Hälsoekonomiska utvärderingar av tidiga insatser för barn och föräldrar Inna Feldman Inna.feldman@kbh.uu.se Filipa Sampaio Filipa.sampaio@kbh.uu.se

Projekt - avslutade HE-utvärdering av föräldrastödsprogrammet Triple P i Uppsala Kommun RCT, universellt HE-utvärdering av NJF – fyra föräldrastödsprogram och en bok ”Fem gånger mer kärlek” RCT, riktade

Projekt - pågående Long-term effects of population-based parenting intervention–OUTCOMES, COSTS AND BENEFITS FOKUS-projekt HE-utvärdering av olika nivåer av föräldrastödsprogram beroende på intensitet och exponering: Universell (deltagande i Triple P, nivå 2); Universell Plus (deltagande i Triple P - nivå 2,3, och 4) jämfört med “Service as usual”

Projekt - planerat Hälso- och ekonomiska effekter av ett generellt hälsofrämjande program för barn och föräldrar. Salut-program i Västerbotten Ett samarbete mellan Umeå Universitet-Uppsala Universitet

HE-utvärdering av tidiga insatser för barn och föräldrar: övergripande problem Definiera syfte Jämförelse alternativ? (Do nothing, Service as usual…) Effektmått Definiera och mäta kostnader Potentiella besparingar? Hälsoeffekter? QALY för små barn? Tidsperspektiv? Varaktighet?

HE-utvärdering av föräldrastödsprogrammet Triple P i Uppsala Kommun

Varför kostnadseffektivitet av föräldrastödsprogram? Bristande kunskap hos föräldrar är riskfaktor för barns beteendeproblem Tidig debut av beteendeproblem ökar risken för kvarstående problem i vuxen ålder Stora kostnader Parenting programs syftar mot att hjälpa föräldrar blir bättre I sitt föräldraskap och att förbättra deras relation till barnen. Literaturen har visat att bristande kusnkap hos föräldrar är kopplad till debuten och utveckling av beteendeproblem hos barn och ungdomar. Beteendeproblem hos barn – när barnen kan vara stökiga och bråkiga - ett antal oppositionella och störande problem Tidig debut av såna problem hos barn ökar risken för problem/svåra utfall I vuxen ålder som kriminalitet, psykisk ohälsa, arbetslöshet, m.m. Dessa utfall har stora kostnader för individen, familj och samhället, vad gäller utbildning, socialt arbete och försäkringskassa, m.m. De mest effektiva insatser för att förebygga beteendeproblem hos barn. Men det finns brist på studier med en bra kontrollgrupp och långa uppföljningsperioder.

HE-utvärdering av föräldrastödsprogrammet Triple P i Uppsala Kommun Triple P – positive parenting programme Kluster - RCT med randomiserade förskolor till Triple P / Kontroll Olika nivåer: Nivå 2 – öppna seminarier, 90 min Nivå 3 – individuella samtal, 20-30 min Hälsoeffekt hos barn: Standardmått på beteende problem av utagerande karaktär (ECBI-22) Baslinje, 6-, 12-, 18 månader Triple P är ett program med olika nivår av intensitet beroende på svårighetsnivå av beteendeproblem hos barn och föräldrarnas behov. Triple Ps effekter utvärderades I en kluster RCT där förskolor randomiserades till antingen triple p eller en väntelistakontroll. Nivå 2 och 3 av programmet har erbjudits till föräldrar. Programmets effektivitet mätes genom att titta på minskningen I beteendeproblem hos barn som mätes med instrumentet ECBI – ett validerat standarmått på barns utagerande beteende. Data samlades vid baslinje, 6-, 12- och 18 månaders uppföljning

Resultat Effekter Kostnader Effektanalysen mellan baslinje och varje uppföljningspunkt visade inga statistiska signifikanta skillnader mellan föräldrar som deltog I triple p och föräldrar I kontrollgruppen varken vid 6 eller 18 månader och en marginell skillnad vid 12 månader. Vad gäller kostnader, redovisar vi kostnader vid 12 månader (årliga kostnader) som base-case och vid 18 månader (representerar den tiden programmet erbjöds till föräldrar). Det är en liten skillnad mellan de två perioderna som motsvarar bara några ytterligare program som kördes. Totala kostnader beräknades till 900 000 sek med en kostnad per barn av 1800 sek medan drift uppgick till drygt 69 000 sek med en kostnad per barn av 138 sek. Investeringskostnaderna, speciellet kostnader för att utbilda kursledare, var de största kostnadsdrivarna, runt 800 000 sek.  

