Förtroendemannautbildning 18 april 2011 Anna Kerstin Lejonklou vårdstrateg

Översikt Förtroendemannautbildning innehåll Struktur för vårdkvalitet och patientsäkerhet inom Jämtlands läns landsting samt nationella nätverk Patientsäkerhetslagen; inklusive de vanligaste definitionerna Varför arbeta med patientsäkerhet? Avvikelserapportering, varför – vilken nytta? Lex Maria - anmälan, vad det är

Förtroendemannautbildning innehåll forts Händelseanalys, vad det är – vad använder vi resultatet till? Insatsområden för patientsäkerhet; nämna alla Överenskommelse om prestationsbaserad ersättning Vilka resultat har landstinget; inklusive patientsäkerhetsberättelsen Öppna jämförelser hälso- och sjukvård Patientenkät – Hans presenterar på fullmäktige Vårdbarometer – Hans presenterar på fullmäktige

Är patientsäkerhet något för ledningen?

Säkerhetskultur ”Varje system är perfekt utformat att generera de ”Om det finns en möjlighet att göra fel – kommer någon förr eller senare att göra det!” ”Varje system är perfekt utformat att generera de resultat de gör”

Journalgranskning 2008 av 2000 journaler i sluten vård. Studien visar att 8,6 procent av de patienter som vårdades på sjukhus fick vårdskador och att varje vårdskada medförde i genomsnitt sex extra vårddygn. Risken att få en vårdskada under ett vårdtillfälle var 5%. Vårdskada: skadan orsakades av vården, och skadan var undvikbar

Ansvar för patientsäkerheten Följer linjeansvaret inom Jll Arbetsordning för ledningsorganisationen Förutsättningar enligt 2005:12: Vårdgivaren fastställer verksamhetens övergripande mål för kvalitet och patientsäkerhet samt uppföljning av dessa. Verksamhetschef avser den person som leder en verksamhet i hälso- och sjukvården Alla medarbetare ska aktivt medverka i systematiska kvalitetsarbetet.

Stöd för patientsäkerhetsarbete inom Jll Beslut enligt förslag Struktur och former för vårdkvalitet och patientsäkerhet Två chefläkare, med deltidsuppdrag Två vårdutvecklare, med deltidsuppdrag Vårdstrateg samordnare Gruppen kallas Kompetenscentrum för patientsäkerhet och är en del i ledningsstab utveckling Beslut att inrätta en särskild gruppering för patientsäkerhet januari 2009. Gruppen bildades i mitten av juni 2009. Chefläkare övertar delar av landstingsövergripande medicinska rådgivningsfrågor Alla chefläkare arbetar med Lex Maria, händelseanalyser, utbildning/introduktion om patientsäkerhetsarbete Regional krisledning Sakstöd till politiska beredningar Chefläkare anställda i verksamhetsområde Vårdutvecklare arbete i landstingsanalysteam som analysledare för händelse- och riskanalyser, patientsäkerhetsarbete och utbildning/introduktion av medarbetare och chefer. Utbildning inom händelseanalys. Vårdutvecklare anställda i verksamhetsområde hälso- och sjukvård/tandvård Vårdstrateg samordnare för arbete med vårdkvalitet och patientsäkerhet Arbetet utgår från landstingsplan Hänsyn har också tagits till andra styrande dokument Handlingsplan 2011

Struktur i förhållande till linjeorganisation Kompetenscentrum för patientsäkerhet inom ledningsstab utveckling vårdstrateg chefläkare vårdutvecklare Analysfunktion Expertstöd förbättringsmetodik Bilden ska illustrera ”kontaktvägar” mellan Kompetenscentrum för patientsäkerhet och ledningsnivåerna samt verksamhetsområdenas egna resurser, vårdutvecklare med flera. Expertfunktioner, sakkunniga inom olika områden såsom läkemedelsstrateg, smittskydd och vårdhygien är viktiga samarbetsparter. VO:s egna resurser vårdutv. MLA t.ex. Expertfunktio- ner exempel smittskydd & vårdhygien Medicinteknik läkemedels- strateg läkemedels- samordnare

Struktur i förhållande till linjeorganisation mötesplatser HS1 vårdstrateg chefläkare ”onsdags- möte” , inkl. händelse- och riskanalys vårdutvecklare HS2 Analysfunktion vårdutvecklare verksamhetsområden Expertstöd förbättringsmetodik Göran, den här bilden kan du hoppa över. Den finns med om det skulle komma någon fråga över i vilka forum vi ska finnas representerade. VO:s egna resurser vårdutv. MLA t.ex. MLA-råd expertfunktio- ner exempel smittskydd & vårdhygien Medicinteknik läkemedels- strateg läkemedels- samordnare

Inriktningsarbete 2011 Synliggöra patientsäkerhetsarbetet inom Jll Gemensamma rutiner inom området patientsäkerhet En väl fungerande och känd avvikelseprocess Öka kunskaper om händelseanalyser och användning av analysernas resultat Öka medvetenheten om riskförebyggande patientsäkerhetsarbete Verka för gott samarbete mellan landstinget och kommunerna Medverka inom nationella insatsområden för patientsäkerhet

