Inga Odenholt, Inf klin MAS Antibiotikaprofylax Inga Odenholt Infektionskliniken Malmö Inga Odenholt, Inf klin MAS

STRAMA på sjukhus Punktprevalensstudie 2003/2004 Målet med studierna var att beskriva användningen av antibiotika på svenska sjukhus Indikation/Diagnos Val av antibiotika. Korrekt eller inte? Dos Samhällsförvärvad eller vårdrelaterad infektion Infektioner relaterade till främmande material Inga Odenholt, Inf klin MAS

Inga Odenholt, Inf klin MAS Diagnoser   CNS Ögon Munhåla och svalg Övre luftvägar Bronkit Lunga, lungsäck Hjärta, kärl Övre gastrointestinalkanalen till terminala ileum Nedre gastrointestinalkanalen Gastrointestinalkanalen smittsamma sjukdomar Lever/gallvägar/pankreas/mjälte Hud, mjukdelar Led o skelett Urinblåsa, cystit Njure, pyelonefrit, febril uvi Genitalia inkl manliga Sepsis Ej specificerad indikation Helt oklar indikation Inga Odenholt, Inf klin MAS

Punktprevalensstudie 2003/2004 Under 2 veckor i november 2003 och 2004 registrerades alla patienter på ungefär 80% av alla sjukhus i Sverige 54 / 49 sjukhus deltog 434 / 371 kliniker 13 536 /11 348 patienter 30.9 / 31.9 % av patienterna behandlades med antibiotika Inga Odenholt, Inf klin MAS

Punktprevalensstudie 2003/2004 Av alla inneliggande patienter behandlas 2003 2004 17% för infektion från samhället 18% 9% för vårdrelaterad infektion 9% 6% med profylaktiska antibiotika 6,5% Inga Odenholt, Inf klin MAS

Inga Odenholt, Inf klin MAS Andel antibiotikabehandlade patienter per specialitet; PPS 2003 och 2004. 2003: tot 4178 behandlade av 13 536 patienter 2004: tot 3622 behandlade of 11 348 patienter 90% PPS 2003 80% PPS 2004 70% 60% 50% Andel behandlade/inneliggande patienter 40% 30% 20% 10% 0% geriatrik onkologi urologi ögon akutklinik allm kirurgi barnkirurgi barnmedicin gynekologi endokrinologi handkirurgi hematologi hudklinik kardiologi kärlkirurgi lungmedicin neurologi neurokirurgi njurmedicin reumatologi barnhabilitering BB/förlossning thoraxkirurgi allm internmed gastroenterologi infektionsklin med rehab neonatalavd neuro rehab plastikkirurgi ortopedisk kirurgi öron-näsa-hals Alla specialiteter transplantations kirurgi Inga Odenholt, Inf klin MAS

Inga Odenholt, Inf klin MAS

Inga Odenholt, Inf klin MAS

Inga Odenholt, Inf klin MAS

Inga Odenholt, Inf klin MAS

Inga Odenholt, Inf klin MAS Kir. Klin Malmö sept 2003-sept 2004 Inga Odenholt, Inf klin MAS

Inga Odenholt, Inf klin MAS

Ideal antibiotikum för profylax Spektrum som tar de flesta av de aktuella bakterierna Bör inte ändra den normala floran (laktobaciller, difteroider) Minska bakterieantalet men inte ge tillfälle för någon speciell bakterie att växa till. God vävnadspenetration Billigt Ej vara ett preparat som används vid behandling Inga Odenholt, Inf klin MAS

Inga Odenholt, Inf klin MAS Antibiotikaprofylax Vid vilka operationer ska profylax ges? Vilka patientkategorier ska ha profylax? Vilken dos ska ges? Hur ska detta administreras? När ska det ges? Hur länge ska det ges? Vilket antibiotikum är mest lämpligt? Inga Odenholt, Inf klin MAS

