Ragnar Hanås, Barnklinken, Uddevalla och NÄL Kan en förändring i referensnivån för HbA1c påverka den metabola kontrollen? HbA1c Ragnar Hanås, Barnklinken, Uddevalla och NÄL

Vilket medelblodsocker motsvarar HbA1c? DCCT Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, Little RR, England JD, Tennill A, Goldstein DE. Defining the relationship between plasma glucose and HbA(1c): analysis of glucose profiles and HbA(1c) in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 2002;25:275-8.

Hur är det före maten? Prebreakfast Prelunch Predinner 7 prover före DCCT Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, Little RR, England JD, Tennill A, Goldstein DE. Defining the relationship between plasma glucose and HbA(1c): analysis of glucose profiles and HbA(1c) in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 2002;25:275-8.

Hur är det efter maten och på kvällen? Postbreakfast Postlunch Postdinner Bedtime 7 prover efter DCCT Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, Little RR, England JD, Tennill A, Goldstein DE. Defining the relationship between plasma glucose and HbA(1c): analysis of glucose profiles and HbA(1c) in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 2002;25:275-8.

Mean Plasma Glucose and HbA1c

I en global tid… “På Internet står det ju att det gick bra för de som hade 7% i HbA1c så då är nog mitt värde på 7,6% inte så dåligt…” I själva verket motsvarar med ca 8,7% med svensk standard, dvs nära 9% som gruppen med fler komplikationer hade i DCCT-studien ”Nu förstår jag äntligen varför ni har så låga HbA1c-värden i Sverige!” Dorothy Becker på ISPAD-mötet i Linköping 1994

Hur får man kunskap om HbA1c och referensvärden? HbA1c-bestämningar utförs numera på ett standardiserat sätt på så gott som alla kliniska kemiska laboratorier Agardh, Berne, Östman (red.). Diabetes. Liber förlag 2002. Ett över hela landet enhetligt referensområde har upprättats för att underlätta nationell kvalitetssäkring. Nationella vårdprogrammet 1999. Det finns ett direkt samband mellan ditt genomsnittliga blodsocker över dygnet och HbA1c Berne C. Egenvård vid diabetes 2000 ”Nu förstår jag äntligen varför ni har så låga HbA1c-värden i Sverige!” Dorothy Becker till Johnny Ludvigsson 1994

Nationella HbA1c/standarder i världen DCCT/UKPDS = klinisk ”gold standard” Används idag i många länder (USA, UK, Frankrike, Australien, Holland, Danmark, Norge m. fl.) NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program) Certifierade laboratorier i Australien, Belgiem, Brasilien, UK, USA, Frankrike, Kanada, Singapore, Syd-Afrika och Tyskland à Japan » 0.5 % lägre än DCCT à Sweden » 1 % lägre än DCCT à IFCC (International Federation for Clinical Chemists) » 1.5-2 % lägre än DCCT

Kan en förändring i referensnivån för HbA1c påverka den metabola kontrollen? HbA1c-analyser i Uddevalla à - 1992 HPLC Mono S 1992 – 1997 DCA 2000 (DCCT kalibrering) 1997 - DCA 2000 (Svensk nationell kalibrering) HbA1c tas regelbundet var 3:e månad på alla patienter Metoder Retrospektiva journaldata från 49 patienter födda 1971-1989 Diabetes-debut mellan Sept 1984 och Oct 1994 Alla har använt flerdosbehandling sedan 1987

HbA1c och blodsocker DCCT-metod % Svensk standard % DCCT-studien 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 12,7 11,7 10,8 9,8 8,8 7,8 6,9 5,9 4,9 4,0 3,0 DCCT-studien Konventionell ß Intensiv ß Blodsocker 6 8 10 12 14 16 18 20 mmol/L

Kan en förändring i referensnivån för HbA1c påverka den metabola kontrollen? Mono S DCA 2000 1,1% diff. DCA 2000 Svensk kalibrering p=n.s p=0,003 p=0,01 HbA1c, % HPLC DCCT kalibrering 9,5 9,0 8,5 1,4% diff. 8,0 7,5 p=n.s p=0,04 7,0 6,5 6,0 5.5 N = 13 14 17 12 17 18 17 20 19 20 23 22 32 32 29 27 36 38 37 32 39 41 41 37 39 44 42 39 42 44 38 35 41 36 35 40 40 42 38 37 36 40 33 33 33 40 36 32 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 År Hanas R. Psychological impact of changing the scale of reported HbA1c results affects metabolic control. Diabetes Care 2002;25:2110-1.

Vilka andra förändringar i diabetesvården kan ha påverkat HbA1c? Mono S DCA 2000 DCA 2000 HbA1c, % HPLC DCCT kalibrering Svensk kalibrering 9,5 9,0 8,5 1,4% diff. 8,0 7,5 1,1% diff. 7,0 NU-sjukvården Humalog Lantus 6,5 6,0 5.5 N = 13 14 17 12 17 18 17 20 19 20 23 22 32 32 29 27 36 38 37 32 39 41 41 37 39 44 42 39 42 44 38 35 41 36 35 40 40 42 38 37 36 40 33 33 33 40 36 32 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 År Hanas R. Psychological impact of changing the scale of reported HbA1c results affects metabolic control. Diabetes Care 2002;25:2110-1.