Uppföljning i delårs - och årsbokslut Händelseanalyser Analys av avvikelserapporter Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsdialog Vårdrelaterade infektioner (månad) Läkemedelshantering kvalitetssäkring av rutiner i vården och vårdens övergångar Fall, trycksår och undernäring Följsamhetsmätningar Vårdrelaterade infektioner; följs varje månad verksamhetsområdescheferna är ansvariga för åtgärder för att sänka andelen vri. Hänvisa till Dive Port där resultat finns utlagda för landsting och verksamhetsområden. Samarbete initierat vårdstrateg och hygienssk angående ev. revision katetersättning, eftersom dessa infektioner vanligtvis är mest förekommande. Öppna jämförelser av hälso – och sjukvård innehåller bland annat MRSA- uppföljning och resultat från nationella mätningen av vri. Delaktighet i delårs- och årsbokslut: vi har utarbetat underlag för uppföljning av händelseanalyser och avvikelser för delårs- och årsbokslut. I handlingsplan för 2010 finns särskilt avsnitt, där mål och uppföljning ska tydliggöras, bland annat bör vi kunna ringa in kvalitetsbristkostnader i uppföljningen

Fortsatt nationell satsning patientsäkerhet Vårdrelaterade infektioner; Förebygga läkemedelfel i vårdens övergångar Läkemedelsanvänding Förebygga fall Förebygga undernäring Förebygga trycksår Nationell satsning byggd på överenskommelse mellan SKL och landstingsdirektörerna har innehållit sex prioriterade insatsområden för patientsäkerhet. De 6 områdena ska fortsätta dvs,: Förebygga urinvägsinfektioner, minska infektioner vid centrala venösa infarter och postoperativa infektioner. De andra områdena är; förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar, minska trycksår i samband med vård och förebygga fallskador i samband med vård. Bilden visar vilka områden som kommer att omfattas fr.o.m. 2010. Här är samverkan, kommunikation (SBAR som är förberett för test i JLL) och patientmedverkan i vården helt nya. Som fördjupning planeras elektroniskt stöd för registrering av vri.

Insatsområden för patientsäkerhet Vårdrelaterade infektioner Postoperativa vri och övriga ingreppsrel. vri: färre jämfört 2009 Övriga vårdrelaterade vri: lunginflammation och blåskatarr sticker ut. Med., Kir., Ort Läkemedelsrelaterade vri: smittsamma tarmsjukdomar och blodförgiftning 66 Postoperativa infektioner 68 Övriga ingreppsrelaterade infektioner 27 Läkemedelsrelaterade infektioner 71 Övriga vårdrelaterade infektioner Läkemedelsrelaterade infektioner; smittsamma tarmsjukdomar (9) är clostrider av dessa vårdades fem inom infektionsavd., och fyra inom medicin Av patienterna med blodförgiftning 8 stycken (jmfr 2 fall 2009), är flera fall inom barn då barnet vårdas med cytostatika. 17 lunginflammationer och 21 blåskatarr inom gruppen Övriga vårdrelaterade infektioner Lunginflammation; verksamhetsområdena medicin hade 7, kirurgi 4 samt ortopedi 6. Blåskatarr; verksamhetsområdena RHR hade 11, medicin 5, kirurgi 1 samt ortopedi 4.

SKL:s grundläggande krav prestationsersättning Att det ska upprättas en patientsäkerhetsberättelse Att det ska finnas en lokal stramagrupp i landstinget (behövs budget, intresse finns från vårdhygieniker) Att landstinget deltar i den nationella patientenkäten för pv 2011 Att landstinget tar väsentliga steg i införandet av NPÖ (SITHS-kort, BIF, HSA) Grön text innebär att vi klarar kravet. Röd text innebär att vi är osäkra om vi klarar kravet

SKL:s Indikatorer för specifika områden mätning av patientsäkerhetskulturen med validerad enkät minst 25 % av personalen (behöver en budget) deltagande i följsamhetsmätningar minst 75 % av alla avd på sjukhus i slutenvård landstinget mäter förekomst av trycksår på minst 50 % av alla avd i slv att landstinget minskar antibiotikaförskrivning inom öppenvården (100 milj) (genom STRAMA) Grön text innebär att vi klarar kravet. Röd text innebär att vi är osäkra om vi klarar kravet

Patientsäkerhetsberättelse Inledning Mål enligt handlingsplan Uppföljning av Lex Maria, PSR, HSAN-anmälningar Händelseanalyser Avvikelser Riskanalyser Insatsområden för patientsäkerhet SKL Analys och fortsatt arbete

SBAR VARFÖR? Tillbud/Negativa händelser uppstår ofta p.g.a att kommunikationen brister Patientsäkerheten ökar om möjlighet till god kommunikation finns Hjälp att ta fram viktig information och att ta bort icke relevant S Situation B Bakgrund A Aktuell bedömning R Rekommendation

