Copyright © Tomas Waldegren Ångestreduktion Baserat på: Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 med fokus på ångest Copyright © Tomas Waldegren 1

Copyright © Tomas Waldegren Ångestreduktion Hela det här föredraget är i första hand baserat på en neurobiologiskt synvinkel, som försöker att förklara vad som händer rent biologiskt inne i kroppen. De situationer där man närmar sig psykoterapi (analys och tolkning av känsla, reaktion mm) ligger därmed utanför detta föredrag. Copyright © Tomas Waldegren

Copyright © Tomas Waldegren Ångest och samhället Depression och ångestsyndrom är folksjukdomar och en del av den växande psykiska ohälsan i befolkningen. Källa: Nationella riktlinjer … Lundbystudien 1947-1997 visar inte på någon ökning. Källa: Nettelbladt, Bogren & Mattisson, 2008. Copyright © Tomas Waldegren

Copyright © Tomas Waldegren Ångest och samhället Ångestsyndromen leder till betydande kostnader för samhället. Den totala kostnaden i Sverige beräknades 1996 uppgå till ca 20 miljarder kronor per år. Källa: SBU (2005): Behandling av ångestsyndrom vol 2. Den totala kostnaden för all psykisk ohälsa beräknades 1997 uppnå till ca 50 miljarder kronor. Källa: Socialstyrelsen, 2005. Copyright © Tomas Waldegren 4

Ångest och samhället Enligt Undersökning av levnads-förhållanden (ULF): ”Har besvär av ängslan, oro eller ångest” 1996: 15.7% 2004: 18.7% Källa: www.scb.se/Pages/TableAndChart___170774.aspx hämtat 2010-07-07 Copyright © Tomas Waldegren

Copyright © Tomas Waldegren Ångest och samhället Enligt nationella folkhälsoenkäten 2009 mätt med GHQ-12 (10270 svarade): Ångest: 33% Svår ångest 5% 2004: 35% resp 6% Källa: www.fhi.se/sv/Statistik-uppfoljning/Nationella-folkhalsoenkäten/Psykisk-halsa/ Copyright © Tomas Waldegren

Copyright © Tomas Waldegren Ångest och samhället I Stockholm ökade antalet personer över 18 år som sökte psykiatrisk vård med 25% mellan 1995 och 2002. Källa: Socialstyrelsen 2005. Copyright © Tomas Waldegren

Copyright © Tomas Waldegren Ångest och samhället Undersökning i primärvården: 18.5% besökte läkare som följd av någon form av psykisk ohälsa. 1.5% hade psykisk ohälsa som enda orsak till läkarbesök. 34.3% skattade värden på HADS som kan vara av kliniskt intresse. Källa: Kalloinien et al, 2010. Copyright © Tomas Waldegren

Copyright © Tomas Waldegren Ångest och samhället I genomsnitt har landstingens samlade vårdkostnader ökat med 5 procent per år sedan 2006. Men motsvarande siffra för den specialiserade psykiatrin är 3,8 procent, visar statistik från Sveriges kommuner och landsting, SKL. Källa: Dagens medicin 2010-07-27 http://www.dagensmedicin.se/nyheter/2010/07/27/sma-satsningar-pa-psykiatr/index.xml Copyright © Tomas Waldegren

Copyright © Tomas Waldegren Ångest och individen Vad innebär då ångest för individen? Copyright © Tomas Waldegren

Copyright © Tomas Waldegren Vad är ångest? Copyright © Tomas Waldegren 11

Copyright © Tomas Waldegren Vad är ångest? Ingen allmängiltig, gemensam definition på ångest (Rachman, 2004). Olustkänslor eller kroppsliga spänningssymtom inför en förväntad fara eller olycka där det upplevda hotet kan komma inifrån eller utifrån (SBU, 2005) En upplevelse som utvecklas när energin av en impuls misslyckas med att bli urladdad (Lowen, 1958) Copyright © Tomas Waldegren 12

Copyright © Tomas Waldegren Vad är ångest? Både Reich (1972) och Lowen (1958) beskriver att ångest är den upplevelse man får när organismen har mer tillgänglig energi (”livsenergi”, den psykologiska upplevelsen av kraft och ork) än den kan hantera eller göra sig av med, samt beskriver olika metoder för att kunna behandla ångest utifrån denna synvinkel. Copyright © Tomas Waldegren 13

Copyright © Tomas Waldegren Vad är ångest – Mätning 1 Hjärtat slår snabbt Muskler känns spända Känner förtvivlan över problem Tror att andra inte kommer att gilla/samtycka Kan inte bestämma sig Upplever yrsel eller ostadighet Muskler känns svaga Copyright © Tomas Waldegren 14

Copyright © Tomas Waldegren Vad är ångest – Mätning 2 Upplever skälvningar och skakningar Föreställer sig framtida motgångar Kan inte få tankar ur huvudet Problem att komma ihåg saker Ansiktet känns varmt Tänker att det värsta kommer att hända Armar och ben känns stela Copyright © Tomas Waldegren 15

Copyright © Tomas Waldegren Vad är ångest – Mätning 3 Strupen känns torr Undviker obehagliga tankar Orelevanta tankar inkräktar Andningen är snabb och ytlig Kan inte kontrollera tankar Fjärilar i magen Handflator känns fuktiga Källa: State-Trait Inventory for Cognitive and Somatic Anxiety Copyright © Tomas Waldegren 16

Nationella riktlinjer Evidensbaserade Evidensbaserade riktlinjer, speciellt inom psykiatri, brukar få kritiken att samspelet mellan patient och terapeut på individnivå inte tydliggörs. Kritiken gäller ffa vid psykoterapi. Copyright © Tomas Waldegren

Nationella riktlinjer Vad säger de nationella riktlinjerna? KBT Fysisk aktivitet Avspänning Meditation Autogen träning Copyright © Tomas Waldegren 18

Nationella riktlinjer - KBT KBT får prioritet 1 eller 2 vid många olika ångestproblem och blir därmed troligen den behandling som arbetsgivare kommer att prioritera i ångestbehandlingen. Copyright © Tomas Waldegren 19

Nationella riktlinjer – Fysisk aktivitet Tillstånd: Vuxna med lindrigt ångestsyndrom Åtgärd: Råd om egenvård i form av fysisk aktivitet. Prioritet: 3, Bedömd effekt : God. Tillstånd: Vuxna med lindrig panikångest, agorafobi eller generaliserat ångestsyndrom. Åtgärd: Fysisk aktivitet. Prioritet: 6, Bedömd effekt: Liten. Tillstånd: Vuxna med paniksyndrom Åtgärd: Fysisk aktivitet. Prioritet: 7, Bedömd effekt: Liten. Copyright © Tomas Waldegren 20

Beskrivning av åtgärd – fysisk aktivitet Fysisk aktivitet kan omfatta aerobisk träning (joggning, löpning, cykling, promenader, gympa) och anaerobisk träning (styrketräning med mera). Fysisk aktivitet ökar uthålligheten, styrkan, flexibiliteten och koordinationen. Psykologiska förklaringar till motionens effekt är att den kan bryta dysfunktionella tankar, distrahera negativa tankar och, om motionen utförs i grupp, öka de sociala kontakterna. Rådgivning och uppföljning kan innefatta hjälpmedel som FaR (fysisk aktivitet på recept), dagbok och stegräknare. Källa: Bilaga 2, Nationella riktlinjer. Copyright © Tomas Waldegren