Resultat Mono S DCA DCCT diff. p 7,2 ± 1,3 år 1 7,2 ± 1,0 0,0 % 0,96 Alla värden är omräknade till Mono S / svensk kalibrering DCA DCCT DCA svensk diff. p 7,2 ± 1,3 år 1 7,1 ± 1,0 0,1 % 0,13 år 2 7,7 ± 1,2 0,5 % 0,003 år 3 7,8 ± 1,4 0,6 % 0,01

Spelar 0,5% skillnad i HbA1c någon roll? För varje 10% minskning i HbA1c (t ex från 9,0 till 8,1%) minskade risken för retinopati med 39%. DCCT Research Group. JAMA 2002;287:2563-69. Ca 1000 HbA1-månader behövs för att utveckla avancerade komplikationer. Orchard J et al. Arch Intern Med 1997;157:1851-56. à Ca 0,5% höjning av HbA1c under 2 år motsvarar ~10 HbA1c-månader Tillskottet i HbA1c kanske motsvarar 1/100 av “HbA1c-dosen” som behövs för avancerade komplikationer Man bör räkna ut vad en förändring i referensnivån för HbA1c kan kosta både mänskligt och hälsoekonomiskt innan den genomförs

Slutsatser Trots upprepad utbildning och information driver HbA1c-nivån tillbaka ~0,5% vilket orsakar en förändring i den metabola kontrollen under några år. En ökning av referens-nivån för HbA1c medför en förbättrad metabol kontroll à En sänkning av referens-nivån för HbA1c medför en försämrad metabol kontroll

Slutsatser Trots upprepad utbildning och information driver HbA1c-nivån tillbaka ~0,5% vilket orsakar en förändring i den metabola kontrollen under några år. En ökning av referens-nivån för HbA1c medför en förbättrad metabol kontroll à En sänkning av referens-nivån för HbA1c medför en försämrad metabol kontroll à Vi behöver IFCC-kalibratorn till laboratorie-apparaterna… men patienter och diabetes-team bör behålla sin nuvarande kliniska standard Den framtida HbA1c-standarden i Sverige bör vara internationellt anpassad och utformas i samarbete mellan IFCC och kliniska organisationer som IDF, EASD och ADA

Resultat av DCCT-studien Intensivbehandling (HbA1c ca 6% med svensk nivå) under 9 år gav: 76 % färre ögonskador à syn under ytterligare 7,7 år 39 % färre lätta njurskador (mikroalbuminuri) 54 % färre svåra njurskador (albuminuri) à bevarad njurfunktion under ytterligare 5,8 år 60 % färre nervskador à fungerande cirkulation i benen under ytterligare 6 år à ökad livslängd med 5,8 år För varje 10% minskning i HbA1c (t ex från 9,0 till 8,1%) minskade risken för komplikationer med 44%.

National HbA1c standards in the world DCCT/UKPDS = clinical golden standard Used today in many countries (USA, UK, France, Australia, Netherlands, Denmark, Norway and others) NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program) Certified laboratories in Australia, Belgium, Brazil, UK, USA, France, Canada, Singapore, South Africa and Germany à Japan » 0.5 % below DCCT à Sweden » 1 % below DCCT à IFCC (International Federation for Clinical Chemists) » 1.5-2 % below DCCT

Can a change in HbA1c reference affect metabolic control? Data from 49 patients born 1971-1989 Diabetes onset between Sept 1984 and Oct 1994 All have used multiple injections since 1987 à - 1992 HPLC Mono S 1992 – 1997 DCA 2000 (DCCT calibration) 1997 - DCA 2000 (Swedish national calibration)

Can a change in HbA1c reference affect metabolic control? Mono S DCA 2000 DCA 2000 HbA1c, % HPLC DCCT calibration Swedish calibration 9.5 9.0 8.5 1.4% diff. 8.0 7.5 1.1% diff. p=n.s p=0.04 7.0 6.5 p=n.s p=0.003 p=0.01 6.0 5.5 N = 13 14 17 12 17 18 17 20 19 20 23 22 32 32 29 27 36 38 37 32 39 41 41 37 39 44 42 39 42 44 38 35 41 36 35 40 40 42 38 37 36 40 33 33 33 40 36 32 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 Years Data from 49 patients born 1971-1989 Diabetes onset between Sept 1984 and Oct 1994 All have used multiple injections since 1987 à - 1992 HPLC Mono S 1992 – 1997 DCA 2000 (DCCT calibration) 1997 - DCA 2000 (Swedish national calibration)

Conclusions In spite of repeated education the HbA1c level drifts back ~0.5% causing a change in metabolic control for some years An increase in HbA1c will cause an improved metabolic control à A decrease in HbA1c will cause a deterioration in metabolic control à We need the IFCC calibrator for the lab machines… but patients and diabetes teams should stick to the DCCT units that everyone is familiar with Sweden and other countries should adjust their national HbA1c standards upwards to DCCT