Slutsatser Standard statistiska metoder Inga signifikanta förbättringar i beteende problem vid 6- och 18 månader samt marginell effekt vid 12 månader. 1802 SEK är den genomsnittliga totala kostnaden per barn 138 SEK är den genomsnittliga driftkostnaden per barn Lång uppföljning Studiepopulation - underpowered Inga kostnader på individuell nivå När vi använde standard statistiska metoderna som brukar användas I efficacy trials hittade vi inga signifikanta förbättringar I beteende problem hos barn vid 6- och 18 månader samt marginell effekt vid 12 månader. Kostnaderna var ganska rimliga 1800 sek per barn vad gäller totala kostnader och 138 sek per barn vad gäller drift. Som styrkor studien har en lång uppföljningsperiod och ett stort urval fast studien var underpowered pga lågt deltagande än förväntat i studien – 29% och bortfall. Det gör att effekterna kan inte bedömas på ett tillförlitligt sätt. Den studien är inte en fullständig hälsoekonomisk utvärdering eftersom den var inte planerad vid början av studien designen. Därför kostnader kunde inte samlas på individuell nivå (det hindrar analyser av skillnader i kostnader mellan grupper och osäkerheten kring kostnadsberäkningarna.

Kan man mäta effekter av HE – interventioner på ett annat sätt? Change in the distribution curve as outcome measure Hälsoeffekt De här resultaten påbörjade en diskussion kring hur lämpliga de här standard metoderna är för att utvärdera folkhälsoinsatser som I sig är ganska komplexa och har många faktorer som spelar in I relationen mellan orsak-verkan. Så vi funderade på att använda fördelning av utfallet I detta fall utagerande beteende hos barn för att uppskatta effterna av folkhälsoinsatser på befolkningsnivå och inte på individuellnivå. Vi använde data från samma studie/trial för att bevisa metoden.

Vilken del av populationen fick nytta? Räknas som utrymme mellan distributionskurvor   = % av populationen som har förbättrat hälsan Förbättringen

Kan vi använda det? Exempel Triple P Intervention Kontroll We applied the approach on real trial data and compared the shift in the curve from baseline to 12 months follow-up for the intervention and the control group. The grey area between the two curves represents the health gains between baseline and follow-up. 12% [9%-17%] intervention 3% [1%-7%] kontroll 12%-3%=9% - inkrementell effekt

Diskussion Tveksamt att satsning på universell nivå av Triple P (nivå 2 och 3) är effektiv, när bara 30% av målgruppen tog del av insatsen. Förbättringar är inte varaktiga. Ska de vara det? Fler studier behövs för att specificera intensitet och omfattning för att visa varaktiga resultat och bedöma kostnadseffektiviteten. Det är möjligt att skatta hälsovinster för befolkningen genom förändringar i distribution av en hälsovariabel. Möjligt att skatta effekter för olika befolkningsgrupper. Vidareutveckling av metoden är önskvärd.

Nationella jämförelsestudien av fyra föräldrastödsprogram och en bok om föräldrastrategier Många internationella studier om effektiviteten och kostnadseffektiviteten av föräldrastödsprogram men inga där flera program jämförs i samma RCT

Syfte Kostnadseffektivitetsanalys av 4 föräldrastödsprogram och en bok om föräldraskap och barnuppfostran (snarare föräldrauppfostransstrategier) jämfört kontrollväntelista Från ett betalares perspektiv vid 4 månaders uppföljning.