Nationella riktlinjer - avspänning Tillstånd: Vuxna med paniksyndrom Åtgärd: Tillämpad avslappning + Avspänning som tillägg till sedvanlig behandling Prioritet: 4, Bedömd effekt: God. Tillstånd: Vuxna med posttraumatiskt stressyndrom Åtgärd: Avspänning Prioritet: 10, Bedömd effekt: Obetydlig. Copyright © Tomas Waldegren 22

Beskrivning av åtgärd - avspänning Det finns flera olika typer av avspänning, och man väljer metod efter personens problem, ålder och förmåga att arbeta koncentrerat. Personen kan ha problem att slappna av i vila, i rörelse eller arbete, eller i både och. Utifrån det väljer man metod, som är avspänning under rörelse (kroppskännedomsinriktad behandling) eller avspänning under vila. Avspänning kräver mental närvaro av patienten under inlärningen för att få ett bra resultat. Oftast kombineras avspänningsteknik med någon form av kroppskännedomsinriktad eller fysisk träning vid samma behandlingstillfälle. Källa: Bilaga 2, Nationella riktlinjer. Copyright © Tomas Waldegren

Nationella riktlinjer - Meditation Tillstånd: Vuxna med generaliserat ångestsyndrom Åtgärd: Tillägg av meditation till sedvanlig behandling Prioritet: 9, Bedömd effekt: Liten tilläggseffekt. Copyright © Tomas Waldegren 24

Nationella riktlinjer – Autogen träning Tillstånd: Vuxna med generaliserat ångestsyndrom Åtgärd: Autogen träning Prioritet: 8, Bedömd effekt: Obetydlig. Copyright © Tomas Waldegren 25

Nationella riktlinjer Saknar du något? Copyright © Tomas Waldegren 26

Nationella riktlinjer Basal kroppskännedom som tillägg till sedvanlig behandling minskar depressionssymtomen hos vuxna med medelsvår egentlig depressionsepisod (visst vetenskapligt underlag). Prioritet: 10. Bedömd effekt: Liten tilläggseffekt. Copyright © Tomas Waldegren 27

Nationella riktlinjer. ”Dessutom finns det stor klinisk erfarenhet av att basal kroppskännedom minskar symtomen på ångest och hjälper personer att återhämta sig från depression. Vidare finns det ingen evidens för att basal kroppskännedom är skadligt.” Copyright © Tomas Waldegren 28

Copyright © Tomas Waldegren KBT Kognitiv = Hur/vad du tänker. Mentala scheman, tankemönster mm. Beteende = Hur/vad du gör. Stressbeteenden, spänningsmönster mm. Copyright © Tomas Waldegren

Copyright © Tomas Waldegren Varför KBT? Om den kognitiva representationen av en stressor (tankar, föreställningar, bilder) finns kvar i medvetandet så finns också den fysiologiska reaktionen kvar. Källa: Brosschot, Gerin & Thayer, 2006. Copyright © Tomas Waldegren

Copyright © Tomas Waldegren Varför (K)BT? Reduktion av den kognitiva representationen av en stressor är inte nödvändig för effekt om man använder interoceptiv exponering. Källa: Arntz 2002. Copyright © Tomas Waldegren

Copyright © Tomas Waldegren Möjlig mekanism - KBT Inhibering av sympatikus-exitatoriska mekanismer via prefrontala cortex – amygdala. Vid många psykopatologiska tillstånd är prefrontala cortex hypoaktivt. Källa: Thayer & Sternberg, 2006. Copyright © Tomas Waldegren

Ångesthantering – mekanismer vid KBT Inom ramen för ”KBT” ingår andningsövningar, avspänningsövningar, mindfulness/medveten närvaro, acceptansträning mfl tekniker liksom analyserande och ifrågasättande av tankemönster. Copyright © Tomas Waldegren 33

Copyright © Tomas Waldegren Kul att veta ”CBT therapists also teach deep breathing and other types of exercises to relieve anxiety and encourage relaxation.” Källa: National Institute of Mental Health http://www.nimh.nih.gov/health/publications/anxiety-disorders/treatment-of-anxiety-disorders.shtml hämtat 2010-08-09. Mycket av det vi gör ”är” (K)BT . Copyright © Tomas Waldegren

Ångesthantering – mekanismer Principer inte tekniker Detta för att kunna individualisera behandlingsstrategierna Copyright © Tomas Waldegren

Copyright © Tomas Waldegren Exponering Habituering – man vänjer sig, reaktionerna avtar. Utsläckning – inget av det förväntat katastrofala händer Kognitiv omstrukturering – nya sätt att tolka och tänka om situationen Känsloreglering – lära sig att hantera obehagliga känslor Källa: Kåver, 2006 Copyright © Tomas Waldegren 36

Kognitiv omstrukturering Som en del av exponeringsmekanismerna. Skapa upplevelse av trygghet i kroppen. Uppleva att fysiska sensationer inte måste leda till panikattack även om de är obehagliga. Automatiska tankar – livsregler – kognitiva scheman Copyright © Tomas Waldegren 37

Copyright © Tomas Waldegren Grupparbete 1 Diskutera egna erfarenheter och åsikter om KBT. Copyright © Tomas Waldegren

Repetition Vad är ångest – Mätning 1 Hjärtat slår snabbt Muskler känns spända Känner förtvivlan över problem Tror att andra inte kommer att gilla/samtycka Kan inte bestämma sig Upplever yrsel eller ostadighet Muskler känns svaga Copyright © Tomas Waldegren 39

Repetition Vad är ångest – Mätning 2 Upplever skälvningar och skakningar Föreställer sig framtida motgångar Kan inte få tankar ur huvudet Problem att komma ihåg saker Ansiktet känns varmt Tänker att det värsta kommer att hända Armar och ben känns stela Copyright © Tomas Waldegren 40

Repetition Vad är ångest – Mätning 3 Strupen känns torr Undviker obehagliga tankar Orelevanta tankar inkräktar Andningen är snabb och ytlig Kan inte kontrollera tankar Fjärilar i magen Handflator känns fuktiga Källa: State-Trait Inventory for Cognitive and Somatic Anxiety Copyright © Tomas Waldegren 41

En av flera ångestmekanismer 1 Den fysiologiska arousal som observeras i ångestsjukdomar är resultatet av en störning i parasympatiska nervsystemets förmåga att dämpa det sympatiska nervsystemet. Källa: Heine Blom 2010, TOPALKARA et al 1997, Thayer & Lane 2000, Thayer & Sternberg 2006, Miu, Heilman & Miclea 2009. Copyright © Tomas Waldegren 42

En av flera ångestmekanismer 2 Låg vagus-aktivitet är kopplat till dålig autonom självreglering och en brist på flexibilitet i beteendet. Hög vagus-aktivitet är kopplat till fungerande autonom självreglering och en större flexibilitet i beteendet. Källa: Thayer & Lane, 2000. Copyright © Tomas Waldegren

