Spaning…

Exempel från… Göteborg – OFVI Mölndal – Vårdkedjeprojekt Töreboda – Bedömnings- och utredningsteam Trollhättan – Trygg hemgång Kungälv – Kom-hem-team Lidköping - Närsjukvårdsteam

OFVI Genväg för målgruppen personer som har oförändrade vård- och omsorgsinsatser efter utskrivning från sjukhus Resultat 28 % hade behov av förändrade insatser (kvalitativ granskning av 163 ärenden, totalt 3791 ärenden i projektet)

OFVI – forts. Förändrade insatser efter sjukhusvistelse Medicinförändringar Nytillkomna omläggningar Utökade dagliga omsorgsinsatser Behov av hjälpmedel Behov av särskilt boende

OFVI Övrigt resultat Samverkansklimatet sämre Patientens delaktighet liten Bristande tillgänglighet i kommunen Minimal kontakt med primärvården

Projekt Vårdkedja – från akutmottagning till eget boende Mölndal Projekt 2008-2011 och forskningsstudie Samarbete mellan SU/Mölndal, Primärvården, kommunal vård- och omsorg i Mölndal samt Vårdalsinstitutet Ssk fångade upp personer på akutmottagningen (interventionsgrupp) kriterier: över 65 år minst en kronisk sjukdom beroende av stöd i minst en vardaglig aktivitet (avgränsning – intervensionsgruppen, såsom palliativa patienter, kommunikationssvårigheter, kognitiva svårigheter, svår hörsel/synnedsättning) Utökade Över 80 år kriterier Kontrollgrupp

Projekt Vårdkedja Mölndal Patienterna i interventionsgruppen - tillgång till case-manager (ssk med geriatrisk kompetens) och ett tvärproffessionellt team Yrkesgrupper i teamet Case-manager = sjuksköterska Arbetsterapeut och sjukgymnast Biståndshandläggare Ett nytt mer aktivt arbetssätt syftar till att skapa trygghet samt genom samordning av insatser ge bättre förutsättningar för en väl fungerande vardag för den enskilde

Projekt Vårdkedja Mölndal Bedömning av behov av sjuksköterska med geriatrisk kompetens på akutmottagning = Case manager Bedömningen meddelas kommun för att tidigt initiera insatser Vid inläggning - sjuksköterskan kontaktar ssk på avdelningen och besöker patienten på sjukhuset. Planeringen för hemgång påbörjas i samråd med sjukhuset Vid hemgång – sjuksköterskan bokar tid för planering så snart som möjligt efter utskrivning Den huvudsaklig planering efter sjukhusvistelsen sker i hemmet. Kontaktsjuksköterskan samt multiprofessionellt team gör planering i hemmet efter utskrivning och har kontinuerlig kontakt för att följa upp insatser. Anhörigstöd startar redan på sjukhuset

Projekt Vårdkedja Mölndal En personlig plan upprättades i samband med planering i hemmet Underlag vid uppföljning CM/team – kontakt 1 år, fasades sedan ut till sedvanliga vårdrutiner I projektet deltog 89 patienter

Projekt Vårdkedja Mölndal Resultat Färre betalningsdagar De äldre har bibehållit sin ADL förmåga i högre utsträckning än kontrollgruppen De äldre var mer delaktiga i planeringen i hemmet Talutrymmet för patienten på mötet blev större i hemmet än på sjukhuset Mindre parallella samtal i hemmet

Mölndal – permanent verksamhet Nytt arbetssätt startat 1 mars 2012 2 vård- och stödsamordnare Kriterierna något annorlunda - 80 år och äldre - screenas för skörhet på akutmottagningen ”Meddelande till vård och omsorg” aviseras alltid till primärvården och kommunen från akutmottagningen Inte något traditionellt vårdplaneringsmöte på sjukhuset