Gastrointestinal kirurgi

Gastrointestinal kirurgi Indikationen för profylax gäller för både öppen bukkirurgi och laparoskopisk kirurgi Inga Odenholt, Inf klin MAS

Esophagus-, ventrikel- och duodenal kirurgi Infektionsrisk: Ca 20-30% utan profylax och ca 5% med profylax. Indikation för profylax: operationer där ovanstående organ ska öppnas eller reseceras. Preparatval: cefuroxime (1.5 g) i.v, alt trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim/Eusaprim 10 ml) i.v Tillägg av anaerobt medel ej nödvändigt om det inte föreligger sjukliga förändringar i tunntarmen, jejunum eller ileum. Vid de sistnämnda tillstånden ändras mikrofloran och anaerobt medel är då indicerat. Inga Odenholt, Inf klin MAS

Inga Odenholt, Inf klin MAS Gallvägskirurgi Infektionsrisk: ca 15% utan profylax och ca 6-9% med profylax. Indikation för profylax: gallvägsobstruktion, tidigare kolangit, drän eller proteser i gallvägarna. Preparatval: cefuroxime (1.5 g) i.v, doxycyklin (200 mg) i.v/po, ampicillin (2g iv) eller trimetoprim-sulfametoxazol (10 ml i.v/po). När risk föreligger för anaerob infektion bör även metronidazol (1 g) i.v/po eller tinidazol (800 mg) i.v/po ges. Inga Odenholt, Inf klin MAS

Lever- och pancreaskirurgi Dokumentation saknas men profylax ges i allmänhet. Preparatval: Pancreaskirurgi: piperacillin/tazobaktam (4 g) i.v. Ren leverkirugi: cefuroxim(1.5 g) i.v. eller trimetoprim-sulfametoxazol 10 ml i.v Inga Odenholt, Inf klin MAS

Akut kolorektal kirurgi Infektionsrisk: ca 30-60% utan profylax och ca 5-10% med profylax. Indikation för profylax: all kolorektal kirurgi. Preparatval: cefuroxim 1.5 g i.v, eller trimetoprim-sulfametoxazol 10 ml iv., alltid tillsammans med metronidazol 1 g i.v. eller tinidazol 800 mg i.v. Inga Odenholt, Inf klin MAS

Inga Odenholt, Inf klin MAS Vid elektiv kirurgi: Preparatval: 2 tabl. trimetoprim/sulfametoxazol samt 3-4 tabl Flagyl 400 mg eller 3 tabl. metronidazol 500 mg på morgonen. Gäller alla patienter oavsett när de opereras under dagen. Inga Odenholt, Inf klin MAS

Gynekologisk kirurgi

Antibiotika profylax är rekommenderas vid: Vaginal hysterektomi Wertheim-Meigs hysterektomi Abdominell hysterektomi. (i prencip får alla) Pat med bakt. vaginos Pat med kraftig övervikt Pat med nedsatt immunförsvar Inga Odenholt, Inf klin MAS

Antibiotika profylax är rekommenderas vid: Akut sectio (ev även planerat sectio och tidig vattenavgång samt pat med BV) Legal abort. Pat med bakt. vaginos/chlamydia Inga Odenholt, Inf klin MAS

Inga Odenholt, Inf klin MAS Preparatval Antibiotika Cefuroxime 1.5 g x 1 iv. Ampicillin 2g x 1 iv. (Metronidazole 1.5 g x 1 iv) Inga Odenholt, Inf klin MAS

Inga Odenholt, Inf klin MAS Dokumentation saknas Subtotal hysterektomi Inkontinens kirurgi Laparoskopisk kirurgi Konisering Adnex kirurgi Manuell placentalösning Inga Odenholt, Inf klin MAS

Ortopedisk kirurgi

Antibiotika profylax är rekommenderas vid Totala höftledsplastiker Övriga protesinläggningar Osteosyntes av peritrokantära höftfrakturer Amputation Inga Odenholt, Inf klin MAS

Dokumentation saknas men profylax används Ryggradskirurgi med implantat Hemiplastik vid cervikal höftfraktur Inga Odenholt, Inf klin MAS

