lärut Läkemedelsgenomgångar 15000 stycken via apoteket 2006

Vad har vi gjort ? för att förbättra behandlingen Förskrivarstöd Kloka listan Medicinska riktlinjer Inplastade kort Kvalitetsindikatorer MiniQ och liknande Projekt

Vilka resultat ser vi? Färre biverkningar? Förbättrad sjukdomsbild? Förbättrad livskvalitet? Förbättrad funktionsförmåga? Färre läkemedel? Lägre kostnader?

Rapport 193 2009

Metod Systematisk litteratursökning av all relevant litteratur t.o.m 2007 (pat>65 år) Randomiserade kontrollerade studier och observationella studier har inkluderats

Slutsatser Förbättrad följsamhet kan fås genom En kombination av individuellt anpassade insatser Utbildning, information till patienter Minskat antal läkemedel Förenklad läkemedelslista

Förbättrad följsamhet Inga effekter av ökad följsamhet har dokumenterats efter 6 månader

Riskläkemedel Evidensstyrka 1 Evidensstyrka 3 Lm med antikolinerg effekt – psykiska störningar Benzodiazepiner – fallrisk NSAID – magblödningar Evidensstyrka 3 NSAID – hjärtsvikt Ökad risk för interaktioner

Riskläkemedel Alltför många äldre ordineras olämpliga läkemedel ökad utbildning och information till i första hand läkare leder till minskad förskrivning av olämpliga läkemedel

Biverkningar Vanligare hos äldre 28-54% är undvikbara 20 % av äldre som söker sjukvård 28-54% är undvikbara

Biverkningar - orsaker Felaktig ordination Uppföljning saknas Polyfarmaci

Slutsatser -LRP Minskning av vissa läkemedelsrelaterade problem kan ske genom Utbildning, information till sjukvårdspersonal Uppföljning och läkemedelsavstämning med multidiciplinära team eller personal med speciell läkemedelskompetens

SBU:s slutsatser Skapa rutiner för regelbunden avstämning av behandlingens effekt i samråd med patienten vid konsultationstillfället

Dosdispenseringssystem Saknas vetenskapligt underlag för Om dosexpedition förbättrar följsamheten eller ger ökad patientsäkerhet

Sammanfattning ingen studerad enskild metod eller åtgärd påverkar läkemedelsanvändningen så att det leder till förbättrad hälsa, livskvalitet eller kostnadseffektivitet

Sammanfattning Begränsade effekter har kunnat visas på processmått såsom förekomst av olämpliga läkemedel, antal läkemedel, ökad följsamhet m m

SBU:s slutsatser ingen enskild åtgärd (t.ex läkemedelsgenomgångar) är tillräcklig flera samtidiga förändringar som informationshantering, rutiner och hjälpmedel för förskrivning och behandlingsuppföljning, samt utbildningsinsatser

SBU:s slutsatser vårdens organisationer (regioner, landsting, kommuner, läkemedelssakkunniga,yrkes-organisationer, patientorganisationer) bör skyndsamt få ett gemensamt uppdrag som tar ett helhetsgrepp med många samtidiga insatser på olika nivåer.

Slutsatser Ytterligare forskning behövs Som tar hänsyn till komplexiteten hos äldre patienter Med fler hälsorelaterade utfallsmått Över dokumentation och uppföljning

Strategi för Västra Götalandsregionen – 2008-2012 Äldre och läkemedel Strategi för Västra Götalandsregionen – 2008-2012 Hälso- och sjukvårdsutskottet november 2008 Projektledare, Christina Edward www.vgr.se/lakemedel

En strategi för äldre och läkemedel för Högsta möjliga livskvalitet genom en Ändamålsenlig Dokumenterad Kostnadseffektiv läkemedelsbehandling i samsyn mellan patient och förskrivare

Utvecklingsområden Styrning Dokumentation Ansvar Kvalitet Framgångsfaktorer kopplade till varje utvecklingsområde

Strategi Styrning Äldre är en prioriterad grupp i sjukvården vilket skall framgå av vårdgivarnas uppdrag Regionala och lokala vårdprogram och riktlinjer beaktar äldre patienter

Strategi Dokumentation Journalsystem innehåller ett välutvecklat dokumentationssystem Läkemedelsdokumentation som följer patienten genom vården

Läkemedelsberättelser införs på regionens sjukhus IT-stöd utvecklas för åtkomst till patientens läkemedelsinformation läkemedelsförteckningen, samordnad vårdplanering, Apodos, ”en patient en journal”. Patientinformationskortet, ”Vet du varför du tar dina läkemedel” implementeras

Patienten erbjuds en fast vårdkontakt Strategi Ansvar Patienten erbjuds en fast vårdkontakt Patienten erbjuds en läkare med samordningsansvar för den totala läkemedelsbehandlingen

Ett IT-baserat kvalitetsstöd/förskrivarstöd för läkemedelsanalys Strategi Kvalitet Varje patients läkemedelsbehandling utvärderas och ses över regelbundet (läkemedelsavstämning) I vårdkedjan råder samsyn på hur patienten ska behandlas (dokumentation, information) Ett IT-baserat kvalitetsstöd/förskrivarstöd för läkemedelsanalys

Strategi Kvalitet Regionen har fastställda kvalitetsindikatorer för ändamålsenlig läkemedelsbehandling Punktprevalensstudier av LRP genomförs på sjukhus

ingen enskild åtgärd löser hela problemet Helhetsgrepp Läkekonst Dokumentation Läkemedelsavstämning Förskrivarstöd

Kunskap, Samverkan, Samråd Äldre patienter har rätt till rätt läkemedel Kunskap, Samverkan, Samråd www.vgr.se/lakemedel