1

Skador vid kirurgisk vård är ett folkhälsoproblem Globalt utförs cirka 234 miljoner operationer varje år En mortalitet på 0.4-0.8% och 3-16% komplikationer innebär åtminstone 1 miljon dödsfall and 7 miljoner invalidiserande komplikationer varje år i världen

WHO’s 10 mål för säker kirurgi Laget skall operera på rätt patient och på rätt kroppsdel. Laget skall använda metoder, som inte kan orsaka skada av anestesi och samtidigt säkerställa smärtfrihet. Laget skall uppmärksamma och ha beredskap för att säkerställa fri luftväg och andningsfunktion. Laget skall uppmärksamma och ha beredskap för risk för stor blodförlust. Laget skall undvika att utlösa allergisk reaktion eller annan läkemedelsreaktion, som patienten har känd risk för.

WHO’s 10 mål för säker kirurgi Laget skall konsekvent använda metoder för att minimera risken för sårinfektion. Laget skall förhindra oavsiktligt kvarlämnande av föremål i såret. Laget skall säkra och säkerställa att kirurgiska preparat blir korrekt märkta. Laget skall kommunicera och utbyta viktig information för ett säkert genomförande av operationen. Sjukhus och vårdgivare skall regelbundet genomföra övervakning av kirurgisk kapacitet, volym och resultat.

Vilket verktyg kan användas för de 10 målen?

Checklistan är testad i 8 storstäder… EURO EMRO PAHO I London, GB Amman, Jordanien Toronto, Kanada WPRO I Manila, Filppinerna PAHO II Seattle, USA WPRO II Auckland, Nya Zeeland AFRO Ifakara, Tanzania SEARO New Delhi, Indien

...och visades reducera frekvensen postoperativa komplikationer och dödsfall med mer än en tredjedel! Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine 360:491-9. (2009)

Result – Samtliga deltagare Utgångsvärde Checklistan P-värde Antal patienter 3733 3955 - Mortalitet 1.5 % 0.8 % 0.003 Komplikationer (samtliga) 11.0 % 7.0 % <0.001 Kirurgiska infektioner 6.2 % 3.4 % Oplanerade reoperationer 2.4 % 1.8 % 0.047 Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine 360:491-9. (2009)

Förändring av mortalitets- och komplikationsincidens relaterat till BNP Förändring av komplikations-incidens Förändring av mortalitet Hög BNP 10.3 % -> 7.1 %* 0.9 % -> 0.6 % Låg och medel BNP 11.7 % -> 6.8 %* 2.1 % -> 1.0 %* * p<0.05 Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine 360:491-9. (2009)

Vilka problem tas upp i checklistan? Rätt patient, rätt operation och rätt kroppsdel I USA rapporteras årligen 1500 till 2500 ingrepp på fel kroppsdel.¹ I en enkät riktad till 1050 handkirurger, uppgav 21% att de genomfört ett ingrepp på fel kroppsdel eller fel sida åtminstone en gång under sin yrkesverksamhet.² ¹ Seiden, Archives of Surgery, 2006. ² Joint Commission, Sentinel Event Statistics, 2006.

Vilka problem tas upp i checklistan? Säker anestesi och resuscitering Vid en analys av 1256 tillbud rörande generell anestesi i Australien fann man att en kopplad pulsoximeter skulle ha larmat vid 82 % av fallen.¹ ¹ Webb, Anaesthesia and Intensive Care, 1993.

Vilka problem tas upp i checklistan? Minimering av infektionsrisken Att ge antibiotikaprofylax under de senaste 60 minuterna före incision kan reducera risken för sårinfektions med 50 %¹, ² På de 8 testsjukhusen, gavs antibiotikaprofylaxen på felaktig tid eller inte alls i nästan hälften av de fall som skulle kunna haft nytta av en korrekt administration. ¹ Bratzler, The American Journal of Surgery, 2005. ² Classen, New England Journal of Medicine, 1992.

Vilka problem tas upp i checklistan? Effektivt lagarbete Kommunikationsbrister utgjorde grundorsaken till nästan 70 % av de negativa händelser som rapporterades till Joint Commission 1995-2005.¹ En preoperativ genomgång med hela laget resulterar i förbättring av profylaktisk antibiotikatillförsel och upprätthållande av kroppstemperatur och normoglykemi.², ³ ¹ Joint Commission, Sentinel Event Statistics, 2006. ² Makary, Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 2006. ³ Altpeter, Journal of the American College of Surgeons, 2007.