Inga Odenholt, Inf klin MAS Ortopedisk kirurgi Antibiotika Kloxacillin 2g i.v.(före, efter 6, 12 tim och 18 tim altn. Före, 6 och 12 h efter) Klindamycin 600 mg x 3 i.v. (vid Pc-allergi) Ej mer än 24 timmar! Vid ryggoperationer även tillägg av T. Rimactan 600 mg po Inga Odenholt, Inf klin MAS

Kärl kirurgi

Antibiotikaprofylax vid kärlkirurgi och endovaskulär intervention Öppen kärlkirurgi och EVAR. Kloxacillin 2g i.v.(före, efter 6, 12 tim och 18 tim altn. Före, 6 och 12 h efter) Klindamycin 600 mg x 3 i.v. (vid Pc-allergi) Trombolys. Ekvacillin 2 g x 1 i. v. som engångsdos Inga Odenholt, Inf klin MAS

Inga Odenholt, Inf klin MAS Ingen profylax Subkutan venport Central dialyskateter Karotis EA Diagnostisk angiografi Anläggning av AV-fistlar med autolog ven Inga Odenholt, Inf klin MAS

Urologisk kirurgi

Antibiotika profylax är rekommenderas vid: Urologisk kirurgi Transuretral eller transvesikal prostataresektion Infektionsrisk: Det finns placebokontrollerade studier som visar en lägre frekvens symtomgivande infektioner efter enkeldos med antibiotika. Däremot saknas stöd för att ytterligare doser postoperativt minskar risken för symtomgivande infektioner. Ej heller finns övertygande bevis att fortsatt antibiotikabehandling skulle ge färre postoperativa uretrastrikturer. Inga Odenholt, Inf klin MAS

Transuretral eller transvesikal prostataresektion Preparatval: cefuroxim (1.5 g) i.v. eller 2 tabl. trimetoprim/sulfametoxazol Alternativt: T. ciprofloxacin (750 mg) OBS! Den ökade risken för resistensutveckling. Inga Odenholt, Inf klin MAS

Antibiotika profylax används men dokumentation saknas Kirurgi med användning av tarmsubstitut cefuroxime 1.5 g iv (endos) ciprofloxacin po + metronidazole Proteskirurgi med implantat cefuroxime iv (endos) Inga Odenholt, Inf klin MAS

Antibiotika profylax används men dokumentation saknas Transrektal grovnålsbiopsi Ciprofloxacin 750 mg x 1 Trim/sulfa 2 tabl x 1 Inga Odenholt, Inf klin MAS

Inga Odenholt, Inf klin MAS Dokumentation saknas Instrumentering eller operativa ingrepp i övre urinvägar Endoskopisk undersökning av urinvägar Kirurgi i dilaterade eller obstruerade urinvägar Rekonstruktiv uretrakirurgi Inga Odenholt, Inf klin MAS

Inga Odenholt, Inf klin MAS Det är inte korrekt att fortsätta med profylaxen tills alla katetrar är dragna Inga Odenholt, Inf klin MAS

Antibiotikaprofylax är ej indicerat vid: Laparoskopi utan ingrepp Bröstoperationer Plastikoperationer (”skönhetsop”) Ljumskbråcksop utan nät Handkirurgi Inga Odenholt, Inf klin MAS

Thoraxkirurgi

Inga Odenholt, Inf klin MAS Hjärtkirurgi Kloxacillin 2g i.v.(före, efter 6, 12 tim och 18 tim altn. Före, 6 och 12 h efter) Klindamycin 600 mg x 3 i.v. (vid Pc-allergi) Inga Odenholt, Inf klin MAS

Inga Odenholt, Inf klin MAS Lungkirurgi Bensylpencillin 1g x 3 iv. Cefuroxime 1.5g x 3 iv. Dalacin 600 mg x 3 iv vid Pc allergi Inga Odenholt, Inf klin MAS

Inga Odenholt, Inf klin MAS Dosering Profylaxdosen bör ej vara mindre än standarddosen för behandling Inga Odenholt, Inf klin MAS

Hur ska profylaxen administreras?