En av flera ångestmekanismer 3 Polyvagal theory Hyperarousal Sympaticus/binjurar: Mobilisering (fight/flight) Optimal arousal Ventrala vagus: Social ”toleransfönster” kommunikation, hämmar sympaticus /binjurar Hypoarousal Dorsala vagus: Immobilisering, uppgivenhet Källa: Porges 2001. Copyright © Tomas Waldegren

Copyright © Tomas Waldegren Hur mäter man detta? 1 Sympaticuspåslag Parasympaticusunderskott Copyright © Tomas Waldegren

Copyright © Tomas Waldegren Hur mäter man detta? 2 Sympaticuspåslag: T.ex cortisolnivå Copyright © Tomas Waldegren

Copyright © Tomas Waldegren Hur mäter man detta? 3 Parasympaticus: Arterial baroreflex sensitivity. Copyright © Tomas Waldegren

Copyright © Tomas Waldegren Hur mäter man detta? 4 Parasympaticus: Heart Rate Variability (Respiratory Sinus Arrhythmia). Definieras som: Den variation i hjärtfrekvens som följer andningen. Hjärtfrekvensen ökar under inandning, minskar under utandning. Källa: Lehrer, Vaschillo & Vaschillo. Copyright © Tomas Waldegren

Copyright © Tomas Waldegren HRV? Copyright © Tomas Waldegren

Copyright © Tomas Waldegren Ångesthantering På vilka sätt kan man hantera ångest? Hur fungerar de olika metoderna? Copyright © Tomas Waldegren

Ångesthantering - fysisk aktivering Fördelar: Relativt lätt att utföra, möjlighet till social gemenskap, många generella hälsoeffekter. Nackdelar: Personer med svårare ångestproblematik har svårt att komma iväg till träning. Copyright © Tomas Waldegren 51

Ångesthantering - fysisk aktivering Kan man springa ifrån sina problem? Copyright © Tomas Waldegren

Ångesthantering – mekanismer vid fysisk aktivitet ”Den vetenskapliga dokumentationen av hur fysisk aktivitet påverkar ångest är begränsad.” Källa: FYSS http://www.svenskidrottsmedicin.se/fyss/pdf/47_Angest.pdf hämtat 2010-04-28 Copyright © Tomas Waldegren 53

Fysisk träning/aktivering Påverkan av signalämnena i hjärnan. Nivåerna av dopamin, serotonin, noradrenalinoch gamma-aminosmörsyra (GABA) påverkas. Detta är utgångspunkten för medicinsk behandling av ångestsyndrom, och det finns genom djurexperiment ett visst stöd för att fysisk aktivitet påverkar dessa system. Källa: FYSS Copyright © Tomas Waldegren 54

Fysisk träning/aktivering Ökad utsöndring av betaendorfiner kan ha lugnande verkan. Minskad användning av hypotalamus–hypofys–binjurebark-axeln (HPA-axeln) som spelar en viktig roll i regleringen av stressrespons. Källa: FYSS Copyright © Tomas Waldegren 55

Fysisk träning/aktivering ”Aerobisk träning ger en reduktion i hjärtfrekvens vilket speglar en ökning av autonom efferent aktivitet med ökad Vagus-influens….” Källa: Heide Blom, 2009. Uthållighetsträning ger en ökad heart-rate variability vilket är ett index för vagus-influens på hjärtat. Källa: Seals DR & Chase PB, 1989. Minimum tre månaders regelbunden träning för att få denna effekt. Källa: Hottenrott K, Hoos O & Esperer HD, 2006. Detta tyder på att parasympaticus arbetar effektivare. Copyright © Tomas Waldegren 56

Fysisk träning/aktivering Även personer som konditionstränar har en tydlig koppling mellan ångest (trait anxiety) och heart rate variability. De som upplevde mer emotionell stress hade en lägre vagusaktivitet. Källa: Dishman et al, 2000 Copyright © Tomas Waldegren

Fysisk träning/aktivering Redan vid en lägre ansträngningsnivå än den anaerobiska tröskeln blir det en tydlig sänkning av Vagus-aktivitet mätt som HRV. Källa: Shibata et. al, 2002. Kommentar: Om vi vill ha en ökad vagus/parasympatisk aktivitet, är mer fysisk träning det bästa alternativet eller får man bättre effekt med andnings-/avspänningsträning? Bra fråga – jag har inte hittat forskning på detta. Copyright © Tomas Waldegren

Copyright © Tomas Waldegren HPA-axeln Hypothalamus Hypofysen Binjurebarken Copyright © Tomas Waldegren

Copyright © Tomas Waldegren HPA-axeln Prefrontala cortex Amygdala Hippocampus Hypothalamus Hypofysen Binjurebarken Copyright © Tomas Waldegren 60

Copyright © Tomas Waldegren HPA-axeln Källor: Davidson RJ (2002). Anxiety and affective style: Role of prefrontal cortex and amygdala. Biol Psychiatry 51: 68-80. Herman JP & Cullinan WE (1997). Neurocircuitry of stress: central control of the hypothalamo-pituitary-adrenocortical axis. Trends Neurosci. 20: 78-84. Lee AL, Ogle WO & Sapolsky RM. (2002) Stress and depression: possible links to neuron death in the hippocampus. Bipolar Disorders 4: 117-128. MacMillan S, Szesko P, Moore GJ, Madden R, Lorch E, Ivey J, Preeya Banerjee S & Rosenberg DR. (2003) Increased Amygdala:Hippocampal volume ratios associated with severity of anxiety in pediatric major depression. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology 13 (1): 65-73. Vyas A, Bernal S & Chattarji S. (2003) Effects of chronic stress on dendritic arborization in the central and extended amygdala. Brain Research 965 (1-2): 290-294. Se även Thayer & Sternberg, 2006. Copyright © Tomas Waldegren 61

HPA-axeln och fysisk aktivitet Fysisk aktivering ger en positiv effekt på hippocampus. Källa: Pajonck et al, 2010. Fysisk aktivering ger en ökad utsöndring av brain-derived neurotrophic factor. Källa: Rasmussen et al., 2009 Copyright © Tomas Waldegren 62

Copyright © Tomas Waldegren Träning och hjärnan ”Exercise recruits use-dependent plasticity mechanisms that prepare the brain to encode meaningful information from the environment and, at the same time, activates mechanisms that protect the brain from damage (Cotman & Berchtold, 2002). Copyright © Tomas Waldegren

Copyright © Tomas Waldegren Träning och hjärnan 2 Gómez-Pinilla, So & Kesslak (1998) visade att medan okomplicerad fysisk träning visserligen gav positiv effekt på hjärnan så gav motorisk träning som var omväxlande, med högre inlärningsfaktor, högre nivåer av grundläggande fibroblast tillväxtfaktor m-RNA i cerebellum, vilket tolkas som en molekylär förklaring till de ökade kognitiva förmågor som associeras med en aktiv livsstil. Copyright © Tomas Waldegren

Copyright © Tomas Waldegren Grupparbete Diskutera egna erfarenheter och åsikter om hur fysisk aktivitet fungerar för patientgruppen. Copyright © Tomas Waldegren

