FLICKOR MED ADHD Kvinna,diagnos,utsatthet vad är problemet FLICKOR MED ADHD Kvinna,diagnos,utsatthet vad är problemet? 5 JUNI 2012 Eva-Lena Kjellin Specialpedagog Enheten för Barnneuropsykiatri Drottning Silvias barn-och ungdomssjukus

Flickor med AD/HD

Flickprojektet 1999-2001 i samarbete med RFA och RBU och med stöd från Allmänna arvsfonden Syfte Undersöka och beskriva 100 ”klinikflickor” med neuropsykiatriska svårigheter Undersöka skolsituationen för 100 flickor med neuropsykiatriska problem Sprida kunskap om flickors specifika svårigheter och föreslå och initiera behövliga stödinsatser

Svårigheter i känslomässigt och mer utåtriktat beteende ADHD påverkar stora delar av din livssituation och skillnaden mellan flickor med ADHD och flickor utan ADHD är stor ( Flickprojektet 1991-2001) Svårigheter i känslomässigt och mer utåtriktat beteende Samsjuklighet med mer språkliga svårigheter Inlärningsmässiga svårigheter och sämre skolresultat Sämre status bland kamrater Oftare utsatta för auktoritär föräldrauppfostran

Flickor med ADHD (Flickprojektet 1999-2001) Hyperaktiva men mindre än pojkar Mindre beteendestörningar än pojkar Leker mer målinriktat än pojkar Mer aggressiva/lättprovocerade än ”normala” flickor Stora problem med läxläsning Få fritidsintressen Få kamrater (alt. ytliga) Undviker ofta gymnastiken Oupptäckta på andra kliniker och hos lärare

Vilka likheter föreligger mellan flickor och pojkar med ADHD (ADHD hos flickor SBU rapport nr.174) ADHD symtomen lika stora Funktionsnedsättningen lika stor Samma brister i exekutiv förmåga Ingen skillnad i behandlingseffekt med farmaka Familjära förekomster av ADHD lika stora i flickor som i pojkars familjer

Vilka skillnader föreligger mellan flickor och pojkar med ADHD (ADHD hos flickor SBU rapport nr 174) Pojkar med ADHD är den vanliga ”ADHD-pojken” medan flickan är den ovanliga ”ADHD-flickan” Flickor är mer trotsiga gentemot mödrar än lärare och andra vuxna Flickor har lägre självkänsla än pojkar Flickor med ADHD behandlas mindre med farmaka och andra behandlingar än pojkar med ADHD Flickor röker mer och ev. missbrukar mer droger Mer ångest och depression hos flickor och mindre utagerande beteende

Andra tillstånd som förekommer tillsammans med ADHD hos flickor (Flickprojektet 1999-2001) Dyslexi/ Läs- och skrivsvårigheter Ångest Tvångssyndrom eller tvångsmässighet Depression Trotssyndrom eller uppförandestörning Missbruk Enures / Enkopres Ätstörning Motorisk koordinationsstörning

Hur kommer ADHD till uttryck i ungdomsåren?

Uppmärksamhetssvårigheter Organisera, prioritera, aktivera sig Bli motiverad, komma igång - utan att vara pressad Vardagslivet är fyllt av organisera, prioritera hur bråttom? vad behövs? har jag råd? Följd: ostrukturerad tillvaro; t.ex. hushållsbestyr, mathållning, ekonomi mm

Fokusera, hålla kvar, skifta fokus Välja de stimuli som är mest betydelsefulla för situationen/uppgiften samtal, läsning (”passiv läsare”) Lätt distraherad, kan inte ignorera stimuli Svårt skifta fokus, ”hyperfokuserad” Ex från dataspelande till annan aktivitet, jfr yngre barn Under samtal, problemlösning

Kontrollera alerthet/vakenhet, upprätthålla ansträngning Mobilisera och upprätthålla ”energi” för uppgiften Känsla av trötthet kommer fort (ex vid läsning) trots utvilad startar piggt men tröttnar fort (om inte direkt ”belönande”) Allt som kräver mental ansträngning går långsamt, ex läsa/skriva, får inget flyt (som en ”långsam dator”)

Impulsivitet - Självreglering Vara medveten om sitt eget handlande i relation till vad som pågår omkring vänta in det ”rätta ögonblicket” handla på rätt sätt när det är dags i en social situation, vad är passande att säga/göra/kommentera? uttalar sig obetänksamt, avbryter, ”lägger sig i” allt ska ”gå undan” - mycket sker förhastat