Fördelar av att använda checklistan Spridbar genom tillväxt Stöds av vetenskapliga studier och enig expertis Testad i olika sjukhusmiljöer i hela världen Säkerställer följsamhet till etablerade säkerhetsrutiner Minimalt resurstillskott krävs för implementering av en säkerhetsåtgärd med långtgående effekter Modifierbar till olika specialiteters särskilda behov och till lokala förhållanden

Vad kan ni göra? Registrera på WHO:s hemsida som ett deltagande sjukhus Implementera checklistan på ert sjukhus Mät resultat som t.ex. mortalitet och komplikationer och rapportera era egna resultat

Varför skall ni använda checklistan? Rädda liv och minska risken för komplikationer Minska kostnader orsakade av negativa händelser Delta i ett program som pekar ut ditt sjukhus som ledande inom patientsäkerhet Bli delaktig i ett internationellt nätverk av sjukhus och vårdgivare, som använder checklistan

Här följer en detaljerad genomgång av checklistan

Förberedelsen kräver att åtminstone anestesiolog eller anestesisjuksköterska och, om möjligt, operationssjuksköterska är närvarande. Den checklisteansvarige kan fylla i hela denna del på en gång, eller några steg i taget, beroende på hur förberedelserna för anestesin är upplagda.

Den checklisteansvarige får bekräftelse från patienten att dennes identitet, typ av operation och platsen för incision är korrekta samt att denne är informerad om och samtycker till ingreppet. Om patienten inte själv kan ge bekräftelse, t.ex. om patienten är ett barn eller oförmögen att tala, kan en förmyndare eller familjemedlem anta denna roll. Om detta steg hoppas över, t.ex. i en nödsituation, ska rutan lämnas tom.

Den checklisteansvarige skall bekräfta att operatören har markerat var incisionen ska ske i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter för detta. Konsekvent markering ger en säkerhetskontroll som bekräftar rätt plats och ingrepp.

Har säkerhetskontroll för anestesi har genomförts Har säkerhetskontroll för anestesi har genomförts. Detta ska innebära en formell inspektion av anestesiutrustning, läkemedel samt patientens riskbild för anestesi före varje operation, vilket innebär att: - Kontrollerad och fungerande luftvägsutrustning finns tillgängligt. - Syrgas/andningssystem för kontrollerad ventilation finns och systemet är kontrollerat. - Fungerande sug finns tillgänglig. - Läkemedel och utrustning för planerad anestesi finns tillgängliga. - Akutläkemedel, utrustning och assistans för nödsituationer finns tillgängliga.

Checklisteansvarig bekräftar att en pulsoximeter har kopplats på patienten och fungerar på rätt sätt före inledning av anestesi.

Först ska den checklisteansvarige fråga om denne känner till om patienten har någon känd allergi och i så fall mot vad. Den checklisteansvarige skall fråga om anestesipersonalen har gjort en bedömning av om patienten kan vara svår att intubera. Om bedömningen av andningsvägarna indikerar hög risk för svår intubation måste anestesipersonalen vidta förberedelser för att undvika akuta problem med andningsvägarna. Risken för aspiration ska också utvärderas som del av bedömningen av andningsvägarna.

I detta steg frågar den checklisteansvarige anestesi-personalen om patienten riskerar att förlora mer än en halv liter blod under operationen, detta för att se till att personalen är medveten om, och förberedd på en sådan kritisk händelse. Kirurger kommunicerar inte alltid risken för blodförlust till anestesiläkare och sjuksköterske-personal.

Om en avsevärd risk för blodförlust på mer än 500 ml föreligger rekommenderas starkt att minst två grova intravenösa infarter och eventuellt en central venkateter och/eller artärkateter läggs in före operationsstart. Personalen ska dessutom bekräfta att blod eller plasma finns klara att beställa eller är reserverade. Risken för hypotermi bör särskilt uppmärksammas hos barn samt vid ingrepp som varar i mer än 1 timme, medför stora öppna sårytor eller stora vätskeförsluster.

Timeout är en kort paus just innan operationsstart för att bekräfta att flera viktiga säkerhetskontroller har utförts. Den omfattar hela operationslaget.

Om en högrisksituation ska kunna hanteras effektivt måste alla i operationslaget känna till vilka de andra är inklusive deras roller och kvalifikationer. Detta uppnås genom en enkel presentation, som med fördel inkluderar information om personliga förhållanden av betydelse som t.ex. bristande erfarenhet av det aktuella ingreppet, återkomst till arbetet efter längre frånvaro, nyligen introducerad på arbetsplatsen och liknande. Den checklisteansvarige ber att alla i salen presenterar sig med namn och roll.