SBAR En av de vanligaste bakomliggande orsakerna till tillbud i vården är att kommunikationen brustit mellan olika personer eller olika verksamheter Bristande kommunikation återspeglas även i de flesta av JLL:s händelseanalyser Alla förbund står bakom slutsatsen i den första punkten… Bristande kommunikation är ofta en bakomliggande orsak till negativ händelse vårdutvecklare JLL. 2011-02-03

SBAR Stickan som ni har i handen är framtagen av nätverket och är anpassad till en vårdsituation. När ni går tillbaka till era enheter fundera på om ni behöver anpassa den till er verksamhet. Exempel hur kan verktyget användas i psykiatri, rehabilitering, habilitering osv vårdutvecklare JLL. 2011-02-03

SBAR KOM IHÅG FÖR SÄNDARE OCH MOTTAGARE: Genom att mottagaren återger vad som ska göras kvitteras samstämmighet – sk. Closed Loop Communication vårdutvecklare JLL. 2011-02-03

Målgrupp: Patienter ≥ 70 år Hälso-främjande arbete för population/ personer Patienter i vården med risk för trycksår, fall och undernäring Patienter med behov av vård och behandling av redan uppkommen skada © Britt-Louise Suneson

Är det etiskt att enbart införa ett område i taget? Tryck-sår Under-näring Fall Det är samma patienter som har risk i alla tre områdena Det är inga plötsligt uppkomna tillstånd utan utvecklas över tid och berör hela vårdkedjan © Britt-Louise Suneson

© Britt-Louise Suneson

Ett systematiskt arbetssätt för patienter ≥ 70 år Antal patienter ≥ 70 år Riskbedömning Riskpatienter Preventiva åtgärder Resultat

Registreringar i Senior Alert Avdelning v. 14 v. 15 Ökning från v 13 Ort 209 150 160 10 Ort 409 97 105 8 Med 408 70 72 2 Hjärtenheten 113 119 6 Med 208 137 144 7 Med 210 96 106 10 Med 14 36 39 3 Inf 30 125 135 10 Kir 211 218 249 31 Kir 213 145 158 13 Kir 413 204 227 23 Psyk 4b 55 55 0 Reuma/kua/ort/neuro39 43 4 stroke/hjärn 27 31 4 NÄVA 61 71 10

Patientsäkerhetsdialog Syfte att följa upp vårdkvalitet och patientsäkerhet Frekvens 1 gång per år för vo hälso- och sjukvård samt tandvård Enkät till personal före dialog Tema Sammanställning och återföring

Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659 Lagen trädde i kraft den 1 januari 2011. I samband med detta upphörde lagen SFS 1998:531 om yrkesverksamhet på hälso-och sjukvårdens område (LYHS) att gälla. Många av bestämmelserna i LYHS fördes i sak oförändrade över till den nya lagen. Även förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso-och sjukvårdens område upphörde att gälla den 1 januari 2011 och ersattes med patientsäkerhetsförordningen SFS 2010:1369. I denna förordning ges kompletterande föreskrifter till patientsäkerhetslagen (2010:659). I förordningen finns bestämmelser om: anmälan av verksamhet, register m.m. (2 kap.), legitimation m.m. (3 kap.), specialistkompetens (4 kap.), yrkeskvalifikationer förvärvade i en stat inom EES eller i Schweiz, (5 kap.), utbildning från tredjeland (6 kap.), skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal (7 kap.), och avgifter och överklagande m.m. (8 kap.).

Syftet (1 kap.) Patientsäkerhetslagen skall främja hög patientsäkerhet inom hälso-och sjukvård genom att minska antalet vårdskador, oavsett om bristerna beror på systemfel eller på att vårdpersonalen begått misstag. Genom en utökad klagomålshantering hos Socialstyrelsen och ett tydliggörande av vårdgivarens/arbetstagarens ansvar kommer reaktioner och åtgärder till följd av brister i verksamheten att kopplas tydligare till patientsäkerheten

Definitioner (1 kap.) Hälso-och sjukvårdspersonal Omfattar även personal vid sjukvårdsrådgivning Patientsäkerhet Skydd mot vårdskada Vårdskada Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso-och sjukvården Allvarlig vårdskada Vårdskada som är bestående och inte ringa, eller som lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit

Patientsäkerhetsterminologi Vårdskada; lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada sjudom eller död som orsakas av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd Negativ händelse; händelse som medfört vårdskada Tillbud; händelse som kunnat medföra en vårdskada Avvikelse; negativ händelse eller tillbud Risk; möjligheten att negativ händelse ska inträffa Vårdskada; lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada sjukdom eller död som orsakas av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd. Negativ händelse; händelse som medfört vårdskada Tillbud; händelse som hade kunnat medföra en vårdskada Avvikelse; negativ händelse eller tillbud Risk; möjligheten att negativ händelse skall inträffa

I lagen finns bestämmelser om: anmälan av verksamhet m.m. (2 kap.), vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete (3 kap.), behörighetsfrågor (4 kap.), begränsningar i rätten för andra än hälso- och sjukvårdspersonal att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder (5 kap.), skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal m.fl. (6 kap.), Socialstyrelsens tillsyn (7 kap.), prövotid och återkallelse av legitimation m.m. (8 kap.), Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (9 kap.), och straffbestämmelser och överklagande m.m. (10 kap.).

