Ätstörningar Ett informationsmaterial om kliniska riktlinjer för utredning och behandling

Introduktion Att äta är inte bara behovet av näring. Ätandet har också kulturella, sociala och psykologiska betydelser Socialt umgänge med mattraditioner vid fester och högtider Religiösa ritualer, påskhögtiden, sista måltiden, nattvarden, äpplet Fastande en del av kulturarvet, främja tillväxt och fruktsamhet Fastande har förknippats med själslig rengöring Matvägran för att uppnå politiska framgångar Mat och relationer går hand i hand. Mat är katalysator för samspelet Ur Ätstörningar, Clinton, Norring. Natur och Kultur 2002

För de flesta av oss blir förhållandet till mat sällan hälsoproblem Men för vissa personer blir det annorlunda…

Anorexia - en lång kulturell och psykologisk historia Första kända medicinska beskrivning av anorexia nervosa gjordes av engelsk hovläkare Richard Morton 1694 ”a nervous consumption” 150 år senare, då skedde mkt under kort tid 1859: Chipley ”frivillig självsvält hos unga välbärgade kvinnor” 1873: Laségue, Gull: ”Anorexia nervosa” Ur Ätstörningar, Clinton, Norring. Natur och Kultur 2002

Olika synsätt i historien Mitten av 1800-talet: psykopatologiskt synsätt 1914 Simmond: Hypofysär dysfunktion 1940-50 Psykoanalytiskt synsätt Matvägran som försvar mot bortträngda sexuella fantasier. Tolkning av omedvetna drifter Ur Ätstörningar, Clinton, Norring. Natur och Kultur 2002

Faktainriktad och självutforskande 1970- och 80-talen Crisp, Russell, 1960-70: Hilde Bruch, tysk psykoanalytiker, som bröt med det synsättet: Hävdade att anorexi återspeglar patientens kamp för autonomi, kompetens, kontroll och självrespekt. Brister i moderns tolkning av barnets behov ledde till inre förvirring. Faktainriktad och självutforskande 1970- och 80-talen Crisp, Russell, Behandla svälttillståndet för att bryta ”onda cirkeln” Inledning på mer kognitiva modeller Ur Ätstörningar, Clinton, Norring. Natur och Kultur 2002

Bulimi – en kort historik som medicinsk företeelse I slutet av 1700-talet beskrivs hetsätningar i medicinska klassifikationer. 1874 Gull: Beskrivs episoder av hetsätning hos enstaka pat. med anorexi. I mitten av 1900-talet: Sporadiska hetsätningar hos normalviktiga kvinnor, saknade viktfobi 1970 Systematiska noteringar om hetsätningar 1979 Russell: Bulimia nervosa Ur Ätstörningar, Clinton, Norring. Natur och Kultur 2002

Ätstörningar -kliniska riktlinjer för utredning och behandling Antagna av Svenska Psykiatriska Föreningen

Definition Med ätstörningar avses en ihållande störning i ätbeteende eller viktkontrollerande beteende, som påtagligt försämrar fysisk hälsa eller psykosocialt fungerande. Störningen ska inte vara sekundär till någon känd allmänmedicinsk åkomma (t.ex. hypotalamisk tumör) eller någon annan psykiatrisk störning (t.ex ångestsyndrom) Fairburn & Walsh, 2002

Vad kännetecknar ätstörningar? Gemensamt för ätstörningar är att självkänslan är överdrivet påverkad av kroppens vikt och form. Ett stört förhållande till den egna kroppen med ett stort kroppsmissnöje och en stark rädsla för att gå upp i vikt. Kontroll på kroppen för att kompensera låg självkänsla

Vilka är ätstörningsdiagnoserna? Anorexia nervosa Bulimia nervosa Ätstörning utan närmare specifikation

Diagnostiska kriterier DSM IV Anorexia nervosa Undervikt, 85 % av normalvikt Viktfobi Störd kroppsuppfattning. Självkänslan överdrivet påverkad av kroppens vikt eller förnekar allvaret med den låga vikten. Utebliven mens (ej P-piller Typ: enbart svält eller med hetsätningar och kräkningar

Bulimia nervosa Återkommande hetsätningar: 1) en avgränsad tidsperiod äts en onormalt stor matmängd 2) kontrollförlust Olämpligt kompensations-beteende, kräkningar, fasta. Hetsätning och kompensationsbeteende förekommer i snitt 2 ggr/vecka i minst 3 mån. Självkänslan överdrivet påverkad av kroppens vikt och form. Typ: med eller utan kräkningar.