Vid presentationen kan man gärna inkludera en bekräftelse från var och en att de är beredda att säga till om de iakttar eller uppfattar något avvikande eller riskfyllt.

Precis innan operatören påbörjar operationen ber den checklisteansvarige eller någon annan i personalen att alla stannar upp för att bekräfta patientens namn, vilket ingrepp som ska utföras, var incisionen ska göras och vid behov patientens placering, för att förhindra operation på fel patient och fel plats Om patienten inte är sövd är det bra om han eller hon också bekräftar.

För att se till att viktiga patientproblem kommuniceras leder checklisteansvarige en kort diskussion mellan operatör, anestesipersonal och operationspersonal om förväntade kritiska moment under operationen och planer för att hantera dem.

För att minska risken för infektioner frågar den checklisteansvarige under timeouten om antibiotikaprofylax har givits under de senaste 60 minuterna. Den personal som är ansvarig för att administrera antibiotika (vanligen anestesipersonalen) ska bekräfta muntligen. Om antibiotikaprofylax inte anses lämpligt (när antibiotikaprofylax ej är indicerad eller vid kontaminering eller infektion där antibiotika ges som behandling) kan rutan ”ej tillämpligt” kryssas i när personalen har bekräftat detta.

Trombosprofylax ges enligt flera olika scheman både som läkemedel och/eller med mekaniska medel. Här kontrolleras att patienten fått denna enligt ordination. Om så inte varit fallet skall operatör ta ställning till åtgärd i samband med operationen och/eller under det postoperativa skedet.

Under timeouten ska den checklisteansvarige fråga operatören om bilder är nödvändiga för fallet. I så fall ska den ansvarige bekräfta att aktuella röntgenbilder finns på salen och är väl synliga för användning under operationen. Först därefter ska rutan kryssas i. Om bilder behövs men inte är tillgängliga ska de införskaffas. Operatören bestämmer om ingreppet kan fortgå utan röntgenbilderna om de behövs, men inte är tillgängliga.

Avslutningsdelen skall fyllas i innan patienten lämnar operationssalen Avslutningsdelen skall fyllas i innan patienten lämnar operationssalen. Målet är att säkerställa att viktig information förs vidare till den sjukvårdspersonal som ansvarar för patientens vård efter operation.

Eftersom operationsplanerna kan ha ändrats under operationens gång ska den checklisteansvarige be operatören och laget bekräfta exakt vilket ingrepp som har utförts. Detta kan göras i form av frågan ”Vilken operation har utförts?” eller som en bekräftelse, ”Vi har utfört en X-operation, eller hur?”.

Operationssjuksköterskan ska bekräfta att instrument-, tork- och nålkontroll är utförd och att inga saknas, samt bekräfta att eventuella preparat som tagits under ingreppet är korrekt märkta genom att högt läsa upp patientens namn, personnummer, preparatbeskrivningen och eventuella riktmärken.

Det är viktigt att identifiera instrument och utrustning som inte fungerar på rätt sätt under operationen. Målet med detta steg är att effektivt överföra viktig information till hela laget, liksom att kontrollera att dessa viktiga uppgifter om ingreppet inklusive dränage, storlek av blödning m.m. samt fortsatta ordinationer finns dokumenterade.

Slutligen ges tillfälle för alla att delta i ett kort samtal om vad laget kan lära av den genomförda operationen och vad som kan göras bättre nästa gång. Det är av betydelse att samtliga i laget stannar kvar för att delta i samtalet. Erfarenheten visar att det är en fördel om de som har minst erfarenhet inleder med sina iakttagelser. Vanligtvis blir samtalet kort, men i särskilda fall kan laget behöva längre tid.

Checklistan är möjlig att modifiera till olika specialiteters särskilda krav. Stryk inte viktiga säkerhetsmoment för att de inte kan genomföras i befintlig miljö. Säkerhetsåtgärderna ska inspirera till en effektiv förändring som gör att operationslaget följer alla moment i checklistan. Checklistan skall vara Fokuserad, kortfattad, handlingsinriktad, muntlig, inbjuda samtliga i laget till samverkan, testad och möjlig att infoga redan tillämpade säkerhetsåtgärder. För tips och råd inför en eventuell modifiering se: http://www.safesurg.org/uploads/1/0/9/0/1090835/checklist_modification.pdf

Lycka till!