Sammanfattning av lagen Vårdgivaren får ett tydligare ansvar att bedriva ett systematiskt patientsäkerhets-arbete och att arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador (3 kap.). Klagomål handläggas av Socialstyrelsen (9 kap.). Vårdgivaren får ett tydligare ansvar att bedriva ett systematiskt patientsäkerhets-arbete och att arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador (3 kap.). Ansvaret för att pröva klagomål från patienter flyttas från Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) till Socialstyrelsen (9 kap.). HSAN:s roll efter årsskiftet kommer att renodlas till att handla om s.k. behörighetsfrågor, dvs. återkallelse av legitimation eller andra behörigheter samt prövotid och ansökan om ny legitimation eller annan behörighet. Behörighetsfrågor kan prövas av HSAN endast på initiativ av Socialstyrelsen eller den berörda yrkesutövaren.

forts. Disciplinpåföljderna varning och erinran tas bort Vårdgivare ska till Socialstyrelsen rapportera legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som bedöms utgöra en fara för patientsäkerheten. Disciplinpåföljderna varning och erinran tas bort i lagen och ersätts bl.a. av en utökad möjlighet att rikta kritik och vidta åtgärder mot både vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal. Vårdgivare ska till Socialstyrelsen rapportera legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som bedöms utgöra en fara för patientsäkerheten.

forts. Det införs skärpta bestämmelser om prövotid och återkallelse av legitimation (8 kap.) Vid beslut om treårig prövotid ska det fastställas en prövotidsplan för den legitimerade.

forts. Om apotekspersonal har skäl att anta att en läkares eller tandläkares förskrivning av bl.a. narkotiska läkemedel står i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Socialstyrelsen får göra registerkontroll från belastningsregistret inför beslut om att meddela legitimation.

Patientnämndernas betydelse för patient-säkerheten blir tydligare. forts. Patientnämndernas betydelse för patient-säkerheten blir tydligare. Patienten lyfts fram som en viktig och självklar samarbetspartner för vårdgivarna i patientsäkerhetsarbetet. Patientnämndernas betydelse för patientsäkerheten blir tydligare. Patientnämnderna (9 kap.) ska bl.a. uppmärksamma Socialstyrelsen på förhållanden som omfattas av myndighetens tillsyn. Patienten lyfts fram som en viktig och självklar samarbetspartner för vårdgivarna i patientsäkerhetsarbetet.

Patientsäkerhetsberättelse vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten vilka resultat som har uppnåtts stärka patientsäkerhetsarbetet Vårgivaren är skyldig att senast 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse som ska innehålla: hur patientsäkerhetsarbetet bedrivits under föregående kalenderår vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten vilka resultat som har uppnåtts Syftena med patientsäkerhetsberättelsen är bl.a. att förstärka vårdgivaren kontroll över patientsäkerhetsarbetet i verksamheten, att underlätta socialstyrelsens tillsyn och att tillgodose informationsbehov hos andra intressenter, t.ex. allmänhet och patientorganisationer.

Klagomålshantering (7 kap.) Socialstyrelsen ska efter anmälan pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal. Socialstyrelsen är skyldig att göra en utredning. Socialstyrelsens beslut kan inte överklagas enl PSL Socialstyrelsen är skyldig att göra en utredning. Socialstyrelsen behöver inte utreda om klagomålet är uppenbart obefogat saknar direkt betydelse för patientsäkerheten och det saknas skäl att överväga åtalsanmälan Klagomål bör anmälas skriftligt och även Socialstyrelsens handläggning och beslut är skriftlig. Det finns enligt patientsäkerhetslagen ingen möjlighet att överklaga Socialstyrelsens beslut om kritik. (Regeringen har tillsatt en intern utredning som ska titta på denna fråga och målet är ett förslag som kan träda i kraft under 2011.

Stege för utveckling av patientsäkerhetsarbete

En god säkerhetskultur kännetecknas av… en organisation som kan erkänna att fel kan inträffa en miljö där medarbetare kan rapportera negativa händelser och tillbud utan rädsla för att bli tillrättavisade eller straffade ett utvecklat samarbete mellan olika nivåer/enheter/processer för att hitta lösningar på säkerhetsproblem att särskilt avsatta resurser finns för säkerhetsarbete

Är patientsäkerhet något för ledningen?

Ledarskapets betydelse Ett ledarskap som prioriterar patientsäkerhetsarbete och tar ett överordnat ansvar för detta är en förutsättning för hög patientsäkerhet Attityder till och kunskap om säkerhet på arbetsplatsen och i landstinget är en viktig del av god och säker vård. En viktig del av det är arbetet är följsamhet till och uppföljning av skriftliga rutiner.