Copyright © Tomas Waldegren Andning Störd andningsfunktion är kopplad till ångest (Tobin et al. 1983, Masaoka & Homma 1997, Masaoka & Homma 2001, Wilhelm, Trabert & Roth 2001) Andningsträning är kopplad till minskning av ångest (Salkovskis, Jones & Clark 1986, Clark & Hirschman, 1990, Arch & Craske 2006, Zucker et al 2009). Copyright © Tomas Waldegren 66

Copyright © Tomas Waldegren Störd andning En störd andning kan bestå av två moment: En grund, otillräcklig andning som leder till för mycket koldioxid i blodet. En kompensatoriskt ökad andning som triggar en fysiologisk arousal. Hyperventilation (med bl.a. för lite koldioxid i blodet) ger symtom som yrsel och parestesier i händer och fötter (Lum 1981, Ley 1988). Copyright © Tomas Waldegren 67

Copyright © Tomas Waldegren Andningsträning? Finns två olika åsikter här: Andningsträning är bra vid ångestbehandling. Andningsträning är symtomdämpande, på bekostnad av orsaksbehandling. Känslor kan ”låsas in” av för kontrollerad andning, eller släppas fria av för kraftfull andning. Copyright © Tomas Waldegren 68

Ångesthantering – mekanismer vid andningsträning ”the focused breathing induction lead to increased behavioral willingness and tolerance for remaining in contact with unpredictable, negative stimuli, and this effect was evident 10 minutes after the induction” Källa: Arch & Craske, 2006 ”… during the breath awareness phase of Vipassana meditation there is a shift in the cardiac symphatovagal balance, with a reduction in sympathetic tone, while vagal tone increases.” Källa: Telles S, Mohapatra RS & Naveen KV, 2005 Copyright © Tomas Waldegren 69

Ångesthantering – mekanismer vid andningsträning 2 Manipulation av andningsrörelsen ha visat sig bidra till en fysiologisk respons karakteriserad av sänkt syreförbrukning, minskad hjärtfrekvens och sänkt blodtryck, liksom ökad amplitud av theta-vågor mätt med EEG och ökad parasympatisk aktivitet följd av en uppfriskande upplevelse Källa: Jerath et al. 2006, Jokerst et al. 1999. Copyright © Tomas Waldegren 70

Ångesthantering – mekanismer vid andningsträning 3 Andningen och det autonoma nervsystemet: Andas in; sympaticus ökar storlek på luftvägar. Andas ut; parasympaticus drar ihop luftvägar. Källa: Berne, Levy, Koeppen & Stanton, 2004. Copyright © Tomas Waldegren

Ångesthantering – mekanismer vid andningsträning 4 Andning 6 ggr/minut (4-7) resonerar med andra vagus-mekanismer i kroppen och ökar HRV, minskar ångest. Källa: Zucker et al 2009; Lehrer, Vaschillo & Vaschillo 2000. Långsam andning är viktig för effekt. Källa: Bernardi et al, 2002. Copyright © Tomas Waldegren

Ångesthantering – mekanismer vid andningsträning 5 Djup andning minskar sympatikusaktivitet. Källa: Seals, Suwarno & Dempsey, 1990. Copyright © Tomas Waldegren

Copyright © Tomas Waldegren Andas i fyrkant 1 Andas in Håll andan 1 -2 -3 Håll andan 1 -2 -3 Andas ut Copyright © Tomas Waldegren 74

Copyright © Tomas Waldegren Andas i fyrkant 2 Förmodligen flera mekanismer. Fokus på metoden avleder från ångesten, bryter negativa tankar och aktiverar prefrontala cortex som hämmar amygdala. Att hålla andan ökar koldioxidhalten i blodet (motverkar effekt av hyperventilation). Copyright © Tomas Waldegren 75

Copyright © Tomas Waldegren Andas i trekant Håll andan Andas in Andas ut Copyright © Tomas Waldegren

Copyright © Tomas Waldegren Andas i cirkel? Copyright © Tomas Waldegren

Copyright © Tomas Waldegren Praktiska övningar Alla praktiska övningar idag är hämtade från min personliga qigongträning. Eventuell överförbarhet av principer till andra system är upp till er som åhörare att bedöma. Copyright © Tomas Waldegren

Praktik – Andningsträning 1 (10 steg) Sitt bekvämt med ögon och mun stängda. Placera tungspetsen upp i gommen en bit bakom tänderna. Slappna av alla muskler i ansiktet. Låt ditt medvetande bli medvetet/uppmärksamt på hur luften rör sig genom näsborrarna medan du andas in och ut. Känn alla sensationer, fysiska och icke-fysiska, genom hela näsan, inklusive rörelsen av dina näshår. När du kan känna luftens rörelse i din näsa medan du andas fortsätter du att följa sensationen av andningen i stadier. När du blir medveten om andningen i sig självt, låt känslan av andningen tränga ner genom din kropp samtidigt som du blir medveten om allt efter vägen. Först, till strupen. Sedan till lungorna, solar plexus, naveln, och till sist till nederdelen av magen, en bit nedanför naveln och en bit in i kroppen. Öva med detta i ca 5 minuter, men fokusera inte mer än 70% av vad du klarar av maximalt eftersom detta skapar spänningar. Copyright © Tomas Waldegren 79

Praktik – Andningsträning 2 Placera tungspetsen upp på hårda gommen, en bit bakom tänderna. Ta ett andetag. Andas in lugnt, andas ut lugnt, utan en paus efter vare sig inandning eller utandning. Låt dina andetag gradvis bli längre och längre. Låt andetagen bli mjuka, tysta och avspända. Öva 5-10 minuter. Copyright © Tomas Waldegren 80

Praktik – Andningsträning 3 Räkna medvetet dina andetag, först två andetag, sedan 3, sedan 4, sedan 5, sedan 6, ända tills du kommer upp till 10 andetag utan att tappa räkningen. Börja med ett set med 10 andetag. Öka upp antalet set allteftersom du klarar av att hålla fokus på både andning och räkning. Gör ditt bästa för att andas och räkna på ett avspänt sätt. Medan du räknar ska du vara i nuet. Koncentrera på hur andningen går igenom din kropp i det ögonblick som det händer. Copyright © Tomas Waldegren 81

Praktik – Andningsträning 4 Bli extremt medveten om – det vill säga känn – varje sensation av varje inandning och utandning. Känn hur luften rör på dina näshår. Hur får varje del av andningen det att kännas i dina näsborrar? Följ och känn hur varje del av andningsrörelsen känns, bli aktivt medveten om upplevelsen av att andas. Bygg gradvis upp antalet till 10 andetag där du är uppmärksam på hur ditt medvetande följer varje andetag. Öka upp till 2 set med 10 andetag, sedan 3, 4 och till slut 5 set med 10 andetag, allt medan du är koncentrerad på din medvetna uppmärksamhet på andningen. Copyright © Tomas Waldegren 82