Svårt hantera frustrationer och modulera känslor (emotionell impulsivitet, Barkley) otålighet låg tröskel för frustrationer svårt att reglera sina känslor – blir ”invaderad” av känslor; ilska, oro, ängslan, glädje irritabilitet kort stubin; lynnighet; humör- och energisvängningar stresskänslighet otillräcklighetskänsla Barkley RA, Fischer M. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2010 May;49(5):503-13. Wehmeier PM, Schacht A, Barkley RA. J Adolesc Health. 2010 Mar;46(3):209-17

Överaktivitet - regleringssvårigheter Rör sig mycket (plockar, pillar, rör sig på stolen) Pratar överdrivet mycket, nynnar eller ”håller låda” Har en känsla av rastlöshet, otålighet Ser till att något händer, Otålig, svårt vänta (suckar, kollar, gör annat) Svårt för att ”bara slappa” Undviker ”tråkiga” uppgifter Stressad av att hålla flera saker i huvudet samtidigt Olustkänsla inför att följa instruktioner, läsa instruktionsböcker, göra kontroller eller tänka ut hur saker fungerar

Hyperaktivitet hos flickor med ADHD (Flickprojektet 1999-2001) Rastlösa och rör sig mycket, men lämnar sällan sin plats i skolan Pillande, skrivande, kladdande, tuggande ”Hyperpratar” Hyperreagerar Hypersociala (vet vad alla gör) Lämnar aktiviteter (matbordet) Pedantiskt städande

Kriterier för ADHD Huvudsakligen hyperaktivitet och impulskontrollbrist har ofta svårt att vara stilla med händer och fötter eller sitta still lämnar ofta sin plats i klassrummet eller i andra situationer springer ofta omkring, klänger eller klättrar mer än vad som anses lämpligt för situationen har ofta svårt att leka eller utöva fritidsaktiviteter lugnt och stilla verkar ofta vara på språng eller gå på högvarv pratar ofta överdrivet mycket kastar ofta ur sig svar på frågor innan frågeställaren pratat färdigt svårt att vänta på sin tur avbryter eller inkräktar ofta på andra Epstein noterade 1991 att bara i 50% (pojkar+flickor) av fallen ställdes rätt diagnos på icke hyperaktiv ADHD Gillberg, Rasmussen 50% av barnen med en pervasive hyperactivitet vid 7 års ålder hade kvar den vid 15 års ålder. Deras skolprestationer var klart sämre än de barn med situationsbetingad ADHD. Pervasive hyperactivity är värre än situationsbetingad ADHD Men det är stor tveksamhet kring begreppet pervasive/situational enligt bla Szatmari. Pervasive ha är beroende av ålder och kön. Frågan är mer om pervasive ha som sådan och är hyperaktivitet ngt typiskt för pojkar 6-10 år gamla. Är inte pervasive hyperactivity detsamma som svår hyperaktivitet. Obs skillnaden i IQ är och borde vara större för äldre barn med ADHD jämfört med yngre barn och deras jämnåriga Hyperaktivitet är ofta i formulär svår att skilja från aggressivitet Bäst med tre informanter, barnet, föräldrar, lärare (Rutter) Finns ADD och hur hänger det ihop med ADHD På vilket sätt överlappar ADHD med de andra disruptive behavior, som ODD och CD I vilken utsträckning är det hyperaktiva beteendet tillsammans med emotionella svårigheter, som ångest Är det meningsfyllt att tala om hyperaktivitet och minor neurological dysfunction

Kriterier för ADHD Huvudsakligen uppmärksamhetsbrist (enligt DSM-IV, 1994) är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbetet har ofta svårt att hålla kvar uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar verkar inte lyssna på tilltal följer inte givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbetet har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter undviker ofta och är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental uthållighet tappar ofta bort saker som krävs för olika aktiviteter är ofta lättdistraherad är ofta glömsk

ADHD associerade symtom (Flickprojektet 1999-2001) Låg- och mellanstadie åren Pratar mycket Glömmer Svårt att hålla ordning Läxproblem Dagdrömmer ”svårstartad” Svårväckt Hänger inte med i skolan Aggressionsutbrott hemma Rastlös Fritidsproblem Utanför i klassen

ADHD associerade symtom Tonåren Energilöshet-får inget gjort Skolkar Misslyckas med att göra självstädigt arbete Antar ett riskbeteende ”på det sluttande planet” Svårt med motivation,krav,ansvar Sömnsvårigheter Konflikter hemma Kamratkonflikter eller få kamrater Icke godkända betyg