Professor Lucian Leape, Harvard School of Public Health ”Människor gör fel för att de system, uppgifter och processer som de arbetar i är dåligt utformade” Professor Lucian Leape, Harvard School of Public Health ”Människor gör fel för att de system, uppgifter och processer som de arbetar i är dåligt utformade.” (Professor Lucian Leape) Det finns en uppfattning att vi ska vara – och kan vara – perfekta och felfria. Forskning visar dock att det inte går att uppnå. Även om människans intention är att vara omsorgsfull och noggrann blir det ibland fel; det blir inte som vi tänkt oss. Därför är det viktigt att förstå att de ramar inom vilka vi arbetar ofta kan skapa förutsättningar för fel. Fel kan vara irriterande, orsaka fördröjningar och öka resursförbrukning. I vården kan fel i värsta fall också skada såväl patienter som vårdpersonal. Därför måste ett säkert system utvecklas vars utgångsläge är att mänskliga felhandlingar sker, men att fel inte ska kunna orsaka vårdskador.

Människa Teknik Organisation Systemsyn är grunden för såväl riskanalys som händelseanalys. Ett sätt att åskådliggöra begreppet systemsyn, är det så kallade MTO-perspektivet (figur 1). MTO står för Människa-Teknik-Organisation och introducerades under den senare delen av 1970-talet i Sverige, främst inom kärnkraftsindustrin. MTO tar sin utgångspunkt i att orsaker med teknisk, mänsklig eller organisatorisk bakgrund samspelar vid negativa händelser, tillbud och skador. Teknik Organisation

! Organisationen, tekniken etc. Människan James Reason James Reason, professor em. och olycksforskare vid University of Manchester i Storbritannien, använder en schweizerostmodell för att beskriva hur tillbud och olyckor uppstår och hur säkerheten kan ökas i komplexa system, som t.ex. kärnkraftsindustri, flyget – och hälso- och sjukvården. Reason menar att många risker i ett system är kända, och därför skapar vi barriärer mellan riskerna och potentiella offer, skador och förluster. De här skydden är av olika slag, tex signaler och automatiska avstängningsmekanismer. Men barriärerna omfattar även människor, som ofta fungerar som det viktigaste skyddet. Vårdpersonal – är den sista länken i skyddet. (Många menar nu att patienten är sista barriären) Bakom dem finns skydd som rutiner, kontroller, konstruktioner etc. Tillsammans gör skydden det osannolikt att riskerna kommer i direkt kontakt med personer eller materiel. I en idealvärld skulle systemet se ut så här, där varje lager – det ena efter det andra – är helt. Ingen risk kan bryta sig igenom och orsaka en skada. Människan James Reason

! Men i verkligheten ser skydden ut just som ostskivor; det finns hål i dem. Att människan inte är perfekt och ofelbar har vi själva fått uppleva, och vi har sett exempel på omständigheter som bl.a. svårläsbarhet och undermåliga tekniska konstruktioner. I verkligheten är hålen inte statiska som på den här bilden. I själva verket flyttar de runt och omformas, och antalet minskar och ökar allteftersom. Det händer ofta att bara en barriär penetreras; vid nästa barriär är det stopp. Det här är ett förhållandevis lätt tillbud. James Reason

! I andra fall kan det hända att risken penetrerar flera skydd, kanske så många som fem. Men också här tar det stopp. Det här är ett allvarligare tillbud som måste analyseras noggrant. Åtgärder måste snabbt vidtas för att förhindra upprepning. James Reason

! Då och då uppstår ett läge där hålen i varje barriär hamnar i linje med varandra och risken penetrerar alla skydd. Ju fler och större brister, dvs. hål, som finns i skydden desto större är också sannolikheten att de en dag plötsligt samverkar och ”släpper igenom” en risk. Vid de här tillfällena kommer risken i direkt kontakt med t.ex. en patient. Ofta får det katastrofala följder. Ett exempel från vården är en händelse där en läkare ordinerade ”enligt schema”. Hon utgick från att det fanns ett schema, eftersom det fanns för andra ovanliga läkemedel. Sjuksköterskan, som skulle administrera ordinationen, kände inte till något schema men frågade inte vilket schema läkaren syftade på. Istället försökte hon tolka en tabell i FASS. Följden blev att patienten fick en åtta gånger för hög dos. Den här händelsen kunde ske bl.a. eftersom - rutinerna för att informera om aktuella scheman var otillräckliga - kulturen på arbetsplatsen inte tillät att man visade osäkerhet och okunnighet - texten i FASS var otydlig och lätt att misstolka. Här fanns alltså tre ostskivor som – utöver människan – skulle kunna förhindra en vårdskada. Men eftersom det fanns brister i barriärerna kom patienten till skada. James Reasons schweizerostmodell visar att säkerhet handlar om att vi måste skapa flera skydd som fångar upp eventuella negativa händelser – inte att vi ska förlita oss på enskilda människors förmåga att uppfatta och minnas. James Reason

Brister i konstruktioner - öppna långa stunder (ofta oupptäckt) Brister i organisation, teknik etc. - öppna långa stunder (ofta oupptäckt) Brister i procedurer, riktlinjer, rutiner Brister i kontroller Mänskliga brister - öppna korta stunder James Reason