Ätstörning UNS Anorexi, men regelbunden mens. Anorexi, men normalvikt. Bulimi, men hetsätningarna inte lika ofta. Normalvikt, men olämpligt kompensationsbeteende. Tuggar och spottar ut maten

Hetstätningsstörning UNS typ 6, Hetsätning 2 dagar/vecka i 6 mån Minst 3 kännetecken: Äter snabbare än normalt Äter tills en obehaglig mättnadskänsla uppnås Äter stora mängder utan att hunger. Äter ensam pga skam Känner sig äcklad, nedstämd. Ingen kompensation

Incidens AN  10-40 nya fall / 100 000 unga kvinnor (12-25 år) och år (osäkert) BN  5-65 nya fall / 100 000 unga kvinnor (12-25 år) och år (mycket osäkert) Ätstörning UNS / Hetsätningsstörning – studier saknas Många metodologiska problem med befintliga studier

Incidensförändringar över tid Anorexia nervosa Viss incidensökning rapporterad sedan 1930-talet och framåt Oklart om det är en faktisk ökning Indikationer på stabil incidens de senaste 25 åren Bulimia nervosa Indikationer på ökning över tid

Prevalens hos unga kvinnor Anorexi - 0,2-0,4 % kvinnor Bulimi - 2 % kvinnor Ätstörningar UNS - Sannolikt 3-4 gånger vanligare Män - Ca 10% av patienter med ätstörningar är män

Förekomst och riskfaktorer Debutålder: 12-18 år. Kultur: Vanligast i västvärlden Riskgrupper: Elitidrottare, diabetiker Riskfaktorer: Kön, ålder, bantning.

Tidiga tecken Ändrade matvanor Viktfixering Överaktivitet Rödsprängda ögon, Munsår, halskatarr Sömnproblem Yrsel Huvudvärk Oregelbunden mens

Symtom vid anorexi Avmagring Kalla händer och fötter Torr och sprucken hud Perifer cyanos Tunt hår Bradykardi Perifera ödem Skavsår Lanugobehåring Svullna spottkörtlar Minskad muskelkraft Magsmärtor, uppkördhet,förstoppning Försenad längdtillväxt Tand- tandköttskador Försenad pubertetsutveckling

Gemensamma symtom Viktfobi Kompensatoriska beteenden Stark önskan att gå ned i vikt Extrem upptagenhet av vikt- och kroppsform Självkänslan starkt kopplad till kropp och vikt Episoder av hetsätning samt upplevelse av kontrollförlust Negativ självbild

Negativ självbild Perfektionism Känsla av ineffektivitet Bristande autonomi Rädsla för psykobiologisk mognad Impulsivitet Bristfälliga sociala/interpersonella rel. Traumatiska erfarenheter Kognitiva dysfunktioner Ångest inför sociala situationer

Fynd vid somatisk utredning Anorexia nervosa Anemi Leukopeni Granulocytopeni Hypoglykemi B12 och Folsyrebrist Låga magnesium och zinkvärden Elektrolytrubbningar EKG-förändringar (ST-sänkn, avfl T-våg, förlängt QT-intervall) Thyroideapåverkan (sänkta T3 och T4 värden) Leverpåverkan (förhöjda ASAT och ALAT) Osteoporos

Symtom vid Bulimia nervosa Frätskador på tänderna Buksmärtor, uppkördhet, gasbildn. Försämrad tarmperistaltik Lågt kalium Normalvikt-undervikt-övervikt Normal mens-oregelb-amenorré Svullna spottkörtlar Skavsår på handrygg Munsår Muskelsvaghet Svullnad

Utfall 7-10 År efter behandling (Sullivan 2001. Sammanfattn Utfall 7-10 År efter behandling (Sullivan 2001. Sammanfattn. av relevant litteratur) Tillstånd Anorexia nervosa Bulimia nervosa Död 10% ~ 1 % Oförändrad diagnos Ätstörning UNS 15% 20% Crossover (från AN-> BN el tvärt om) ~ 1% Ingen ätstörning 50% 70%