Metoder Studiedesign Föräldrar till barn i åldern 3-12 undersöktes för beteendeproblem och rekryterades på lokala hälsoverksamheter Föräldrar randomiserades till: ett program, en bok, en väntelista Delatagare 961 föräldrar med baslinjedata (1104 randomiserades): 635 startade program 165 började läsa boken 159 stod på en väntelista Intervention Programmen Komet, Connect, Otroliga Åren, Cope En bok om föräldrastrategier (Fem gånger mer kärlek) En 4 månaders väntelistakontroll Föräldrar till barn i 3-12 års ålder som har ”screenats” för utagerandebeteende problem hos lokala hälsoverksamheter (Barn- och ungdomspsykiatrin, social tjänsten, skola, m.fl.) som kunde erbjuda minst 2 av de 4 föräldrastödsprogrammen. Föräldrarna randomiserades till ett av de 4 programmen, en bok eller en väntelista.   Av etiska skäl föräldrar i väntelistan erbjöds behandling efter post-test (eftermättning) och inte tas i hänsyn vid vidare analyser efter post-test. Föräldrar fyllde i ett frågeformulär vid baslinje och eftermättning, cirka 3-4 månader efter baslinje. Deltagare Föräldrar till 1104 barn randomiserades till en av grupperna och av dessa 961 har baslinje data: 802 började interventionen (85% svarsfrekvens): 635 började ett program, 165 började läsa boken. 159 föräldrar var med i väntelistan När både mamman och pappan till barnen deltog och svarade på enkäterna, valdes ut den föräldern som hade deltagit i de flesta träffarna för att vara med i effektanalysen (primary reporter). Om närvaro var lika för båda mamman och pappan, valdes ur mamman. I de flesta fallen var den huvuddeltagaren mamman (86,6%).

Metoder Datainsamling Föräldrar svarade på enkäter vid baslinje- och eftermätning Mätinstrument ECBI Utfall Kostnad/minskat ECBI-poäng Kostnad/avvärjt kliniskt fall av beteendeproblem Interventionenskostnader Utbildningskostnader – utbildning av kursledare, resekostnader, marknadsföring Drifkostnader – kursledarnas tid för att driva programmer + förberedelsetid, kursmaterial, lokalhyra Inkrementell kostnad per minskat poäng i intensitetskalan av instrumentet Eyberg Child Behavior Inventory ECBI den mäter utagerandebeteende hos barn, hur ofta de uppstår och om dem är ett problem för föräldrarna) Inkrementell kostnad per avvärjt fall av utagerandebeteende problem. För att avgöra vilka barn som log på en klinisk nivå användes det en cut-off som motsvarar de barnen som log i den 95e percentilen av fördelningen av ECBI-effektmåttet. Kostnader Interventionskostnader Interventionskostnader delas i: Investeringskostnader: de består av utbildningskostnader för att utbilda kursledarna, resekostnader för kursledares utbildning, marknadsföring av föräldrastödsprogrammen i kommunen Driftkostnader: de består av kursledarnas tid för att bedriva programmen, kursmaterial, lokalhyra

Kostnader Komet (n=172) Connect (n=196) IY (n=92) Cope (n=175)  Totala kostnader har räknats genom att addera investerings- och driftkostnader. I de totala kostnaderna ingår endast 20% av utbildningskostnader. Det antogs i samråd med kliniskstudieansvariga att utbildningskostnaderna anses vara en enda investering i tid och att kursledarna kör programmen i minst 5 år, därför 20%.   Genomsnittliga kostnader per barn har också beräknats genom att dela totala kostnader per program per antal barn per program. 1. Totala kostnader Boken var den billigaste varianten – inga utbildningskostnader Komet var den dyraste varianten – högt antal barn, 12 träffar (som alla andra förutom Connect) à 2.75h (som alla andra förutom connect) Connect var det billigaste programmet – 10 träffar à 1.5h (låga driftkostnader) Kostnad per barn Boken hade den lägsta kostnaden per barn följde av Connect (högsta antal barn) Otroliga åren hade den högsta kostnaden per barn (höga totala kostnader och lågt antal barn) 2. Driftkostnader Boken var den billigaste varianten Connect hade den lägsta driftkostnaden – mindre antal träffar (10) à 1.5h per träff Kommet och IY hade de högsta drift Samma resultat som kostnad per barn vad gäller totala kostnader (boken och connect lägsta/OÅ högsta)   Komet (n=172) Connect (n=196) IY (n=92) Cope (n=175) Book (n=167) Total cost 1 402 298 519 216 1 107 249 571 287 20 040 Average total cost/child 8 153 2 649 12 035 3 264 120 Total running cost 1 014 272 380 629 1 059 628 507 756 20 040 Average running cost/child 5 897 1 942 11 518 2 901   Komet (n=172) Connect (n=196) IY (n=92) Cope (n=175) Book (n=167) Total cost 1 402 298 519 216 1 107 249 571 287 20 040 Average total cost/child 8 153 2 649 12 035 3 264 120 Total running cost 1 014 272 380 629 1 059 628 507 756 20 040 Average running cost/child 5 897 1 942 11 518 2 901