Bristande uppmärksamhet/ uppfattning och glömska Misstag Överträdelse Varför gör då människan ibland fel? James Reason talar om tre typer av fel som orsakar mänskliga felhandlingar - Bristande uppmärksamhet, bristande uppfattning och glömska är omedvetna handlingar som beror på yttre påverkan i arbetsmiljön. - Misstag är en medveten handling till följd av felaktig eller oavsiktlig planering, t.ex. en handling som inte görs ändamålsenligt. - Överträdelse är ett medvetet beslut att inte följa uppsatta rutiner och riktlinjer. Ett exempel kan vara en monitor som övervakar en patients puls och blodtryck. Eftersom utrustningen brukar avge falsklarm reagerar ingen av vårdpersonalen längre på ljudet av larmet. Man kanske t.o.m. blir så irriterad på apparaten att man slår av larmfunktionen – trots att det är ett klart brott mot riktlinjerna. James Reason

Kommunikation Vårdpersonalen Utbildning Arbetsmiljö Utrustning Apparatur Rutiner Riktlinjer Barriärer Skydd Etc. Med ett systemperspektiv och förståelse för människans förutsättningar och begränsningar flyttas fokus från enskild vårdpersonals handlingar till bidragande och ofta samverkande omständigheter som medför en risk. Istället för att skuldbelägga enskilda yrkesutövare skapas ett öppen kultur som tillåter att man talar om felhandlingar. Personal med direkt patientkontakt beskriv ofta arbeta i den skarpa änden. Det kan t.ex. vara läkaren eller sjuksköterskan som ska utföra uppgifter i osäkra, dynamiska och ofta komplexa omgivningar och vars beslut och handlingar ibland får allvarliga konsekvenser för patienten. Fel på den här nivån karaktäriseras av att de i regel får en omedelbar synlig effekt. I den trubbiga änden återfinns systemnivån med de förutsättningar som personalen har att arbeta under. Som en konsekvens av beslut på den här nivån uppstår omständigheter som skapar förutsättningar för att personalen ska hamna i situationer där de handlar fel. Sådana omständigheter kan sällan omedelbart identifieras, men förr eller senare övergår en risk till en olycka eller ett tillbud. Vid utredning av en negativ händelse eller ett tillbud är det särskilt viktigt att flytta fokus från den skarpa till den trubbiga änden. Analysarbetet ska ge svar på vad som har hänt, varför det kunde hända och hur vi kan undvika att det händer igen. Utgångspunkten ska vara hur kunde människans handlande verka logiskt just vid det här tillfället. Vi ska aldrig fråga vem som har gjort fel.

Vad är en händelseanalys? Systematisk analys av negativa händelser och tillbud 􀁏En analys omfattar rekonstruktion av händelseförlopp och dess orsaker 􀁏Ska innehålla åtgärdsförslag riktade mot de bakomliggande orsakerna Bildas av chefläkare och vårdutvecklare landstingsövergripande Genomföra händelseanalyser som inkl. tre eller flera verksamhetsområden, eller enl. chefläkares beslut Förutsätter medverkan av läkare, sjuksköterskor och andra vårdprofessioner från aktuella verksamhetsområden

Vad är en riskanalys? Systematisk identifiering och bedömning av risk

Varför ska man genomföra en riskanalys? För att upptäcka risker som kan leda till att en patient skadas För att ta fram konkreta åtgärder som åtgärdar risken

En händelseanalys ska ge svar på VAD har hänt? VARFÖR hände det? HUR förhindra att det upprepas? Aldrig VEM / VILKA som gjorde det? Syftet med MTO-analysen är att analysera rapporterade avvikelser, för att försöka hitta bakomliggande orsaker som kan åtgärdas så att liknande händelser inte sker igen. Analyser inom sjukvården har hittills främst använts på allvarligare avvikelser, som har varit Lex Maria ärenden. Tekniken som presenteras i denna kurs utgår från allvarligare avvikelser. Metoden är inte lika beprövad för frekventa låggradiga avvikelse. Låggradiga avvikelser bemöts oftastinte i direkt samband med att de har inträffat och delar av denna teknik kanske därför inte passar in på bästa sätt. Trots det, är MTO-perspektivet och systematiken i analystekniken grunden för att lyckas även vid mindre men frekvent förekommande avvikelser. Teamledare – projektledare Verksamhetskunniga gärna tvärprofessionell grupp Analysledare - kunnig i metoden Dokumentationsansvarig

Hur utförs en händelseanalys? Steg 1: Initiera händelseanalys Steg 2: Samla in fakta Steg 3: Beskriva händelseförloppet Steg 4: identifiering av bakomliggande orsaker Steg 5: utarbeta åtgärdsförslag och metod för uppföljning Steg 6: utarbeta slutrapport Steg 7: besluta om åtgärder och tidplan för genomförande av åtgärder Steg 8: utvärdera och följa upp åtgärder i de enskilda fallen och på systemnivå

Varför beskriva händelsen? Gemensam beskrivning av situation/uppgift Gemensam beskrivning av situation/uppgift

Använd de kompletterande frågorna för varje orsaksområde som hjälp! Varför…..? Därför att! Analysteamet frågar sig varför för varje delhändelse i händelsekedjan Frågan besvaras med ett därför att Därför - svaren beskrivs i processdiagrammet Använd de kompletterande frågorna för varje orsaksområde som hjälp!

