Ålder Namn Datum SSQ12 SSQ12 Instruktioner Jag använder en hörapparat (vänster öra) Jag använder en hörapparat (höger öra) Jag använder två hörapparater (båda öronen) Om du använder hörapparat(er), hur länge har du gjort det? Jag har inga hörapparater Sätt kryss vid ett av följande alternativ: De följande frågorna gäller din förmåga och dina upplevelser i samband med att höra och lyssna i olika situationer. För varje fråga ska du ange ditt svar genom att sätta ett streck på tvären på svarskalan, som går från 0 till 10. Ett streck vid 10 betyder att du klarar eller upplever det som frågan gäller helt perfekt. Ett streck vid 0 betyder att du inte alls klarar eller upplever det som frågan gäller. Exempel: Fråga 1 handlar om att följa med i ett samtal, samtidigt som TV:n står på. Om du lätt klarar detta ska du sätta ett streck på den högra änden av skalan. Om du klarar att följa med i ca. hälften av samtalen i denna situation ska du sätta ett streck på mitten av skalan, o.s.v. Vi tror att du kan känna igen alla situationerna från din vardag, men om en fråga beskriver en situation som du inte alls kan relatera dig till, ombeds du sätta ett kryss i “Vet inte”. I ett sådant fall får du gärna (vid sidan av frågan) skriva en kort anmärkning om varför du inte kan svara på frågan. Vänster öra ______ år ______ månader eller _____ veckor Höger öra ______ år ______ månader eller _____ veckor

SSQ12 1.Du talar med en annan person och en TV är på i samma rum. Kan du följa vad den andra personen säger utan att minska volymen från TV-n? Inte alls Perfekt Vet inte 2.Du lyssnar på någon som talar till dig samtidigt som du försöker följa nyheterna på TV. Kan du följa vad båda personerna säger? 3.Du samtalar med en person i ett rum där samtidigt många andra personer talar. Kan du följa vad personen du samtalar med säger? 4.Du befinner dig i en grupp med fem människor i en livlig restaurant. Du kan se alla andra i gruppen. Kan du följa konversationen? Inte alls Perfekt Vet inte Inte alls Perfekt Vet inte Inte alls Perfekt Vet inte

SSQ12 5.Du befinner dig i en grupp och samtalet hoppar från en person till en annan. Kan du enkelt följa samtalet utan att missa inledningen av vad varje ny talare säger? Inte alls Perfekt Vet inte 6.Du befinner dig utomhus. En hund skäller högt. Kan du omedelbart avgöra var den är utan att behöva se dig omkring? Inte alls Perfekt Vet inte 8.Kan du avgöra från ljudet om en buss eller lastbil kommer mot dig eller avlägsnar sig? Inte alls Perfekt Vet inte 7.Kan du avgöra hur långt borta en buss eller en lastbil är med ledning av ljudet? Inte alls Perfekt Vet inte

SSQ12 10.När du lyssnar på musik, kan du avgöra vilka instrument som spelar? Inte alls Perfekt Vet inte 9.När du hör mer än ett ljud samtidigt har du intrycket av att det låter som ett enda grötigt ljud? Grötigt Inte grötigt Vet inte 11.Låter vardagsljud, som du kan höra, klara (inte förvrängda)? Inte alls Perfekt Vet inte 12.Måste du koncentrera dig hårt när du ska lyssna på någon eller något? Koncentrerar hårt Behöver inte koncentrera Vet inte