MRSA, VRE, ESBL Mekanismer, orsaker, konsekvenser, åtgärder Eva Melander, verksamhetschef, Vårdhygien Skåne Inga Odenholt, professor, infektionskliniken, UMAS, Malmö

Antal träffar i PubMed vid sökning på ”Drug resistance, bacterial” 1963-2007 36000 18000

ESBL och annan överförbar cefalosporinresistens hos Enterobacteriacae Mekanismer, definitioner, detektionsmetoder, konsekvenser, epidemiologi

Mekanismer för resistens mot betalaktamantibiotika Produktion av kromosomalt medierade eller plasmidmedierade betalaktamaser Förekomst av förändrade eller alternativa penicillinbindande proteiner Förlust av ytmembranproteiner, poriner Aktiv utpumpning (efflux) Detta är viktigaste betalaktamresistensmekanismen

Betalaktamaser hos Enterobacteriaceae Beteckning Hämmare Bryter ned Penicillinaser TEM-1, SHV-1 Klavulansyra Penicilliner Cefalosporinaser CTX-M, TEM, SHV – ”ESBL” Penicilliner och cefalosporiner Kromosomal AmpC Plasmid AmpC Kloxacillin Karbapenemaser Metallo-betalaktamas EDTA Penicilliner, cefalosporiner, karbapenemer KPC Borsyra

Penicillinaser Gramnegativa tarmbakterier TEM1 1964, E. coli, grekisk patient ”Temoneira” Plasmidmedierat, överförts till andra Enterobacteriacae 25 % av E. coli i Sverige SHV1 Sulfhydryl variabel Kromosomalt medierat hos alla K. pneumoniae Plasmidmedierat hos andra Inhiberas av klavulansyra

Cefalosporinaser Gramnegativa tarmbakterier Kromosomalt medierade AmpC Finns i liten mängd hos många Enterobacteriacae (ej K. pneumoniae och Salmonella. Inducerbart K1 K. oxytoca Plasmidmedierade (överförbar resistens) ESBL

Extended-Spectrum Beta-Lactamases ”ESBL” Definition som gäller i världen idag: Bryter ner bredspektrumcefalosporiner (cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon) Hämmas av klavulansyra in vitro Överförbar

ESBL igår 80-talets början: En eller flera mutationer på strategiska positioner hos TEM1 och SHV1 vilket medfört bredare nedbrytningsprofil 1986: första utbrottet rapporteras K. pneumoniae >> E. coli Främst sjukhusvårdade patienter, svårt sjuka

Hur TEM blev ”ESBL”

ESBL idag Sedan 2000-talets början: Kraftigt ökad frekvens ESBL Främst CTX-M typ (CefoTaximas-München) Pandemi E. coli >> K. pneumoniae Ofta multiresistens Både öppen och sluten vård Patienter utan bakomliggande sjd drabbas

Komplex och föränderlig problematik Spridning av specifika stammar med ESBL Horisontell överföring av ESBL-gener Spridning av plasmider med ESBL Spridning av transposoner med ESBL Många olika betalaktamaser Många olika species

Mångfald av gener som kodar för betalaktamas TEM: > 160 olika gener (typer), blaTEM SHV: > 100 olika gener (typer), blaSHV CTX-M: > 50 gener (typer), blaCTX-M Delas in i 5 subgrupper som är namngivna efter den första upptäckta ESBL typen i gruppen CTX-M 1 (15 typer, inkl CTX-M 15) CTX-M 2 (16 typer) CTX-M 8 (2 typer) CTX-M 9 (15 typer, inkl CTX-M 14) CTX-M 25 (4 typer)

Andra överförbara bredspektrum-betalaktamaser hos Enterobacteriacae Cefalosporinaser AmpC blaCMY, blaDHA, … Kromosomala ampC som blivit mobila och sprids via plasmider Alltid plasmidmedierad hos K. pneumoniae och Salmonella spp Finns hos E. coli, men även kromosomalt. Kan ej avgöras fenotypiskt. Hämmas inte av klavulansyra in vitro 5 familjer, flertal typer inom varje familj

Andra överförbara bredspektrum-betalaktamaser hos Enterobacteriacae Karbapenemaser Bryter ner alla betalaktamantibiotika Plasmidmedierade MBL IMP, VIM, … Framförallt hos K. pneumoniae Många utbrott rapporterade KPC Upptäcktes första gången 1996 USA K. pneumoniae Utbrott bla Israel 7 typer (KPC-2, KPC-3, …)

Ny definition av ESBL Konsekvenserna av förekomst och spridning av alla typer av överförbara betalaktamser är lika allvarliga Nya grupper av överförbara betalaktamaser har tillkommit De befintliga klassifikationerna är för krångliga ESBL är ett väl etablerat begrepp

ESBL enligt ny definition hos Enterobacteriaceae Betalaktamaser Beteckning Enzym Bryter ned Cefalosporinaser ESBLA CTX-M, TEM, SHV mfl Penicilliner och cefalosporiner ESBLM Plasmid AmpC, mfl Karbapenemaser ESBLCARBA Metallo-betalaktamas Penicilliner, cefalosporiner, karbapenemer KPC

Riskfaktorer för infektion/bärarskap Långvarig sjukhusvistelse (många medicinska ingrepp, antibiotika ggr flera) Långvarig sjukhemsvistelse Hög antibiotikaanvändning Kinoloner & cefalosporiner nämns oftast Utlandsvistelse Familjemedlemmar med bärarskap av ESBL Urinvägskateter, dränage Bakomliggande sjukdomar

Utlandsresenärer från Sverige 19

20

Konsekvenser av ESBL ESBL orsakar förhöjd mortalitet vid BSI Metaanalys: RR 1.85 (1.39-2.47) Risk för försenad effektiv behandling: RR 5.36 Ökad vårdtid (LOS) 4 studier visar förlängd vårdtid (1.56-2.47 x) 1 studie visade ingen signifikant skillnad Tillskrivbar ekonomisk kostnad 2 studier har visat 1.71 och 1.57 x förhöjd kostnad Övrigt: Konsekvenser för empirisk terapi av sepsis och nedre UVI Ökat behov av sjukhusvård pga behov av iv terapi Förskjutning mot mer resistensdrivande preparat

Yehuda Carmeli, Ekot, jan 2008 Israel – upprepade utbrott med multiresistenta tarmbakterier Initialt 1000 patienter drabbade, 400 döda Extrema åtgärder Tvättvakter – följsamhet till handhygien Påminnelsemail till läkare/ssk varje morgon om vilka patienter som bär och hur hantera resistenta bakterier Bristande följsamhet = ingen lön Yehuda Carmeli, Ekot, jan 2008 22