Praktik – Andningsträning 5 Utöka din medvetna uppmärksamhet av varje del av andningen från näsborrarna ner till strupen. Känn framsidan, sidorna och baksidan av strupen medan andningen passerar där. Börja med 2 andetag, ta en paus, ta sedan 2 andetag igen tills du framgångsrikt kan göra 2 andetag utan att din medvetna uppmärksamhet bryts. Öka upp till 4 andetag, tills du kan göra 1 set med 10 andetag med medveten uppmärksamhet och utan anspänning. Fortsätt att arbeta med 1 set med 10 andetag. Försöka att i varje andetag få varje muskel och nerv att slappna av. Fortsätt att arbeta med att slappna av den mentala anspänningen av sitt medvetandes uppmärksamhet på varje andetag. Fortsätt med detta tills din uppmärksamhet kan hållas på ett avspänt, bekvämt sätt. Öka gradvis upp från 1 set med 10 andetag till 5 set med 10 andetag. Copyright © Tomas Waldegren 83

Praktik – Andningsträning 6a Vi kommer nu att gradvis följa uppmärksamheten på andningen ner genom kroppen till området nedanför naveln. Börja med 2 andetag. Med varje; på inandningen så följer du medvetet inandningsluften från näsan genom kroppen till nedre delen av bröstkorgen. Utan att bryta din medvetna uppmärksamhet så följer du andningsluften på väg ut upp genom bröstkorgen, strupen och ut genom näsan. Fortsätt med detta tills du kan göra det utan ett avbrott i din koncentration. Copyright © Tomas Waldegren 84

Praktik – Andningsträning 6b Sedan, med medveten uppmärksamhet och känsla på vad som händer i kroppen, följ inandningen från näsan till strupen genom mitten av kroppen till nedre delen av bröstkorgen. Känn hur andningsrörelsen fortsätter ner genom magen. Följ andningen på dess väg tillbaka upp igen. Andas in genom näsan, ner genom näsa, strupe och bröstkorg, tills du hamnar i magen. Följ samma väg tillbaka på utandningen. Öva i 2 andetag, vila, och fortsätt så tills du kan utföra övningen i 2 andetag utan att ditt fokus försvinner och till du inte behöver anstränga dig maximalt för detta. Utöka antalet andetag tills du kommit upp i 10. När detta fungerar, gå från 1 set med 10 andetag till 5 set med 10 andetag. Copyright © Tomas Waldegren 85

Praktik – Andningsträning 7a Nu bör du kunna hålla din uppmärksamhet från näsan genom kroppen ner till nedre delen av magen. Från och med nu, gör ditt bästa för att slappna av din bröstkorg. Känn att du inte vidgar bröstkorgen när du andas utan att all rörelse går ner i magen. Känn att du kan uppleva hela insidan av din mage när du andas. Tänk på din mage som på en tunna, använd din uppmärksamhet för att fylla upp den här tunnan åt alla håll; framåt, bakåt och åt sidorna, med lika mycket kraft och rörelse åt alla håll. I början kan du fokusera på den enklaste rörelsen, vilket är det som sker i nedre delen av magen. När detta känns naturligt för du din uppmärksamhet till vad som händer lite högre upp i magen följt av solar plexus och diafragma. Copyright © Tomas Waldegren 86

Praktik – Andningsträning 7b Medan du sedan uppmärksamt följer andningen från näsa till nedre delen av magen: 1. Andas in: Känn din mage bli stor framåt. Andas ut: Magen plattas till igen. 2. Andas in: Känn hur andningen gör att det trycker på bakåt mot din ryggrad nere i ländryggen. Andas ut: Slappna av. 3. Andas in: Rörelsen trycker på både bakåt och framåt samtidigt. Andas ut: Slappna av. Denna rörelse, samtidigt bakåt och framåt, är vad du är ute efter. Börja med 2 andetag och vila. När du kan hålla uppmärksamheten på övningen, öka långsamt upp antalet tills du kan göra 20 andetag utan att förlora uppmärksamheten på övningen. Om du förlorar uppmärksamheten, börja om från början igen med räkningen. Copyright © Tomas Waldegren 87

Praktik – Andningsträning 8 Fokuset är nu att andas under de nedre revbenen. Andas in: Låt magen utvidgas framåt och åt sidorna. Känn hur andningsrörelsen arbetar under de nedersta revbenen och därmed stimulerar lever och mjälte. Andas ut: Slappna av. Öka upp detta till 20 andetag. I början kan du hålla dina händer i sidan för att känna efter att det sker en rörelse där, tills du med medveten uppmärksamhet enbart kan avgöra om dina sidor rör sig eller inte. Copyright © Tomas Waldegren 88

Praktik – Andningsträning 9 När du börjar är det naturligast att först fylla upp främre delen av magen och sedan gå vidare till att fylla upp sidorna. Efter ett tag så är det dock bättre om du kan utvidga framåt och åt sidorna samtidigt, och andas ut på samma sätt. Copyright © Tomas Waldegren 89

Praktik – Andningsträning 10 Andas in: Känn att inandningen gör att det trycker bakåt mot ryggraden och njurarna. Andas ut: Slappna av. Gör detta som tidigare, börja med två andetag och öka upp till 20 allteftersom du klarar av att hålla uppmärksamheten fäst på övningen. Kombinera sedan att samtidigt andas in och känna att magen utvidgas framåt, åt sidorna och bakåt. Din mage (bukhåla) ska växa som en ballong, som trycker ut åt alla håll när den blåses upp. När du klarar av det rent fysiska, fokusera då aningens mer på hur själva inandningen känns. Följ andningen från näsan ner genom strupen och ner till lungorna, känn hur det känns i bukhålan när du andas in och ut. Källa: FRANTZIS, B. (2001) Relaxing into your being, Fairfax, Energy Arts. Copyright © Tomas Waldegren 90

Copyright © Tomas Waldegren Grupparbete Diskutera egna erfarenheter av andningsträning. Copyright © Tomas Waldegren 91

Avspänning/Relaxation response Fyra grundläggande delar: Konstant stimuli t.ex. ett ljud eller ett ord, eller titta på ett objekt. Passiv attityd; fokusera på en teknik, inte på oroande tankar. Minskad muskeltonus. Lugn omgivning, minskade externa stimuli. Källa: Benson et al., 1975 Copyright © Tomas Waldegren 92

Copyright © Tomas Waldegren Avspänningsträning? Finns två olika ståndpunkter här: Avspänningsträning lindrar ångest. Avspänningsträning hos en person med dåliga resurser kan leda till ökad ångest. (Macnaughton 2004, Heide & Borkovec 1984) Copyright © Tomas Waldegren 93

Copyright © Tomas Waldegren Avspänningsträning? Mekanismer: Förlust av kontroll Skrämmande inre signaler Störning balansen O2 – CO2 (andning förändras vid avspänning – se andning) För den som är intresserad är ”relaxation-induced anxiety” en möjlig sökväg att börja med. Copyright © Tomas Waldegren 94

Copyright © Tomas Waldegren Avspänningsträning! Trots den möjliga negativa reaktionen så verkar majoriteten må bättre av avspänningsträning. Copyright © Tomas Waldegren 95

Copyright © Tomas Waldegren Autogen träning Autogen träning i form av fokus på tyngd, värme och andning ökar HRV (dvs vagus-påverkan på hjärtat). Källa: Miu, Heilman & Miclea, 2009 Copyright © Tomas Waldegren

