Socialstyrelsens termbank Ordförklaringar Socialstyrelsens termbank Patientsäkerhetsrådet Juni 2013

Patientsäkerhetslagen 2010:659 Vårdskada Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården Allvarlig vårdskada Vårdskada som är bestående och inte ringa, eller som lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit

Patientsäkerhetsrådet Juni 2013 Vårdgivare Statlig myndighet, landsting och kommun med ansvar för hälso- och sjukvård Vårdgivare i vårt landsting är: Landstingsstyrelsen Landstingsdirektören Men kan också i vissa sammanhang avse verksamhetschef Patientsäkerhetsrådet Juni 2013

Händelse som kunnat medföra vårdskada Tillbud Händelse som kunnat medföra vårdskada Viktigt att betona Kunnat Patientsäkerhetsrådet Juni 2013

Händelse som medfört vårdskada Negativ händelse Händelse som medfört vårdskada Innebär en skada orsakad i samband med vård, behandling eller undersökning Patientsäkerhetsrådet Juni 2013

Patientsäkerhetsrådet Juni 2013 De åtgärder som görs för att förhindra att patienten skadas t ex Följsamhet till hygienföreskrift Användande av WHO:s checklista vid operationer Följsamhet till regler och riktlinjer för dokumentation, bemötande ……………. SKL:S åtgärdspaket för att förebygga vårdrelaterade infektioner, trycksår, undernäring och fall samt läkemedels-avstämning eller genomgång Skydd mot vårdskada Patientsäkerhetsrådet Juni 2013

Risk - Riskanalys Möjligheten att en vårdskada kan inträffa Systematisk identifiering och bedömning av risker i ett visst sammanhang För att upptäcka risker som kan leda till att en patient skadas För att ta fram konkreta åtgärder som åtgärdar risken Viktigt att betona att detta är med patientfokus Riskbedömning ur personalfocus är en arbetsmiljöfråga Båda går ofta hand i hand Patientsäkerhetsrådet Juni 2013

Händelse - händelseanalys Avgränsat iakttagbart skeende Systematisk identifiering av orsaker till negativ händelse Grunden är oftast en eller flera avvikelser Händelseanalys görs enligt rekommenderad metod i handbok för händelse och riskanalys Patientsäkerhetsrådet Juni 2013

Negativ händelse eller tillbud Avvikelse Negativ händelse eller tillbud Ska registreras i Synergi Patientsäkerhetsrådet Juni 2013

Avvikelsehanteringsprocessen Rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud Fastställa och åtgärda orsakerna Utvärdera åtgärdernas effekt Sammanställa och återföra erfarenheterna Läs definitionen högt Patientsäkerhetsrådet Juni 2013

Vad har vi lärt oss? ? Innebörden i Vårdskada och Allvarlig Vårdskada Tillbud är när en vårdskada hade kunnat hända Negativ händelse när vårdskada har inträffat ?