Töreboda – Arbetssätt på väg Vårdplanerar mot tre sjukhus – Skövde, Falköping och Mariestad Vårdplanerar två dagar i veckan - koordineras från kommunen Planeringsteam – 1 sjuksköterska, 1 biståndsbedömare och 1 Arbetsterapeut eller sjukgymnast (Aldrig mer än 3 personer till sjukhuset) Planeringsteamet tar kontakt med sjukhuset dagen före vårdplaneringen och får aktuellt status

Töreboda – Arbetssätt på väg Vårdplanering på sjukhus – ej så detaljrik Planeringsteamet tar emot patienten första dagen efter utskrivning Planeringsteamet utreder och bedömer patientens behov under en period av 3 – 4 veckor Planeringsteamet ansvarar för insatserna tillsammans med omvårdnadspersonal Överenskommelse med primärvården (1 vc) – patienten skrivs inte i hemsjukvården men ssk i planeringsteamet utför insatser Allt arbete syftar till att träna tillbaka till utgångsläget

Trollhättan - Trygg hemgång Tankar bakom Trygg hemgång Många söker korttidsboende av trygghetsskäl Kö till korttidsboende Akutsjukvården upptas av personer som väntar på korttidsboende Kostnader för utskrivningsklara ökar Vårdplanering i hemmet ger bättre kvalitet

Trollhättan – Trygg hemgång Team Trygg hemgång ansvarar för insatser under de 10 första dagarna efter sjukhusvistelsen Team Trygg hemgång - undersköterskor, sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, biståndshandläggare Finns alltid tillgängliga för varann, sitter i samma lokal I Trygg hemgång ingår Nya patienter med ej kända behov av insatser Patienter med förändrat behov efter sjukhusvistelsen, kan gälla hemtjänst och hemsjukvård Planeringsmöte samma dagen patienten kommer hem – enbart kommunen Den äldre får en sammanfattning av vad som sagts på mötet Uppföljning görs inom 10 dagar, därefter kan det bli aktuellt med vårdplanering med primärvården

Trollhättan – Trygg hemgång Ingen vårdplanering på sjukhuset Arbetet startade 1 april 2012 Positiva erfarenheter Skapat trygghet för patienten Minskat antal dagar med betalningsansvar Minskat behovet av korttidsplatser

Kungälv – kom-hem-team Projekt 1 år – start mars 2012 Kom-hem-team – omvårdnadspersonal, arbetsterapeut/sjukgymnast och sjuksköterska Biståndshandläggare och ssk vårdplanerar på sjukhus Biståndshandläggare fattar ett rambeslut – insatser via kom-hem-team – fattas för ca 4 veckor

Kungälv – Kom-hem-team Kom - hem erbjuds i stället för korttidsverksamhet – garantiplatser finns dock Kom-hem gör en dag-för dag bedömning - flexibilitet Snabba insatser med Rehab Skapar trygghet Efter 4 veckor – biståndshandläggare gör en ny bedömning Funnit att patienterna blir fortare bättre och är mer delaktiga i sin rehabilitering

Närsjukvårdsteam i Lidköping Team - 1 läkare och 2 sjuksköterskor Syfte – stärka samarbetet mellan sjukhuset i Lidköping, primärvården och kommunernas (6st) äldrevård i syfte att förhindra smärtsamma besök på akuten och inläggningar på sjukhus

Närsjukvårdsteam i Lidköping Inklusionkriterier: Tre eller fler inläggningar på sjukhus de senaste 12 månaderna Tre eller fler kroniska diagnoser Står på mer än sex mediciner Har hemsjukvård Är över 75 år gammal ADL beroende

Närsjukvårdsteamet Lidköping Hembesök Maximalt 23 – 24 patienter Totalansvar för patienterna Ses som en mobil geriatrisk klinik Har tillgång till korttidsplatser utan biståndsbedömning Kan direktinlägga på sjukhus Sjukhuset ansvarar för kostnaderna för teamet

Närsjukvårdsteamet i Lidköping Resultat: Vårdkonsumtionen minskade avsevärt - Antalet akutbesök på sjukhuset reducerades med 80 % Reducering av mottagningsbesök med 89 % Reducering med antalet vårddagar 92 % Vårdkvaliteten ökade avsevärt för patienterna