Hälsoeffekter - Genomsnittliga ECBI poäng Alla program var effektiva vid post-test vad gäller minskning i genomsnittliga ECBI poäng. Komet och Cope erhöll den högsta minskningen, 19.6 och 11.3. Boken erhöll den lägsta 9.2 poäng.  

Hälsoeffekter - Avvärjda kliniska fall * * Komet, Otroliga Åren och Cope var effektiva vid post-test vad gäller minskning i antal kliniska fall av utagerandebeteende problem (p<.05). Cope erhöll den högsta minskning, 35 fall, följd av Komet, 22 fall, och OÅ med 17 fall.

Kostnadseffektivitet - Genomsnittliga ECBI-poäng Figuren visar en cost-effectiveness plane på utfallet – minskning i ECBI poäng. Komet och boken var kostnadseffektiva jämfört med väntelista kontroll vid post-test. De inkrementella kostnadseffektivitetskvoterna var: Book: ICER=13 SEK/per minskat poäng på ECBI skalan Komet: ICER= 772 SEK/ per minskat poäng på ECBI skalan   Komet ICER = 772 SEK Bok ICER = 13 SEK

Kostnadseffektivitet - Avvärjda kliniska fall - Cope ICER<0 per ett avvärjt fall. - Lägsta genomsnitt. Kostnaden per ett avvärjt fall – 16 322 SEK. Figuren visar en kostnadseffektivitets diagram på utfallet – minskning i antal kliniska fall av utagerandebeteende problem. Cope var kostnadseffektivt jämfört med väntelistan vid post-test. Den inkrementella kostnadseffektivitetskvoten blev mindre än noll: Cope: ICER>0/per ett avvärjt fall av beteende problem. Cope hade också den lägsta genomsnittliga kostnaden per ett avvärjt fall av beteende problem, 16 322 SEK. Känslighetsanalys: Programavslutning ökade kostnadseffektivitet

Slutsatser Olika program var kostnadseffektiva beroende på utfallet: Boken och Komet var kostnadseffetiva gällande minskning i beteendeproblem på gruppnivå Cope var kostnadseffetivt gällande minsking i antal kliniska fall Valet av programmet som passar bäst beror på: Egenskaperna av målgruppen som man vill nå Budgetsammansättning Beslutsfattare betalningsvilja - Boken och Komet var kostnadseffektiva vad gäller minskning i beteende problem på gruppnivå (flyttat fördelning av beteende problem åt hälsosammare nivåer) Cope var effektivt vad gäller minskning i antal kliniska fall (mindre svåra fall som mår sämre och kostar mer). Valet av programmet eller programmen som passar bäst beror på: - egenskaperna av den målgruppen som man vill nå (om det är en befolkning med många svåra fall då är det Cope, om det är en befolkning som mår ganska bra i genomsnitt då är det boken och/eller komet) - budget sammansättning - beslutsfattare betalningsvilja

Arbetsplan Kostnader på individuell nivå kopplade till deltagande Bootstrap analys

FOKUS-projekt: 2012 - 2017 Enkätstudie Baslinjemättning: Hälsa: Barn: SDQ, bedömningsinstrument som används för att mäta barns och ungdomars psykiska hälsa, finns klinisk cut-off Föräldrar: GHQ12 – EQ5D Vård och servicekonsumtion under senaste 6 månader: Konsumtion av HSV Stöd i förskola – vem/hur ofta/antal timmar Stöd hemma – vem/hur ofta/antal timmar