Riskfaktorer för sämre prognos Hög insjuknandeålder Extrem viktförlust vid anorexi Störda familjerelationer Anorektiska och bulimiska symtom samtidigt Lång slutenvårdsbehandling Psykiatrisk samsjuklighet Lång tid mellan insjuknande och behandlings-start vid anorexi

Somatiska dödsorsaker vid anorexia nervosa Cirkulationssvikt Hjärtrytmrubbningar Hjärtinfarkt ”Refeeding syndrom” Hypoglykemi Pneumoni

En möjlig väg mot ätstörningar… En känslig person En mottaglig individ Ärftliga faktorer Tidiga erfarenheter Familj Att vara kvinna Kamrater Skola Låg självkänsla En besvärlig situation, utlösande faktor Separation, kränkande kommentar, ny miljö Det kulturella budskapet Smal= vacker, beundrad, någon ”Utvägen” Anorexi, bulimi Onda cirklar som upprätthålls av biologiska, sociala och psykologiska mekanismer Personlighet Stress Bantning Fixering vid mat och vikt

Multifaktoriell orsaksmodell Predisponerande faktorer Utlösande faktorer Vidmakthållande Hetsätning Kräkning Bantning Svält ”Viktfobi” - kontrollbehov Sociokultur Biogenetik Familj och uppväxt

Psykiatrisk samsjuklighet/eller annan diagnos Depression Social fobi Generaliserad ångest Tvångssyndrom Missbruk Schizofreni PTSD Neuropsykiatriska syndrom Personlighetsstörningar

Kroppslig samsjuklighet/eller annan diagnos Endokrinasjukdomar Hyperthyreos Binjurebarkinsufficiens (Addison) Hypofysinsufficiens Diabetes mellitus Tarmsjukdomar Celiaki Morbus Crohn Ulcerös kolit Tumörsjukdomar Långvariga infektioner

Primärvård, skolhälsovård, ungdomsmottagning Primärnivå Öppenvård Slutenvård Primärvård, skolhälsovård, ungdomsmottagning Barn o ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatri, specialiserad ätstörningsenhet Barn o ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatri, Specialiserad ätstörnings klinik Här behandlas lindriga och okomplicerade ätstörningar utan medicinska komplikationer Här behandlas majoriteten av alla patienter med ätstörningar, även patienter med måttliga medicinska komplikationer Här behandlas patienter med svåra svälttillstånd och med allvarliga medicinska komplikationer som tidigare inte förbättrats i öppenvård. (även bulimiska patienter kan i undantagsfall behöva slutenvård) Slutenvårdsindikationer: BMI<14, puls<45, blodtryck<90/60, allvarliga elektrolyt-rubbningar, temp<35,5 Barn med snabb viktnedgång och total matvägran Patienter som helt saknar sjukdomsinsikt och som ej är samarbetsvilliga (LPT) Behandling: somatiska kontroller, råd och stöd, matdagböcker, självhjälpsmanualer, dietiststöd, på ungdomsmott. påbörjas psykoterapeutisk behandling Behandling: somatiska kontroller, råd och stöd, matdagböcker, självhjälps-manualer, matstödsgrupper, farmakologisk behandling, psykoterapeutisk behandling, dietiststöd, sjukgymnastik Behandling: somatisk övervakning, nutritionsbehandling, farmakologisk behandling, ev. psykoterapeutisk behandling (familjeterapi), sjukgymnastisk behandling Patienten remitteras vidare om viktnedgången fortsätter trots insatt behandling När annan psykiatrisk problematik och suicidrisk är huvudproblemet skall patienten behandlas inom BUP och vuxenpsykiatri med stöd och konsultation från specialiserad ätstörnings enhet

Primärnivå Primärvård, skolhälsovård, ungdomsmottagning Här behandlas lindriga och okomplicerade ätstörningar utan medicinska komplikationer Behandling: somatiska kontroller, råd och stöd, matdagböcker, självhjälpsmanualer, dietiststöd, på ungdomsmott. påbörjas psykoterapeutisk behandling Patienten remitteras vidare om viktnedgången fortsätter trots insatt behandling