Möjliga orsaksområden Kommunikation & information (K) Procedurer, rutiner & riktlinjer (P) Teknik, utrustning & apparatur (T) Omgivning (O) Utbildning & kompetens (U)

Barriärer/skydd De åtgärder som vidtas ska ge barriärer/skydd mot vårdskada. Åtgärderna ska leda till att nya sådana implementeras eller att mindre effektiva barriärer/skydd som redan finns i bruk ersätts med effektivare varianter. Barriärer/skydd är de funktioner som motverkar att en negativ händelse inträffar eller som begränsar de konsekvenser som en negativ händelse kan leda till. Barriärer/skydd kan indelas i olika typer såsom är de funktioner som motverkar att en negativ händelse inträffar eller som begränsar de konsekvenser som en negativ händelse kan leda till. • Tekniska eller fysiska barriärer utövar sin verkan utan att människan behöver förstå eller känna till dess verkan, till exempel teknik som utlöser hinder för att gå vidare vid ett fel, dörrar, låsta skåp, särskiljande fattningar och kodord. Tekniska eller fysiska barriärer anses motståndskraftiga det vill säga mycket effektiva. • Symboliska barriärer fordrar att människan kan tolka innebörden av ett budskap till exempel larm och märkning av journalhandling med varningstriangel. En symbolisk barriär är lätt att bortse från och således mindre effektiv. • Administrativa barriärer fungerar om människan lärt sig innehåll och minns funktion och tillvägagångssätt. Till exempel checklistor, lagar, föreskrifter, rutiner och riktlinjer. Administrativa barriärer anses vara svagare än tekniska och symboliska barriärer.

Mycket effektiva åtgärder Effektiva åtgärder Begränsat effektiva åtgärder Massivt engagemang och fokus på patientsäkerhetskulturen och patientsäkerhetsarbete från ledningens sida Förbättrad dokumentation/ kommunikation Dubbelkontroller Ändringar i enhetens fysiska utformning Minskad arbetsbelastning Visuella eller andra varningssignaler Användartestning av ny utrustning/produkt före inköp Användarvänligare IT-stöd Nya riktlinjer, protokoll eller policys Tekniska barriärer som omöjliggör felanvändning Minskning/eliminering av störningar Undervisning/utbildning Förenkling av processen och reduktion av antalet processteg Minnesstöd, till exempel checklistor och lathundar Fler studier/analyser Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner Minskning/eliminering av produkter eller preparat med liknande namn/utseende Praktisk övning Motläsning av muntliga ordinationer Reservsystem för viktiga funktioner

Glöm ej patienten! - Förklara vad som hänt - Lyssna på patientens egen upplevelse av skadan - Beklaga att patienten fått en skada - Förklara hur sjukvården arbetar för att analysera inträffade skador i syfte att inte likande skador om möjligt inte ska drabba andra patienter - Hjälp till att minska den medicinska skadan - Informera om var patienten kan klaga - Informera om var patienten kan söka patientskadeersättning

Nya insatsområden SKL med fokus ökad delaktighet för patient Vägledning till personalen för stöd till patienten och närstående när en vårdskada inträffat.  2. Öka patientens kunskaper om några generella risker inom vården och hur patienten själv kan bidra för att stärka skyddsnäten. 3. Vägledning för hur patienter kan medverka i en riskanalys. 4. Verktyg för kommunikation mellan vårdpersonal och patient; SBAR i en utvecklad form, mellan patient och personal. 5. Metod för att leda och genomföra förbättringsarbete där både patienter och personal medverkar på lika villkor.

Omhändertagande och stöd till involverade När en patient skadas i vården far många involverade medarbetare illa. Händelseanalysen ger ofta de involverade medarbetarna stöd för att fungera normalt igen. Det som gick fel kan vändas till tydliga förbättringar i åtgärdspaketet. Omhändertagande och stöd ska erbjudas såväl patient/närstående som involverade medarbetare. Alla involverade medarbetare bör få erbjudande om avlastande samtal och de mest berörda bör erbjudas professionell hjälp.

Avvikelser Det bedrivs aktivt arbete med avvikelsehantering inom verksamhetsområdena. Analys av egna avvikelserapporter har gjorts av alla verksamhetsområden i VO patientsäkerhetsberättelse - Område akutvård (919), medicin (865) och primärvård (805) har skrivit flest avvikelser - Röntgenavdelningen (323) och tandvården (151) har egna avvikelsesystem

Avvikelser, typ av händelse - Medicinsk diagnostik och behandling samt journalhantering vanligast - Läkemedelshantering (450 avr, liten ökning jmf 2009) fördelat på ungefär lika delar fel vid administrering, fel vid ordination och ej följt rutiner. Åtgärder bl a riskanalyser, läkemedelsfel i vårdens övergångar. fallhändelser (498, liten ökning) fallpreventionsarbete pågår klagomål, fortsatt ökning av rapportering trycksår endast 21 rapporter, preventionsarbete pågår Klagomål har flera arbetat med, effekt av fråga vid patientsäkerhetsdialog. Ca 1/5 utgörs av personal klagar. Trycksår sannolikt underrapportering.