FOKUS-projekt Randomisering för tre kohorter Intervention: - Triple P universellt (1) - Triple P universellt och riktat (2) - Kontroll (3) Uppföljning med samma mättningar under 3 år

FOKUS-projekt: Hypotes Föräldrar och barn i kohort (1) och (2) har förbättrat sin hälsa (har vunnit hälsa) i jämf med (3) Resursbehov (HSV och stöd) har blivit mindre i kohort (1) och (2) i jämf med (3) HE-utvärdering måste bedöma om interventionen är kostnadseffektiv

HE-utvärdering av FOKUS: problem Vi följer upp kohorter, inte individer Hälsovinst för barn: förbättringar i SDQ – poäng? Minskning av kliniska fall? Tröskelvärde? Uppföljningstid? Varaktighet? Kurva – metod? Inte bestämd…

HE-utvärdering av Salut-program i Västerbotten – en registerstudie Genom systematiskt förbättringsarbete utvecklas insatser i syfte att främja:- trygga och goda uppväxtvillkor,- ökad fysisk aktivitet - goda matvanor. God hälsa uppnås genom salutogena insatser i samverkan mellan samhällets aktörer och familjen med barnets bästa i centrum.

Förväntade effekter: Förebygger ohälsa Små insatser som ackumuleras under uppväxten Familjecentral eller ett familjecentrerat förhållningssätt Enhetlig verksamhet över kommunen/länet Strukturerat arbetssätt Höja lägsta nivån

Studiedesign Implementering av Salut, stegvis. I1 – pilotområden I2 - sista implementeringsområde C – kontrollområde, grannkommun

Effektivitet. Modul I och II Insamling och analys av registerdata vid olika tidpunkter för studiekluster:

Hälsa och hälsorelaterade variabler: VARIABLE CATEGORY VARIABLE EXAMPLES DATA SOURCE HEALTH OUTCOMES   Children Birth outcomes Preterm birth Birth weight and height APGAR score Medical Birth Register1c Mental health (3 months–3 yrs) ASQ:SE Salut register1b Health-related quality of life (5–17 yrs) Child health utility (CHU9D) To be collected Parental-rated child health (3 months–3 yrs) Self- rated health (5 yrs–18 yrs) Single age-sensitive question Health Dialogue Questionnaire (HD) As above Parents Self-rated health “How would you summarize your present state of health?” Health on equal terms survey2 Self-rated health and distress General Health Questionnaire (GHQ12) Health-related quality of life EuroQoL – EQ5D LIFESTYLE FACTORS Children and parents Physical activity, eating habits, weight and height, parental smoking, alcohol and drug use, etc. SOCIO-ECONOMIC STATUS Family structure(both parents, single parent, etc.) Employment status Statistics Sweden1a Education level SCHOOL PERFORMANCE OUTCOMES High school grades, national test results in Swedish and Mathematics (11 yrs) MALTREATMENT AND CHILD ABUSE Child abuse rate, notifications to social services, foster care National register of child abuse3

Kostnadsanalys VARIABLE CATEGORY VARIABLE EXAMPLES DATA SOURCE SALUT PROGRAMME COSTS   Workshop/training costs, time spent by staff and family, etc To be collected and estimated HEALTHCARE COSTS AND SAVINGS Parents and children Healthcare consumption Medication consumption National Patient Register1c Prescribed Drug Register1c WIDER SOCIETAL COSTS AND SAVINGS Children Municipal services Parents Special support in school, contacts with social services Municipality registers2 Family counselling, contacts with social services Municipality registers3 Unemployment benefit Unemployment and payments Statistics Sweden1a Sick leave Sickness periods and payments As above Social welfare Welfare periods and payments

Kostnadseffektivitet – 5-9 års perspektiv Hypotes: Bättre hälsa för Salut-population Potentiella besparingar i samhällskostnader År 2014: I1, 9 år i Salu-satsning I2, 5 år i Salut-satsning C , ej Salut Inkrementella: Hälsoeffekter Samhällskostnader

Långsiktig effektivitet/kostnadseffektivitet

Är allt detta möjligt?