Evidensbaserad medicin Identifiera kunskapsluckan Formulera en fråga som går att besvara Hitta bästa tillgängliga bevis (evidens) Kritiskt granska tillgängliga bevis Integrera med klinisk kunskap/erfarenhet, omdöme, och patient-specifika överväganden

Bruksanvisningar i EBM Clinical Care Clinical Practice Guideline – Users’ Guides Bibliography http://medicine.ucsf.edu/resources/guidelines/users.html Centre for Health Evidence http://www.cche.net/usersguides/main.asp

Formulering av frågor som kan besvaras (patientgrupp, intervention, jämförelsebetingelse, utfallsmått) Avgränsningar Inklusions- och exklusionskriterier Litteratursökning Kvalitetsgranskning av relevanta studier och bedömning av varje studies bevisvärde Dataextraktion och tabellering samt ev. metaanalys Syntes och evidensgradering av underlag för slutsatser

Bland 60-70-åriga män med hjärtskikt NYHA II, påverkar Män 60-70 år med hjärtsvikt NYHA II Spironolakton p.o. Ej Spironolakton Död på grund av hjärtsjukdom Bland 60-70-åriga män med hjärtskikt NYHA II, påverkar ett tillägg av p.o. spironolaktonbehandling risken för hjärtdöd?

Kritisk granskning Giltighet (validitet) = hur sann? Betydelse Användbarhet

Kvalitet Validitet Intern Extern Precision ”Existerar verkligen det observerade sambandet eller är det resultatet av brister i undersökningen?” ”Kan resultaten appliceras på andra än de som ingick i undersökningen?” Precision ”Är det ett slumpfynd?”

EXPONERING UTFALL Effekt Sjukdom Prognos ? Studerad orsaksfaktor Tid

Riktning på undersökningen Utfalls- händelse + Exponerad Ingen utfalls- händelse Utfalls- händelse + Oexponerad Ingen utfalls- händelse Fastställande av exponering Tid

Utfall Exp Start Slut Tid

Antal personer som uppnått utfallet Antal personer i hela gruppen Exp Utfall Utfall Utfall Utfall Utfall Utfall Utfall Antal personer som uppnått utfallet Antal personer i hela gruppen Average risk =

Risk bland oexponerade Utfall Exp = relativ risk (Risk Ratio) Risk bland exponerade Risk bland oexponerade Utfall

Relativ risk (RR) Kan variera mellan 0 och ∞ RR=1 – risken lika hög bland exponerade som bland oexponerade (inget samband mellan exponeringen och utfallet) RR>1 – risken är högre bland exponerade än bland oexponerade (positivt samband mellan exponeringen och utfallet) RR<1 – risken är lägre bland exponerade än bland oexponerade (omvänt samband)

Risk bland exponerade – risk bland oexponerade = riskdifferens

Absolut riskdifferens Absolut riskreduktion (ARR) Risk bland exponerade – risk bland oexponerade Absolut riskreduktion (ARR) = riskdifferens

/Absolut/ riskdifferens (ARR) Kan variera från –1 till +1 (0 betyder inget samband) Medan relativ risk tenderar att vara ungefär densamma i olika patientgrupper kan riskdifferensen variera kraftigt med bakgrundsrisken

”Kvalitet” Intern validitet Extern validitet (generaliserbarhet) Hot: systematiska fel (bias) effektblandning (confounding) Extern validitet (generaliserbarhet) oklara definitioner av exponering och/eller utfall ”selektionsbias” Precision För liten samplestorlek Informationsbias Selektionsbias

K= Kaffedrickare; 0 = Dricker inte kaffe; röd = rökare Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca † Ca Ca

Confounding är sammanblandning av effekter

+ + + Cancer Annan orsaksfaktor Rökning Effekt Kaffe- drickande Annan

Randomiserade kontrollerade prövningar (RCT) är ett specialfall av kohortstudier

Slumpen kan göra under!