Praktik – Autogen träning Sätt dig i framkant på stolen med rak rygg och indragen haka. Fötterna ordentligt i golvet och 90 graders vinkel i knäna. Tillåt armarna att bli tunga. Låt händerna vila tungt på låren, och låt skuldrornas tyngd sjunka ner på bröstkorgen. Tillåt överkroppen att tycka ner på bäckenet, låt kroppen sjunka ner på sittbenen och höftlederna. Låt stolen ta emot kroppens tyngd. Tillåt benens tyngd att sjunka ner på fötterna. Låt fötterna bli mjuka, golvet tar emot fötternas tyngd. Copyright © Tomas Waldegren 97

Medveten närvaro/Mindfulness ”The awareness that emerges through paying attention on purpose, in the present moment, and nonjudgmentally to the unfolding of experience moment by moment” Källa: Kabat-Zinn, 2003, s. 145. Copyright © Tomas Waldegren 98

Medveten närvaro/Mindfulness Hjälper oss att bättre förstå hur vi tar in information om omvärlden, hur vi tolkar den och hur vi reagerar på den. Hjälper oss att få bättre kontroll över både den inre och den yttre tillvaron, att motverka upplevelse av kaos. Källa: Kåver, 2006. Copyright © Tomas Waldegren 99

Medveten närvaro/Mindfulness The co-emergence model of reinforcement Stimuli inre/yttre Sensorisk perception Bedömning Reaktion Interoception (kroppssensationer) Stimuli inre/yttre Sensorisk perception Bedömning Reaktion Interoception (kropps- sensationer) Copyright © Tomas Waldegren

Medveten närvaro/Mindfulness Att medvetet stanna kvar i kroppen samtidigt som man upplever (och gör en övning som ev. ökar) obehag = Interoceptiv exponering Copyright © Tomas Waldegren

Mindfulness – en mekanism 1 Hos friska vuxna försökspersoner var åtta veckors träning i mindfulness-meditation kopplat till ökad främre vänstersidig aktivering av hjärnaktivitet vilket i sin tur har kopplats till ”mer anpassningsbar respons till negativa och/eller stressladdade händelser” Källa: Davidson et al. (2003) Copyright © Tomas Waldegren 102

Mindfulness – en mekanism 2 Bidrar till att skapa en tydligare kroppslig representation i hjärnan. Källa: Farb et al 2007, Cayoun 2005. Copyright © Tomas Waldegren

Mindfulness – en mekanism 3 Undersökning med fMRI: Hos tränade utövare separeras viscerosomatiska signaler från den självuppfattning som länkar subjektiva upplevelser över tid. De viscerosomatiska signlerna blev tydligare och ej kopplade till kognitiva scheman. => Ångestlindring. Källa: Farb et al, 2007. Copyright © Tomas Waldegren

Copyright © Tomas Waldegren Praktik – Mindfulness 1 Blunda. Börja uppifrån toppen på huvudet. Skanna igenom kroppen, uppifrån och ner. Copyright © Tomas Waldegren 105

Copyright © Tomas Waldegren Praktik – Mindfulness 2 Börja uppifrån toppen på huvudet igen. Känn efter var du ha känslor av spänning, tryck eller smärta. Leta efter ett område som inte känns helt rätt. Den här känslan ska du lösa upp. Copyright © Tomas Waldegren 106

Copyright © Tomas Waldegren Praktik – Mindfulness 3 Låt din uppmärksamhet känna in de yttre konturerna på området. Stanna kvar, vänta. Låt sedan din uppmärksamhet tränga igenom det här området, få det att mjukna upp, tills du når dess centrum. Det här kan liknas vid att omvandla is till vatten. Copyright © Tomas Waldegren 107

Copyright © Tomas Waldegren Praktik – Mindfulness 4 När hela området känns mjukt och uppluckrat så håller du kvar fokus på området och din uppmärksamhet omvandlas nu till att få ”vattnet” att expandera tills det blir en känsla av att det löses upp inuti dig. Det här kan liknas vid att omvandla vatten till ånga. Källa: FRANTZIS, B. (2007) The Tao of Letting Go. Energy Arts. Copyright © Tomas Waldegren 108

Copyright © Tomas Waldegren Grupparbete Diskutera egna erfarenheter om avspänningsträning för den här målgruppen. Copyright © Tomas Waldegren 109

Copyright © Tomas Waldegren Teori – Balans 1 Det finns en tydlig neurologisk koppling mellan balans och ångest (Balaban & Thayer, 2001) Det finn en tydlig koppling i kliniska försök mellan balans och ångest (Carpenter et. Al, 2006) Det kan vara en ökad känslighet för balansprovokation snarare än vestibulär problematik (Erez et al., 2004) Balansträning minskar ångest (Meli et al., 2007) Copyright © Tomas Waldegren 110

Copyright © Tomas Waldegren Teori – Balans 2 Ökade krav på balansfunktionen leder till ökad fysiologisk arousal vilket är ett erkänt biologiskt korrelat till ångest. Brown, Polych & Doan (2005) , Carpenter et al. (2004) En strategi vid balansprovokation är att styvna till i muskulaturen. (Carpenter et. Al, 2006) Yrsel kan orsaka ångest och ångest kan orsaka yrsel, man vet dessutom att de förstärker varandra. Det är därför inte klarlagt vad som kommer först. Yardley et al. (1998), Jacob & Furman (2001), Redfern et al. (2007), Lepicard et al (2003). Copyright © Tomas Waldegren 111

Balansreaktioner vid hot Copyright © Tomas Waldegren 112

Copyright © Tomas Waldegren Teori – Balans 3 ”Behaviourally, one of the most potent strategies for vagal stimulation is to stimulate the peripheral baroreceptors that regulate blood pressure. Rocking and swinging, in which the position of the head is changed relatively to the heart, will stimulate the baroreceptors and engage this feedback loop.” Källa: Porges, 2005, s. 73. Copyright © Tomas Waldegren

Copyright © Tomas Waldegren Teori – Balans 4 Långsam (0.25 Hz) vestibulär aktivering ökar vagus-influens på hjärta och blodtryck. Källa: Convertino et al, 1997. Copyright © Tomas Waldegren

Copyright © Tomas Waldegren Teori – Balans 5 Copyright © Tomas Waldegren 115

Copyright © Tomas Waldegren Praktik – Balans 1 Gunga lite fram och tillbaka på överkroppen. Känn efter hur detta känns i skinkorna, hur sittbenen trycker mot stolsitsen. Kan du känna hur det rör sig i höftlederna, mitt i ljumsken? Hur känns det i magen och ryggen? Gunga lite från sida till sida. Hur känns det? Rör överkroppen i en cirkel. Byt håll. Källa: FRANTZIS, B. (2007) The Tao of Letting Go. Energy Arts. Copyright © Tomas Waldegren 116

Copyright © Tomas Waldegren Praktik – Balans De som gått BK känner förmodligen igen övningarna….. Copyright © Tomas Waldegren 117

Copyright © Tomas Waldegren Praktik Känn efter vad som händer i kroppen utifrån ett balansperspektiv – vestibulära reaktioner. Copyright © Tomas Waldegren

