Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659 Del 1, 1 – 7 kap 1 januari 2011 Patientsäkerhetsrådet Augusti 2012

Patientsäkerhetsrådet Augusti 2012 KLOCKAN TICKAR……. Antalet vårdskador per dygn i Sverige enl Socialstyrelsens vårdskademätning 2008 Genomfördes med journalgranskning av ca 2000 journaler bla i Sunderbyn Socialstyrelsens vårdskademätning 2008 Patientsäkerhetsrådet Augusti 2012

Patientsäkerhetslagens syfte Lagens främsta syfte är att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård samt tandvård 1 kap, 1§ Lagen syftar till att öka patientsäkerheten om vårdgivaren får större ansvar för systemet d v s ger utrymme och förutsättningar för ett säkert system. I Sverige avlider ca 3 000 patienter varje år till följd av brister i patientsäkerheten d v s sjukvårdssystemet. Patientsäkerhetsrådet Augusti 2012

KLOCKAN TICKAR VIDARE… Det innebär om man bryter ned det…………. Läs den röda texten betona orden undvikbar Socialstyrelsens vårdskademätning 2008 Patientsäkerhetsrådet Augusti 2012

KLOCKAN SLUTAR ATT TICKA I ONÖDAN…. Det innebär ca 8 patienter dör dagligen Socialstyrelsens vårdskademätning 2008 Patientsäkerhetsrådet Augusti 2012

Patientsäkerhetsrådet Augusti 2012 Vårdgivarens ansvar Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i HSL och TVL upprätthålls vidta åtgärder för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. För åtgärder som INTE kan vidtas omedelbart ska en tidsplan upprättas utreda händelser i verksamheten som har medfört eller kunnat medföra vårdskada ge patienter/närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet 3 kap, 1- 4 § Vårdgivaren kan vara antingen Landstingsstyrelsen eller Landstingsdirektören, men kan också i vissa sammanhang avse verksamhetschef All verksamhet ska ha ett riskförebyggande syn- och arbetssätt och de verksamheter som är mer riskfyllda än andra ska lägga stor vikt på att eliminera risker. Kopplas bl a ihop med arbetsmiljölagstiftning d v s ge förutsättning för hälso- och sjukvårdspersonal att arbeta i en trygg arbetsmiljö. Trötta, stressande medarbetare kan vara en risk för patientsäkerheten. Riskanalyser är ett bra verktyg för identifiering av risker Rutiner ska finnas för att kartlägga händelseförlopp, identifiera bakomliggande orsak samt upprätta underlag för åtgärdsbeslut. Händelseanalysska alltid genomföras vid allvarlig vårdskada och där flera verksamheter och divisioner är inblandade. Patienter har många gånger mycket att tillföra på basis av de kunskaper och erfarenheter de har om risker i hälso- och sjukvård och tandvård. Därför ska patienter ses som läromästare i patientsäkerhetsarbetet. Patientsäkerhetsrådet Augusti 2012

Forts; vårdgivarens ansvar Vårdgivaren ska 5. anmäla händelser till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) som medfört eller kunnat medföra allvarlig vårdskada och lämna in utredning av händelsen 6. anmäla risk att drabbas av allvarlig vårdskada till följd av säkerhetsbrister till IVO 7. snarast anmäla till IVO om det finns skäl att befara att en person, som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården och som är verksam eller har varit verksam hos vårdgivaren, kan utgöra fara för patientsäkerheten 8. snarast informera en patient som har drabbats av en vårdskada 9.dokumentera det organisatoriska ansvaret för patientsäkerheten och senast den 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse. 3 kap, 5-10 § 5-6. det primära syfte med anmälningsskyldigheten d v s lex Maria är att Socialstyrelsen ska få vetskap om allvarliga risker eller händelser och hur liknade händelser kan förebyggas. 7. Medarbetare måste ha rätt kompetens för sina arbetsuppgifter samt att de fullgör sina åligganden på korrekt sätt. Allmänintresset är stort för att legitimerad personal har rätt kunskap och i övrigt är lämpad att utföra yrket och inte hotar patientsäkerheten. 8. Det ska finnas rutiner i varje verksamhet, om hur en patient som drabbats av en vårdskada snarast får information om att en händelse inträffat som medfört en vårdskada och om vilka åtgärder som verksamheten vidtagit för att förhindra att en liknande händelse inträffar igen. Information ska ges om var patienten/närstående kan klaga, söka ersättning och/eller anmäla. Ett beklagande eller ursäkt ska alltid ges till patienten/närstående. (LÖF-kortet är till bra stöd Finns på patientsökerhetsportalen) 9. Det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet ska vara dokumenterat av vårdgivaren (Landstingsplanen). Patientsäkerhetsberättelse ska upprättas senast 1 mars för föregående år . I vårt landsting skriver varje division sin patientsäkerhetsberättelse som ligger till grund för vårdgivarens sammanfattande. Finns på patientsäkerhetsportalen. Patientsäkerhetsrådet Augusti 2012

Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar All hälso- och sjukvårdspersonal är skyldiga att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls i verksamheten rapportera avvikelser, risker och tillbud Att rapportera andra skador än vårdskador till följd av säkerhetsbrister i verksamheten All hälso- och sjukvårdspersonal är skyldiga att medverka i patientsäkerhetsarbete d v s arbete som syftar till ökad patientsäkerhet genom att analysera, fastställa och undanröja orsaker till risker, tillbud och negativa händelser. All hälso- och sjukvårdspersonal är skyldiga att rapportera identifierade avvikelser, risker och tillbud enligt landstingets Generella riktlinjer för avvikelsehanteringsprocessen och verksamhetens ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 Gäller främst rättpsykiatrisk vård och behandling beroende på speciell lagstiftning inom området 6 kap, 1 – 4 § Patientsäkerhetsrådet Augusti 2012

Inspektionen för vård och omsorg IVO tillsynsansvar 1. Tillsynen ska främst inriktas på granskning av att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter enl 3 kap. 2. Systematiskt tillvarata information från Patientnämnderna 3. Säkerställa att händelser som anmälts har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivare vidtagit de åtgärder som krävs för hög patientsäkerhet 4. Sprida information till vårdgivarna om inträffade händelser Kan innebära att de kommer och granskar patientsäkerheten på landsting- verksamhets- eller enhetsnivå. Patientnämnden rapporterar in statistik om typ och omfattning av patientärenden till Socialstyrelsen De granskar att de händelseanalyser/internutredningar som skickas till Socialstyrelsen omfattar alla steg i en händelseanalys så att rätt resultat har framkommit Ännu finns ingen nationell databas där alla avidentifierade händelseanalyser presenteras. Arbete pågår. 7 kap, 3, 6, 8, 9 § Patientsäkerhetsrådet Augusti 2012

Patientsäkerhetsrådet Augusti 2012 Klagomål Patienter/närstående har inte längre möjlighet att anmäla hälso- och sjukvårdspersonal till HSAN Patienter/närstående kan anmäla klagomål mot personal och vårdgivare till IVO s.k Enskilda klagomål IVO ska efter anmälan pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal IVO kan avstå från att utreda ett klagomål HSAN uppdrag har förändrats. Det är Socialstyrelsen som beslutar om ärendet ska drivas vidare till HSAN eller ej. Dessa kallas enskilda klagomål och blankett för detta finns på patientsäkerhetsportalen och patientnämndens hemsida. Verksamhetschefen ansvarar för att Socialstyrelsen får de handlingar de efterfrågar Se för övrigt Klagomål 10§ - 18, Landstingets generella riktlinjer för klagomålshantering 5 Om särskilda skäl som t ex upprepade klagomål i samma ärende kan socialstyrelsen skicka ärendet till verksamhetschefen för åtgärder 7 kap, 10, 12, 15 § Patientsäkerhetsrådet Augusti 2012

Patientsäkerhetsrådet Augusti 2012 Vad har vi lärt oss Den nya lagen främsta syfte är att främja patientsäkerheten Vidta åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. IVO ska systematiskt tillvarata information från Patientnämnderna ? Vi ger 3 saker som vi tror att deltagarna har lärt sig. Nu är det deras sak att berätta om tre saker de har lärt sig! Patientsäkerhetsrådet Augusti 2012