Äldre kvinna fick dubbel insulindos – fördes till sjukhus Fallstudie nr. 30 | Artikelnr. 2009-10-111 | ISSN 1653-4832 Äldre kvinna fick dubbel insulindos – fördes till sjukhus Då Alice fick sitt insulin i samband med kvällsmaten blev det av misstag dubbel dos. Undersköterskan som gav injektionen kände sig stressad och var inte van vid den typ av insulinpenna som Alice hade. Hon trodde inte att den första injektionen hade givit Alice något insulin och gav därför en dos till. Kommunikation och information Omgivning och organisation Procedurer, rutiner och riktlinjer Utbildning och kompetens Teknik, utrustning och apparatur ORSAKSOMRÅDEN I DETTA FALL K  O  P  U T socialstyrelsen.se/patientsakerhet

socialstyrelsen.se/patientsakerhet Så här följer ni händelseanalysen Först hände detta... 1 Sedan hände detta... 2 Gick fel för att.. Varför? Därför att.. Varför? Bakomliggande orsak Gick fel för att.. Varför? Därför att.. Varför? Bakomliggande orsak Åtgärd Åtgärd socialstyrelsen.se/patientsakerhet

Efter kontroll konstaterades att kvinnan fått dubbel insulindos. Gick fel för att… Som orsakades av... Vad hände? En kvinna med insulinbehandlad diabetes fick ordinerad dos insulin inför kvällsmaten. Undersköterskan trodde inte att kvinnan fått i sig insulindosen och gav därför ytterligare en dos. Efter kontroll konstaterades att kvinnan fått dubbel insulindos. Ytterligare insulindos gavs med insulinpennan. ! VARFÖR? Därför att undersköterskan kände sig stressad. Därför att undersköterskan uppfattade att insulindosen inte tillfördes vid det första injektionstillfället. socialstyrelsen.se/patientsakerhet

! Som i sin tur orsakades av... socialstyrelsen.se/patientsakerhet VARFÖR? Därför att undersköterskan kände sig stressad. Därför att undersköterskan uppfattade att insulindosen inte tillfördes vid det första injektionstillfället. En kvinna med insulinbehandlad diabetes fick ordinerad dos insulin inför kvällsmaten. Undersköterskan trodde inte att kvinnan fått i sig insulindosen och gav därför ytterligare en dos. Efter kontroll konstaterades att kvinnan fått dubbel insulindos. Ytterligare insulindos gavs med insulinpennan. ! VARFÖR? Därför att det rådde hög arbetsbelastning. Därför att undersköterskan förväntade sig att höra ett ”klickande ljud” och känna ett motstånd vid injektionen. Därför att undersköterskan inte fått infor- mation om andra typer av insulinpennor än de som hon kommit i kontakt med tidigare. socialstyrelsen.se/patientsakerhet

! U P O Som i sin tur orsakades av... VARFÖR? Därför att undersköterskan kände sig stressad. Därför att undersköterskan upp- fattade att insulindosen inte tillfördes vid det första injektionstillfället. Därför att det rådde hög arbetsbelastning. Därför att undersköterskan förväntade sig att höra ett ”klickande ljud” och känna ett motstånd vid injektionen. Därför att undersköterskan inte fått infor- mation om andra typer av insulinpennor än de som hon kommit i kontakt med tidigare. En kvinna med insulinbehandlad diabetes fick ordinerad dos insulin inför kvällsmaten. Undersköterskan trodde inte att kvinnan fått i sig insulindosen och gav därför ytterligare en dos. Efter kontroll konstaterades att kvinnan fått dubbel insulindos. Ytterligare insulindos gavs med insulinpennan. ! Som i sin tur orsakades av... Därför att rutinerna för delegeringsförfarandet och uppföljningen av dessa inte innefattade hur vård- och omsorgspersonalen skulle informeras om olika typer av insulinpennor och hur de fungerar. U P VARFÖR? Därför att det var många vårdtagare att besöka och att verksamheten organiserats så att vård- och omsorgspersonalen hade minimalt med tid avsatt för varje besök. O socialstyrelsen.se/patientsakerhet

! U P O Som i sin tur orsakades av... Som kan åtgärdas genom att... VARFÖR? Därför att undersköterskan kände sig stressad. Därför att undersköterskan upp- fattade att insulindosen inte tillfördes vid det första injektionstillfället. Därför att det rådde hög arbetsbelastning. Därför att undersköterskan förväntade sig att höra ett ”klickande ljud” och känna ett motstånd vid injektionen. Därför att undersköterskan inte fått infor- mation om andra typer av insulinpennor än de som hon kommit i kontakt med tidigare. En kvinna med insulinbehandlad diabetes fick ordinerad dos insulin inför kvällsmaten. Undersköterskan trodde inte att kvinnan fått i sig insulindosen och gav därför ytterligare en dos. Efter kontroll konstaterades att kvinnan fått dubbel insulindos. Ytterligare insulindos gavs med insulinpennan. ! Därför att rutinerna för delegeringsförfarandet och uppföljningen av dessa inte innefattade hur vård- och omsorgspersonalen skulle informeras om olika typer av insulinpennor och hur de fungerar. U P Därför att det var många vårdtagare att besöka och att verksamheten organiserats så att vård- och omsorgspersonalen hade minimalt med tid avsatt för varje besök. O Som i sin tur orsakades av... Som kan åtgärdas genom att... Organisera verksamheten så att det ges förutsättningar för en patientsäker vård, t.ex. rimligt med tid avsatt för varje besök. Ta fram och klargör rutiner för delegering som bl.a. innefattar information och utbildning om olika insulinpennor, uppföljning och omprövning av delegeringar, tid för samverkan och kommunikation kring delegeringar, etc. socialstyrelsen.se/patientsakerhet

KAN DETTA HÄNDA I DIN VERKSAMHET? Finns liknande inbyggda felkällor i din verksamhet? Finns ett fungerande system för att ta tillvara erfarenheterna från avvikelsehanteringen och används dessa för att förebygga vårdskador? Tillåter kulturen att fel och misstag diskuteras öppet? Används förebyggande riskanalys för att utveckla patientsäkerheten? Hur tar ni hand om och informerar patienter som drabbats av vårdskada? Kan förslagen till åtgärder i den här fallstudien användas även på din enhet? socialstyrelsen.se/patientsakerhet

socialstyrelsen.se/patientsakerhet Gör vården säkrare På www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet publiceras en fallstudie, riskstudie eller ett temanummer varje månad. Fallstudier och riskstudier finns både i textversion och som bildspel. Läs också om hur ni kan göra risk- och händelseanalyser i vården. socialstyrelsen.se/patientsakerhet