Händelseanalyser 2010 Totalt 38 händelseanalyser för landstinget. I tre fall från primärvård har inte händelseanalys gjorts för Lex Maria-ärenden. Av 16 Lex maria ärenden från pv är 4 fall suicid. Flera Lex Maria- ärende har haft flera verksamhetsområden inblandade, något vo blir i dessa fall huvudansvarigt. I praktiken har det ofta inneburit att primärvården blivit ansvarig. I psykiatrin är 9 Lex Maria varav 8 suicid. Fördelning av verksamhetsområdenas händelseanalyser

Varifrån kommer Lex Maria? Maria sjukhus, år 1936 Förväxling av bedövningsmedel (etocain) och desinfektionsmedel (kvicksilveroxicyanidlösning) orsakad av bl.a. bristande rutiner.  Fyra patienter avled. Kungliga Majestäts kungörelse om rapporteringsansvar till Medicinalstyrelsen. Foto: Stockholms stadsmuseum

Lex Maria SOSFS 2005:28 Händelser där en patient drabbats av en allvarlig skada/död eller utsatts för allvarliga risker i hälso- och sjukvården ska anmälas till Socialstyrelsen. Alla självmord, där patienten haft kontakt med sjukvården de sista 4 veckorna i livet skall anmälas enl. Lex Maria. Chefläkare i Jll är anmälningsansvariga läkare Hälso- och sjukvården skickar drygt 1 700 anmälningar enligt lex Maria till Socialstyrelsen varje år. Men mörkertalet är stort. Vårdgivaren ska utse en särskild person som ansvarar för att skicka anmälningar enligt lex Maria till Socialstyrelsen. Anmälan skall vara socialstyrelsen tillhanda senast 2 månader efter avvikelsen.

Syftet med Lex Maria anmälan Syftet med Lex Maria är att göra en objektiv utredning av det inträffade och därigenom kunna förebygga att liknande händelser inträffar i framtiden. Lex Maria anmälan syftar i första hand till att uppmärksamma systemfel, inte att peka ut enskilda yrkesutövares misstag, fel eller brister. Ett annat syfte med utredningen är att patienten eller dennes anhöriga ska få klarhet i vad som faktiskt inträffat och varför skada eller sjukdom uppstått.

Lex Maria ärenden i JLL 2006 kom föreskrift om att Lex Maria –anmälan ska göras avseende suicid. 2010 kan ökning av Lex Maria- ärenden ha påverkats av chefläkares mer aktiva letande efter ev. vårdskador. Verksamhetsområdeschefers egna uppmärksamhet kan också ha bidragit. Andel suicidfall har ökat med 25 %. Från privata vårdgivare har chefläkare kännedom om två fall (Medicin direkt, Hede)

Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag Det måste finnas ett orsakssamband mellan skadan och vården. Om ersättning lämnas eller ej avgörs enligt patientskadelagen. samma ersättning som om ärende prövas i allmän domstol Den skadelidande kan alltid få beslutet prövat av Patientskadenämnden och även gå till allmän domstol Under 2009 betalades det totalt ut cirka 405 miljoner kronor i ersättningar via PSR till patienter i hela landet. De vanligaste ersättnings beloppen ligger under 25 000 kronor. Ortopedi och KK står för 48 % av utbetalningarna

Öppna jämförelser hälso – och sjukvård Övergripande indikatorer Områdesvisa indikatorer 134 indikatorer, varav 17 helt nya nationella patientenkäten patientrapporterade resultat psykiatri MS hjärtsjukvård graviditet, förlossning, nyföddhetsvård diabetes Endast för Landstingsstyrelsen NYA INDIKATORER Psykiatri: användning av sömnmedel, undvikbar somatisk slutenvård för pat. med psykiatrisk diagnos, återinskrivning efter 3 respektive 6 månader efter scizofreni, (återfall i brott vid rättspsykiatrisk vård) Hjärtsjukvård: ny infarkt eller död i ischemisk hjärtsjukvård Graviditet, förlossning och nyföddhetsvård: tobaksvanor under graviditet, patientrapporterade komplikationer efter borttagande av livmoder, patientrapporterade komplikationer efter framfallsoperation Nationella patientenkäten: bemötande, information, delaktighet vid besök i primärvård samt uppfattning om väntetid vid besök i pv. Diabetesvård: blodsockervärde vid kostbehandlad diabetes, insulinpump vid typ 1-diabetes, metformin vid nedsatt njurfunktion MS: bromsmedicin vid skovvis förlöpande MS, bromsmedicin vid sekundärprogressiv MS

Öppna jämförelser hälso – och sjukvård, bilagor Beskrivning av indikatorer Jämförelser av täckningsgrad i Nationella kvalitetsregister och hälsodataregister Vårdkonsumtion 2009 för ett urval av behandlingar Landstingsprofiler

Länkar ni kan ha nytta av Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659 SKL: Fem områden för ökad patientmedverkan i patientsäkerhetsarbete "Rutin för avvikelser och anmälningsärenden JLL” Patientsäkerhetsförordningen