Tecken på underliggande ADHD problematik (Flickor med ADHD Studentlitteratur 20002) Skolfobi eller skolvägran Dålig självkänsla Hög IQ och kreativitet, men dåliga skolprestationer Dålig organisationsförmåga, oreda Sömnproblem Blyghet Dålig social kompetens Ovårdat utseende, problem med att sköta sitt yttre Tillbakadragen i klassrummet

Hur lärare kan känna igen en flicka med ADHD (Flickprojektet 1999-2001) Se efter prestationer och sök förklaring Har svårt att följa instruktioner Notera vem som är med på gymnastiken Vem är det som går till skolsköterskan Notera skolk när det förekommer Alltid verkar fråga kamraten bredvid om vad som ska göras Sitter tyst på sin plats, men aldrig verkar bli klar med uppgiften Har det mycket rörigare i bänken eller skåpet än kamraterna Ofta saknar material som behövs på lektionen Har en tendens att arbeta långsamt Ofta glömmer att lämna lappar som föräldrarna fyllt i eller att ta med sig läxböcker

ADHD hos flickor mycket mer än vad ögat kan se (Flickor med ADHD Studentlitteratur 2002) Försenad mognad Tillämpning av kunskaper i nya situationer Att hantera samtidiga händelser Att hantera förändringar Strukturens betydelse Taktil sensivitet Fysiska besvär Smak och lukter Reaktioner på ljud Sömnstörningar Kamratrelationer

Skolsituationens krav (Flickor med ADHD Studentlitteratur 2002) Initiera, organisera och prioritera uppgifter Fokusera och hålla kvar uppmärksamheten på en uppgift Upprätthålla vakenhet, kraft och bearbetningshastighet Bemästra känslor och frustrationer Ha tillförlitlig återkomst till minnet

Skolresultat för flickorna i åk2-gymn Skolresultat för flickorna i åk2-gymn.När de kom för utredning i Flickprojektet (Flickprojektet 1999-2001) Svenska 23 av 52 flickor icke godkända Matematik 26 av 52 flickor icke godkända Engelska (åk4-gymn.) 21 av 42 flickor icke godkända Deltar ej i idrott 18 av 52 flickor 24 av 52 flickor hade Läs-och skrivsvårigheter enl. testresultaten vid utredningstillfället

25% av flickorna gick i en liten undervisningsgrupp Åtgärder från skolans sida när flickorna i åk2-åk9 kom för utredning i Flickprojektet (Flickprojektet 1999-2001) 25% av flickorna gick i en liten undervisningsgrupp 22% av flickorna hade tillgång till assistent 11-25tim/v 35% av flickorna hade tillgång till spec.ped 1-10tim/v 30% av flickorna hade ett åtgärdsprogram

Skolövergripande stöd för flickor med ADHD (Flickor med ADHD Studentlitteratur 2002) Acceptans för att de har ett fortgående behov av stöd Resursperson Stödgrupper Skräddarsytt schema Träning i att föra sin egen talan Psykolog Specialpedagog

Andra tänkbara stödåtgärder för flickor med ADHD (Flickprojektet 1999-2001) Oasenverksamhet Mentor Mindre undervisningsgrupp Läxhjälp Anpassad studiegång Internat Skolplanering Assistent Handledning Kompetensutveckling Åtgärdsprogram/IUP Övergripande åtgärder Konkreta åtgärder

Anpassningar som kan minimera effekterna av ADHD (Flickor med ADHD Studentlitteratur 2002) Placering i klassrummet Arbetsmaterial E-post Olika sätt att visa vad man lärt sig Användning av datorn Undervisningsstilar Antalet uppgifter Återkalla uppmärksamheten Förändringar

Varför fokusera särskilt på flickor med neuropsykiatriska svårigheter Varför fokusera särskilt på flickor med neuropsykiatriska svårigheter? (Flickprojektet 1999-2001) Få flickor diagnostiseras i förhållande till förekomst Forskning på flickor är liten på ADHD Kunna ge flickor och deras föräldrar information, pedagogisk hjälp och möjlighet till sociala rättigheter Ge adekvat medicinering Livsperspektiv ”Modersroll” och ADHD Genusforskning

Girls with Social and/or Attention Impairments Svenny Kopp Avdelningen för barn- och ungdomspsykiatri Institutionen för neurovetenskap och fysiologi Sahlgrenska Akademin Göteborg Universitet 31