Copyright © Tomas Waldegren Teori – Balans 6 Copyright © Tomas Waldegren 119

Copyright © Tomas Waldegren Praktik Kan du känna växlingarna mellan spänning och avspänning, och hur de grovt sett följer TCM-modellen? Kan du känna växlingarna aktivitet/släpp när du andas i pausen mellan övningarna. Copyright © Tomas Waldegren

Copyright © Tomas Waldegren Teori – Praktik Medveten närvaro – kan du känna hela dig? Hela kroppen - som om du skannade hela dig kontinuerligt Andningen – mjuk, full andning Rörelsen – vilka skiftningar skapas i kroppen Copyright © Tomas Waldegren 121

Copyright © Tomas Waldegren Grupparbete Diskutera dina kliniska erfarenheter av balansträning. Copyright © Tomas Waldegren

Copyright © Tomas Waldegren Mer mindfulness Mindfulness kan utövas på fem olika sätt: Liggande Sittande Stående I rörelse Med en partner Copyright © Tomas Waldegren 123

Copyright © Tomas Waldegren Mindfulness i rörelse Ett område som är välforskat idag är taiji/qigong och äldres hälsa, där bland annat fallrisken utvärderas. Källa: T.ex Low et al., 2009. Copyright © Tomas Waldegren 124

Praktik – balans stående Övningen utförs under medveten närvaro. Vilar skuldrorna på bröstkorgen? Är armarna avspända? Faller tyngden ner på höftlederna? Får fötterna sprida ut sig mot underlaget? Andas utan anspänning. Copyright © Tomas Waldegren 125

Praktik – balans stående 2 Armrörelsen tagen från ”Lyfta stång på skuldra”, Shaolin Nei Jin Gong Stegen lätt modifierade från ”Repulse monkey”, Yang Taijiquan Copyright © Tomas Waldegren 126

Copyright © Tomas Waldegren Lite extra praktik Att titta från sida-sida: ”Orienteringsreaktionen” ”Hemispheric encoding – retrieval assymmetry” Källa: Siegel s. 52. Copyright © Tomas Waldegren

Copyright © Tomas Waldegren Referenser Arch JJ, Craske MG. (2006) Mechanisms of mindfulness: Emotion regulation following a focused breathing induction. Behaviour Research and Therapy 44: 1849-1858 Arntz, A. (2002) Cognitive therapy versus interoceptive exposure as treatment of panic disorder without agoraphobial Behaviour Research and Therapy 40: 325-341. Balaban CD, Thayer JF. (2001) Neurological bases for balance-anxiety links. Journal of Anxiety Disorders. 15: 53-79 Beck Anxiety Inventory hämtat från http://www.slso.sll.se/upload/Affektiva/BAI.pdf 2010-05-03 Benson H, Greenwood MM & Klemchuk H. (1975) The relaxation response: Psychophysiologic aspects and clinical applications. Int J Psychiatry Med. 6(1-2): 87-98Bernardi J, Porta C, Spicuzza L et al. (2002) Slow breathing increases arterial baroreflex sensitivity in patients with chronic heart failure. Circulation, 105: 143-145. Berne RM, Levy Mn, Koeppen BM, Stanton BA. (2004) Physiology, 5th ed. Mosby, St Louis. Brosschot JF, Gerin W & Thayer JF. (2006) The perseverative cognition hypothesis: A review of worry, prolonged stress-related physiological activation, and health. Journal of Psychosomatic Research 60: 113-124 Brown LA, Polych MA, Doan JB. (2005). The effect of anxiety on the regulation of upright standing among younger and older adults. Gait & Posture. 24, 397-405. Carpenter MG, Frank JS, Adkin AL, Paton A, Allum JHJ. (2004). Influence of postural reactions to multi-directional surface rotations. J. Neurophysiol 92:3255-3265. Copyright © Tomas Waldegren 128

Copyright © Tomas Waldegren Referenser Carpenter MG,, Adkin AL, Brawley LR, Frank JS. (2006) Postural, physiolgical and psychological reactions to challenging balance: does age make a difference? Age and ageing 35: 298-303. Cayoun BA. (2005) From co-emergence dynamics to human perceptual evolution: The role of neuroplasticity during minfulness training. Hämtat från http://www.mindfulness.net.au/uploads/35199/ufiles/pdf-new/keynote-address.pdf 2010-08-10. Clark ME, Hirschman R. (1990) Effects of paced respiration on anxiety reduction in a clinical population. Biofeedback and Seld-Regulation 15(3): 273-???. Convertino VA, Previc FH, Ludwig DA & Engelken EJ. (1997) Effects of vestibular and oculomotor stimulation on responsiveness of the carotid-cardiac baroreflex. Am. J. Physiol. 273: 615-622. Cotman & Berchtold, 2002 xxxxxxxxxxxxx Davidson, R. J., Kabat-Zinn, J., Schumacher, J., Rosenkranz, M., Muller, D., Santorelli, S. F., et al. (2003). Alterations in brain and immune functioning produced by mindfulness meditation. Psychosomatic Medicine, 65, 564–570. Dishman RK, Nakamura Y, Garcia ME, Thompson RW et al. (2000) Heart rate variability, trait anxiety, and percieved stress among physically fit men and women. International Journal of Psychophysiology 37:2; 121-133. Erez O, Gordon CR, Sever J, Sadeh A & Mintz M. (2004) Balance dysfunction in childhood anxiety: Findings and theoretical approach. Anxiety Disorders 18: 341-356. Farb NAS, Segal ZV, Mayberg H, Bean J, McKeon D, Fatima Z, Anderson AK. (2007) Attending to the present: mindfulness meditation reveals distinct neural modes of self-reference. SCAN 2: 313-322. Copyright © Tomas Waldegren 129

Copyright © Tomas Waldegren Referenser FRANTZIS, B. (2001) Relaxing into your being, Fairfax, Energy Arts. FRANTZIS, B. (2007) The Tao of Letting Go. Energy Arts. (audio) Gómez-Pinilla, So & Kesslak (1998)xxxxxxxxxxxxxxxxxx Grös DF, Simms Lj, Antony MM & McCabe RE. (2007) Psychometric properties of the state-trait inventory for cognitive and somatic anxiety (STICSA). Psychological Assessment 19 (4):369-381. Heide FJ, Borkovec TD. (1984) Relaxation-induced anxiety: Mechanisms and theoretical implications. Behaviour Research and Therapy 22;1: 1-12. Henje Blom E. (2010) Anxiety and depression in adolescent females – autonomic regulation and differentiation. Doctoral thesis, Karolinska Institutet. Henje Blom E, Olsson EMG, Serlachius E, Ericson M, & Ingvar M (2009). Heart rate variability is related to self-reported physical activityin a healthy adolescent population. Eur J Appl Physiol. Publicerad online 2009-05-29. Hottenrott K, Hoos O & Esperer HD. (2006) Heart rate variability and physical exercise. Hertz 31 (6): 544-552. Jacob RG, Furman JM. (2001) Psychiatric consequences of vestibular dysfunction. Current opinion in Neurology. 14:41-46. Jerath R, Edry JW, Barnes VA & Jerath V. (2006) Physiology of long pranayamic breathing: Neural respiratory elements may provide a mechanism that explains how slow deep breathing shifts the autonomic nervous system. Medical Hypotheses 67 (3) : 566-571 Jokerst MD, Gatto M, Fazio B, Stern RM & Koch KL. (1999) Slow Deep Breathing Prevents the Development of Tachygastria and Symptoms of Motion Sickness . Aviat Space Environ Med 70:1189-92 Copyright © Tomas Waldegren 130