Inga Odenholt, Inf klin MAS Administrationssätt Intravenöst Intramuskulärt Oralt Suppositorier Inga Odenholt, Inf klin MAS

Inga Odenholt, Inf klin MAS “Timing” Antibiotika iv. med kort halveringstid bör ges < 60 min före operation Peroral antibiotikaprofylax bör ges minst 60 min före annan medikation och 2 tim före operation Vid kejsarsnitt ska antibiotika ges före att navelsträngen har klippts av Inga Odenholt, Inf klin MAS

Tidpunkt då profylax gavs, Kir.klin. UAS Inga Odenholt, Inf klin MAS

Inga Odenholt, Inf klin MAS Kirurgiska sårinfektioner i förhållande till tiden till antibiotika administration % infektioner h Inga Odenholt, Inf klin MAS

Inga Odenholt, Inf klin MAS Duration Generellt gäller att flerdos ej visat sig vara bättre än endos Beroende på halveringstiden, bör ytterligare dos ges om operationen överstiger 3 tim Vid hjärtoperationer ges profylax under 24 tim Inga Odenholt, Inf klin MAS

Inga Odenholt, Inf klin MAS Duration Att fortsätta profylaxen tills alla katetrar eller drän är borta, är ej adekvat Inga Odenholt, Inf klin MAS

Hur gör man?

Inga Odenholt, Inf klin MAS Kurz et al., Eur J Surg 1996:162:15-21 86% av pat fick profylax som rekommenderat 58% av pat fick profylax som ej skulle haft det 14% av pat fick ej profylax som skulle ha det 96% påbörjades op. dygnet 21% varade mer än 2 dygn Inga Odenholt, Inf klin MAS

Inga Odenholt, Inf klin MAS Gupta et al Am Surg. 2003 300 ingrepp som varade i >4tim (GI, neurokir och kärlkir) 8.3% fick inte profylax alls 32% fick inte profylaxen före op! 3% fick profylaxen vid tidpunkter som rekommenderades i guidelines Inga Odenholt, Inf klin MAS

Inga Odenholt, Inf klin MAS Azzam et al. J Med Lib 2002 32% fick antibiotikaprofylax som skulle haft det 35% profylax < eller = 24 tim 57% fick profylax >48 tim Inga Odenholt, Inf klin MAS

Inga Odenholt, Inf klin MAS Nedre gastrointestinal kirurgi: 5 av 96 pat erhöll korrekt profylax då hade pat med ”spill” exkluderats Inga Odenholt, Inf klin MAS

Inga Odenholt, Inf klin MAS

När ska man forsätta med ”profylaxen”? Aldrig! Då får man bestämma sig för att det är en behandling! Byt preparat! Behandla inte CRPiter. Max CRP (uppåt 300) på 3:e dagen. Sedan ska det vända! Behandla inte en postoperativ feber automatsikt med antibiotika! Inga Odenholt, Inf klin MAS

Kan man minska mängden antibiotika som används som profylax? Ja! Inga Odenholt, Inf klin MAS

Inga Odenholt, Inf klin MAS HUR? Genom att bara ge profylax till patienter där det finns vetenskapliga eller kliniskt beprövade bevis för att det minskar postoperativa komplikationer Använda preparat som profylax som ej används för behandling! Att inte förlänga profylaxen ”för säkerhets skull” Inga Odenholt, Inf klin MAS

Kan man minska antalet postoperativa infektioner?

Bl.a genom infektionsregistering Kontroll om man har en rimlig infektionsnivå Identifiera riskfaktorer Skärper gällande hygienrutiner Åtgärder kan tidigt insättas Kvalitetskontroll av den kirurgiska tekniken Infektionsregistrering ger per se en minskad infektionsfrekvens Inga Odenholt, Inf klin MAS