Girls with social and/or attention deficits, a descriptive study of 100 clinic attenders, Kopp, S., Berg-Kelly, K., & Gillberg, C. (20010) RESULTAT Av de 100 klinikflickorna hade 12 flickor tidigare fått en neuropsykiatrisk diagnos och ytterligare 9 flickor hade diagnostiserats med andra psykiatriska diagnoser Genomsnittsåldern för flickor med ADHD var 13.0 år, 56% var >13 år. Den vanligaste formen av ADHD var kombinerad typ (63%), följd av typen för uppmärksamhetsbrist (30%) och hyperaktivitet/impulsivitet (6%). I jämförelse med kontrollgruppen hade ADHD gruppen signifikant högre ADHD-symptom (DSM-IV) inom alla symptomkriterier (p<.001). 29% av flickorna med ADHD i MClinG (7-16 år FSIQ ≥80) hade autistiska drag Medelåldern för ASD var 8.8 år 80% av flickor med ASD uppfyllde också kriterierna för ADHD (19/20 (95%) flickor med ASD i MClinG) Inga beteendemässiga och emotionella skillnader mellan ASD och ADHD-gruppen, förutom med autismspecifika instrument (ASSQ, ADI-R, ADOS-G). 32

26 tonårsflickor (13-18 år) med ADHD Kopp, S. , Berg-Kelly, K 26 tonårsflickor (13-18 år) med ADHD Kopp, S., Berg-Kelly, K., & Gillberg, C. (2010) Medelålder 15.5 år (SD1.7) FSIQ 92 (SD 13.4, range 69-110) GAF 45 (SD 6.7, range 31-60) VABS (DLS) 80 (SD 17.6, range 32-119) 11 (42%) av föräldrarna hade sett svårigheter vid 3 års ålder 6 (23%) hade undersökts vid 4 års ålder 14 (54%) haft kontakt med BUP Skillnad i sökålder och när diagnos sattes 6.8 år (SD5.2) 13 (50%) var mobbade 15 (58%) deltar ej i idrott

26 tonårsflickor (13-18 år) med ADHD Kopp, S. , Berg-Kelly, K 26 tonårsflickor (13-18 år) med ADHD Kopp, S., Berg-Kelly, K., & Gillberg, C. (2010) Medel 3 andra samtidiga diagnoser 4 (15%) Motorisk koordinationsstörning (enligt FTF >95 percentilen, 31%) 10 (38%) Läs och skrivsvårigheter (minst en) 4 (16%) Uppförandestörning 13 (50%) Trotssyndrom (hemma), 8 (31%) i skola + hemma 12 (46%) aktuell depression 5 (19%) tidigare självmordshandling 5 (19%) självdestruktivt beteende aktuellt (-6 mån och 4 (15%) tidigare) 9 (35%) OCD 14 (54%) minst en ångestdiagnos och 6 (23%) minst 2 ångestdiagnoser 4 (16%) Ätstörning uns 15 (58%) Sömnstörning (minst 1 timmes insomningssvårigheter) 4 (16%) missbruk (amfetamin, hasch, benzo) 9 (35%) generella inlärningssvårigheter (FSIQ<85)

Omständigheter och sökorsak för tonårsflickor med ADHD de senaste 2 åren (Svenny Kopp Stockholm 110325) Varit på rymmen Blivit våldtagen Internet beroende- sexuellt utsatt Mobbad/trakasserad via facebook Anmält föräldrarna för våld/vill ej bo hemma Droger/alkoholmissbruk Associerat sig med äldre ”olämpliga” kompisar Använt andras kontokort/ köpt för mycket Varit delaktig i rånöverfall Slagit ner andra flickor Våld mot föräldrar Blivit fysisk och psykiskt misshandlad av pojkvänner Stor skolfrånvarao Skadar sig själv

18 år- vad händer sedan? Fyllda 18 år-krav och konsekvenser Överföring-vart och hur? ADHD hos vuxna Utredning i vuxen ålder Vilken behandling och annat stöd finns för vuxna med ADHD? -Vad säger riktlinjerna? -Hur är det i verkligheten? Västra Götalandsregionen: -Vårdprogram för vuxna med ADHD (2009)

Konsekvenser av ADHD i tonåren Svårt att hantera pengar Skolproblem, motivationsproblem – ingen planering för vuxenlivet Svårt hålla reda på tid, skjuter upp , här och nu-tänkande Dataspel-/internetberoende Dålig hygien Riskbeteende Relationsproblem Omogen identitet – överkompenserar Överdrivet sexuellt upptagen, promiskuitet Glömska, ”slarvighet” Kort stubin, dålig affektkontroll Psykiska problem som pålagring eller kompensation