Öppenvård Barn o ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatri, specialiserad ätstörningsenhet Här behandlas majoriteten av alla patienter med ätstörningar, även patienter med måttliga medicinska komplikationer Behandling: somatiska kontroller, råd och stöd, matdagböcker, självhjälps-manualer, matstödsgrupper, farmakologisk behandling, psykoterapeutisk behandling, dietiststöd, sjukgymnastik

Slutenvård Barn o ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatri, Specialiserad ätstörnings klinik Här behandlas patienter med svåra svälttillstånd och med allvarliga medicinska komplikationer som tidigare inte förbättrats i öppenvård. (även bulimiska patienter kan i undantagsfall behöva slutenvård) Slutenvårdsindikationer: BMI<14, puls<45, blodtryck<90/60, allvarliga elektrolyt-rubbningar, temp<35,5 Barn med snabb viktnedgång och total matvägran Patienter som helt saknar sjukdomsinsikt och som ej är samarbetsvilliga (LPT)

Slutenvård Behandling: somatisk övervakning, nutritionsbehandling, farmakologisk behandling, ev. psykoterapeutisk behandling, sjukgymnastisk behandling När annan psykiatrisk problematik och suicidrisk är huvudproblemet skall patienten behandlas inom BUP och vuxenpsykiatri med stöd och konsultation från specialiserad ätstörnings enhet

Vad säger forskningen om behandling för anorexia nervosa? Familjeterapi är bättre än individualterapi för unga nyinsjuknade anorexipatienter (Russell o Eisler) Individualterapi bättre än familjeterapi för äldre patienter med längre sjukdomshistoria Antidepressiv medicin(fluoxetin) har inte effekt på själva ätstörningen (Garner o Walsh) All anorexi-behandling måste prioritera viktrestitution, psykoterapi skall alltid erbjudas i kombination med medicinsk omvårdnad och viktstöd

Riktlinjer för behandling av Anorexia nervosa Majoriteten skall behandlas i öppenvård Nydebuterade skall behandlas med hög prioritet och tidigt insatt behandling Familjeterapi vid behandling av yngre patienter Individualterapi med, kognitiv inriktning eller interpersonell terapi för vuxna patienter Kroppsorienterad terapi(via sjukgymnast) Behandla samsjuklighet (t ex depression eller tvångssymtom)

Riktlinjer för behandling av anorexia nervosa i öppenvård Konkret stöd för att bryta svälten och normalisera ätbeteendet,(t ex använd matdagböcker, matgrupper, dietiststöd) Riktlinjer för viktuppgång i ÖV: 0,5 kg/vecka = näringsintag på 2500-3000kcal/dag Näringsdryck vid otillräckligt näringsintag Korrigera medicinska komplikationer Dietiststöd bör inte vara den enda åtgärden

Riktlinjer för behandling av Anorexia nervosa i slutenvård Somatiska kontroller/övervakning Återupprätta normala måltider med måltidsstöd Riktlinjer för viktuppgång: 0,5-1kg/vecka = näringsintag ca 3000 kcal/dag Vid matvägran: sondnäring (undvik intravenös nutrition) Vid risk för refeedingsyndrom: reducerat näringsintag de första 2 veckorna BMI<13 rullstol, BMI<12 sängläge (gäller pat.>16 år)

Vad säger forskningen om behandling för bulimia nervosa? KBT är den i dagsläget bästa terapiformen (Fairburn) Antidepressiv medicin har effekt på bulimiska symtom men är inte lika effektiv som KBT (Goldstein) Kombinationen antidepressiv medicin och KBT har i enstaka studier visat bättre effekt än enbart KBT Antidepressiv medicin rekommenderas inte som enda behandlingsform Interpersonell terapi (IPT) har i några studier visat lika god effekt som KBT men det tar längre tid att uppnå

Riktlinjer vid behandling av bulimia nervosa Konkret stöd för att normalisera ätbeteendet och bryta hetsätning och kräkningar Individualterapi med KBT, i senare skeden även dynamisk terapi med fokus på att förbättra patientens självkänsla och relationer. Korttidsterapi i grupp med fokus på beteendeförändring och självutveckling Kroppsorienterad terapi/ sjukgymnast Kontroll av tandstatus, remittera till tandläkare Farmakologisk behandling med fluoxetin Behandla co-morbiditet, t.ex. depression