Utfall Exp Start Slut Tid

Randomisering Genom att ge alla deltagare lika chans att bli allokerade till de respektive behandlings-armarna, oavsett om de är exponerade för andra prognostiska faktorer eller riskfaktorer, kommer alla confoundingfaktorer, vare sig de är kända eller okända, att ha lika chans att bli representerade i de olika behandlingsarmarna

+ ? Annan orsaksfaktor Potentiell confounding- faktor Effekt Intervention Annan orsaksfaktor Annan orsaksfaktor

Control event rate (CER) = risk i /den oexponerade/ kontrollgruppen Utfall Exp

Experimental event rate (EER) = risk Utfall Exp Experimental event rate (EER) = risk i /den exponerade/ interventionsgruppen

Undersökningens riktning Utfall + (fall) ? Spana Exponerad bakåt ? efter ? Inget utfall (–) (kontroller) exponering Oexponerad ? Tid

Kohortstudie Välja deltagare Följa över tid Observera: Utfall eller inte? Exponerad  †    Oexponerad   Slut på uppföljning Kohortrekrytering Tid

Fall-kontroll-studie  Blandad befolkning med † exponerade och  oexponerade     Tid Slut på fall- rekrytering Start för fall- rekrytering Fall   Exponerad eller oexponerad?     Kontroller      

Fall-kontrollstudier Informationsbias recall bias Selektionsbias kontroller selekterade från en annan population än den källpopulation som generade fallen urvalet av kontroller inte helt oberoende av exponerings-status Omvänd kausalitet

Designhierarki Randomiserade kontrollerade prövningar (RCT) Observationella kohortstudier Fall-kontroll-studier Fallserier, fallrapporter

Systematiska fel som kan förekomma i RCTs Bias p.g.a. bortfall efter randomisering Informationsbias rörande utfallet Dålig följsamhet med interventionen / kontamination mellan behandlingsarmarna Data dredging, ssk. subgruppsanalyser, eller värre, ändrad primär utfallsvariabel

Fall-kontroll- studie Högt bevisvärde Medelhögt bevisvärde Lågt bevisvärde RCT Utmärkt–acceptabel intern validitet Osäker intern validitet ------ Kohortstudie I undantagsfall; en studie med utmärkt intern validitet och mycket liten sannolikhet för bias eller confounding Utmärkt–god intern validitet Intern validitet bara acceptabel eller osäker Fall-kontroll- studie Intern validitet bara acceptabel

Är studien användbar? Är informationen tillämplig på mina patienter? Extern validitet – generaliserbarhet Selektionsfaktorer – rekryteringsvägar Inklusions- och exklusionskriterier Bortfall

CONSORT statement www.consort-statement.org

Granskningsmallar - RCTs Extern validitet tydliga inklusionskriterier? konsekutiva patienter? redogörelse för vilka som INTE deltog? tydliga exklusionskriterier? exkluderade – antal och orsaker angivna? acceptabel defintion av utfallsmåttet? utfallsmåttet kliniskt relevant?

Granskningsmallar - RCTs Intern validitet randomiseringproceduren väl beskriven? allokeringen oförutsägbar och omöjlig att manipulera? exklusioner efter randomiseringen? grupperna jämförbara? blindning? behandlingsföljsamhet? borttfall? primärt utfallsmått? ”Intention-to-treat” (ITT) eller ”per protocol”-analys?

Granskningsmallar - RCTs Statistiskt underlag minsta kliniskt relevanta effekt definierad? urvalsstorleksberäkning? studiens ”power”?

Är studien viktig? Effektstorlek? Precision

Effektmått – kvot eller differens? Kvot – relativ risk Risk-differens

/Absolut/ riskdifferens (ARR) Kliniskt mer relevant – hur mycket ökar (eller minskar) risken för mig?

Kort sagt…. Riskdifferensen svarar på om resultatet är kliniskt viktigt

Risk för lungkomplikationer vid influensa hos äldre Risk hos ovaccinerade (CER) Relativ risk (RR) hos vaccinerade relativt till ovaccinerade Riskdifferens (ARR) Friska 0,08 (8%) 0,5 0,04 (4%) Hög risk 0,36 (36%) 0,18 (18%) Hjärt- /lungsjuka 0,80 (80%) 0,40 (40%) Hak E, et al. Clin Infect Dis 2002;35:370-77.

Risk för lungkomplikationer vid influensa hos äldre Riskdifferens (ARR) Numbers needed to treat (NNT) för att undvika ett fall av lungkomplikation Friska 0,04 (4%) 1/0,04 = 25 Hög risk 0,18 (18%) 1/0,18 = 6 Hjärt- /lungsjuka 0,40 (40%) 1/0,40 = 3 Hak E, et al. Clin Infect Dis 2002;35:370-77.

Sammanfattning Formulera en specifik fråga enligt PICO-modell Sök intelligent – börja leta efter systematiska översikter! Snäva in på området med dina söktermer Identifiera relevanta träffar! Evidenshierarki! Kvalitetsgranskning Relevans / överförbarhet? Betydelsefull effekt? Syntes och slutsats