Copyright © Tomas Waldegren Referenser Kabat-Zinn J. (2003) Mindfulness-based interventions in context: Past, present and future. Clin Psychol Sci prac 10: 144-156. Kallioinen M, Bernhardsson J, Grohp M, Lisspers J & Sundin Ö: (2010) Psykisk ohälsa ett stort problem hos primärvårdens patienter. Läkartidningen 23; 107: 1545-1547. Kåver, A. (2006) KBT i utveckling. Natur och Kultur, Stockholm. Lehrer PM, Vaschillo E & Vaschillo B. (2000) Resonant frequency biofeedback training to increase cardiac variability: Rationale and manual for training. Applied Psychophysiology and Biofeedback 25 (3): 177-191. Lepicard EM, Venault P, Negroni J, Perez-Diaz F, Joubert C, Nosten-Bertrand M, Berthoz A, Chapouthier G. (2003). Posture and balance responses to a sensory challenge are related to anxiety in mice. Psychiatry Research. 118, pp 273-284. Ley, R (1988) Panic attacs during relaxation and relaxation-induced anxiety: A hyperventilation interpretation. Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry. 19 (4): 253-259. Lowen, A. (1958) The language of the body. New York, Collier Books Low S, Ang LW, Goh KS & Chew SK (2009) A systematic review of the effectiveness of Tai Chi on fall reduction among the elderly. Archives of Gerontology and Geriatrics 48: 325-331 Lum LC (1981) Hyperventilation and anxiety state. Journal of the Royal Society of Medicine, 74: 1-4. Macnaughton, I. (2004) Body, breath, & consciousness. North atlantic books, Berkley. Copyright © Tomas Waldegren

Copyright © Tomas Waldegren Referenser Masaoka Y, Homma I. (1997) Anxiety and respiratory patterns: Their relationship during mental stress and physical load. International Journal of Psychophysiology 27(2): 153-159. Masaoka Y, Homma I. (2001) The effect of anticipatory anxiety on breathing and metabolism in humans. Respiratory Physiology 128: 171-177. Meli A, Zimatore G, Badaracco C, De Angelis E & Tufarelli D (2007) Effects of vestibular rehabilitation therapy on emotional aspects in chronic vestibular patients. Journal of Psychosomatic Research 63: 185-190. Miu AC, Heilman RM & Miclea M. (2009) Reduced heart rate variability and vagal tone in anxiety: Trait versus state, and the effects of autogenic training. Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical 145: 99-103. Nettelbladt P, Bogren M & Mattisson C. (2008) Lundbystudien har uppdaterats med en ny fältundersökning. Läkartidningen 105; 1-2: 34-37. Pajonk FG, Wobrock T, Gruber O, Scherk H, Berner D, Kaizl I, et al. Hippocampal plasticity in response to exercise in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 2010;67(2):133-43. Porges, SW (2001) The polyvagal theory: phylogenetic substrates of a social nervous system. International Journal of Psychophysiology 42: 123-146. Porges, SW (2005) The vagus: A mediator of behavioural and physiologic features associated with autism. I Bauman ML & Kemper TL: The neurobiology of autism. The Johns Hopkins University Press, Baltimore. Rachman S. (2004) Anxiety, 2nd ed. Psychology Press, New York. Copyright © Tomas Waldegren

Copyright © Tomas Waldegren Referenser Rasmussen P, Brassard P, Adser H, Pedersen MV, Leick L, Hart E, Secher NH, Pedersen BK & Pilegaard H. (2009) Evidence for a release of brain-derived neurotrophic factor from the brain during exercise. Exp Physiol 94 (10): 1062-1069. Redfern MS, Furman JM, Jacob RG. (2006). Visually induced postural sway in anxiety disorders. Journal of Anxiety Disorders. Vol 21, Issue 5, pp 704-716. Reich W. (1972) Character Analysis. 3rd ed., Farrar, Straus and Giroux. Salkovskis PM, Jones DR & Clark DM. (1986) Respiratory control in the treatments of panic attacks: Replikation and extension with concurrent measurement of behaviour and pCO2. The British Journal of Psychiatry 148: 526-532. Seals DR & Chase PB (1989) Influence of physical training on heart rate variability and baroreflex circulatory control. J Aool Physiol 66: 1886-1895 Seals DR, Suwarno NO, Dempsey JA. (1990) Influence of lung volume on sympathetic nerve discharge in normal humans. Circ. Res. 67: 130-141. Shibata M, Moritani T, Miyawaki T, Hayashi T & Nakao K. (2002) Exercise prescription based upon cardiac vagal activity for middle-aged obese women. International Journal of Obesity 26: 1356-1362. Siegel, DJ. (1999) The developing mind. Guilford Press, New York. SBU (2005) Behandling av ångestsyndrom. Rapport nr 171, Stockholm, SBU. Socialstyrelsen (2005) Folkhälsorapport 2005 Telles S, Mohapatra RS & Naveen KV. (2005) Heart rate variability spectrum during Vipassana mindfulness meditation. Journal of Indian Psychology, 23 (2): 1-5. Thayer JF, Lane RD. (2000) A model of neurovisceral integration in emotion regulation and dysregulation. Journal of Affective Disorders 61: 201-216. Copyright © Tomas Waldegren

Copyright © Tomas Waldegren Referenser Thayer JF, Sternberg E. (2006) Beyond heart rate variability. Ann N.Y. Acad. Sci. 1088: 361-372. Tobin MJ, Chadha TS, Jenouri G, Birch SJ, Gazeroglu HB & Sackner MA. (1983) Breathing patterns 2: Diseased subjects. Chest 84: 286-294 TOPALKARA K, DÜNDAR, SE, ÇORAPÇIOĞLU A, AKYÜZ A & TOPAKTAŞ S. (1997) Changes in autonomic functions in generalized anxiety disorder. XXXXXX?????? Wilhelm FH, Trabert W & Roth WT.(2001) Physiologic instability in panic disorder and generalized anxiety disorder. Biological Psychiatry 49 (7): 596-605. Yardley L, Owen N, Nazareth I, Luxon L. (1998b) Prevalence and presentation of dizziness in a general practice community sample of working age people. Br J Gen Pract 48:1131-1136. Zucker TL, Samuelson KW, Muench F, Greenberg MA & Gevirtz. (2009) The effects of respiratory sinus arrythmia biofeedback on heart rate variability and posttraumatic stress disorder symtoms: A pilot study. Appl Psychophysiol Biofeedback. 34(2):135-43 Copyright © Tomas Waldegren

Vad vet du om mjuka neurologiska tecken? Utfyllnad Vad vet du om mjuka neurologiska tecken?