Brytpunktsprocess ett vägval Lindesberg, 4 maj 2011 Per-Anders Heedman Palliativt kompetenscentrum i Östergötland

Livets skiften ?????? Förlossningsvård Mödravård Skolhälsovård www.palliativ.se

…och i mötet synliggörs vår egen inställning och våra egna värderingar Min utgångspunkt! ”Palliativ vård handlar om mötet mellan den svårt sjuka och lidande människan, dennes närstående och vi som vårdar” …och i mötet synliggörs vår egen inställning och våra egna värderingar

Att våga hoppa! Vad krävs? Mod Tillit för varandra för konceptet gemensam värdering och attityd Kunskap patient närstående vårdare Rätt tidsföljd (timing) Rätt utrustning (=resurser)

Olika sätt att vårda Med framförhållning Momentant Stagnerat

Olof 83 år – första mötet Gift. Multipelsjuk med grav atheroskleros som resulterat i flera stroke. Har högersidig hemipares, afasi och ett totalt ADL-hjälpbehov. Han vårdas i hemmet mha hustrun, hemtjänsten och distriktssköterskan. Har vårdsäng och övriga hjälpmedel. AT har varit stabilt sista året. Medicinerar med bl.a warfarin, simvastatin, betablockad och diuretika. Ikväll ringer hustrun till nattdistriktssköterskan (motsvarande) och meddelar att maken plötsligt blivit okontaktbar, har oregelbunden och rosslande andning.

Olof 83 år…forts Nattdistriktssköterskan (motsvarande) ringer 112. Via omvårdnadsepikris får vi senare veta att Olof avlidit på länsdelssjukhusets medicinklinik. Varför blir det ofta så här? Är det bra? Är det dåligt? För vem är det bra eller dåligt? Olof kommer in till AM eftersom vården inte fungerar och det är vår sak (tillsammans med andra) att se till så att den gör det!

Vad innebär det att drabbas av svår sjukdom. …. Oberoende av t Vad innebär det att drabbas av svår sjukdom?…..Oberoende av t.ex diagnos Förlust av ADL-funktioner/oberoende Tillkomst av kroppsliga symtom Kris (livsfrågor aktualiseras) Förlust av socialt sammanhang Belastning på närstående

Vilka behov har den svårt sjuke? rehabilitering omvårdnad patient & närstående medicinska insatser psykosocialt stöd

Exempel på vårdkedja Primär-vård Avancerad hemsjukvård Kirurgi Onkologi eller

palliativ vård i livets slutskede palliativa insatser brytpunktsprocess rädda liv förlänga liv livskvalitet livskvalitet

Vår bild av olika vårdförlopp Dödsfall Efterlevandesamtal Diagnos A Diagnos C Diagnos B Diagnos D Diagnos E

Förenklad etisk plattform Att inte skada Att göra gott

Vardagsetik Medicinsk frågenivå Etisk frågenivå Vad kan jag som vårdare göra (maximalt)? Etisk frågenivå Vad bör jag som vårdare göra av det jag kan göra (optimalt)?

Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) § 2b ”Patienten ska ges en individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns och om inte informationen kan lämnas till patienten ska den istället lämnas till en närstående” Detta gäller naturligtvis även i livets slutskede!

Läkaren - experten den oerfarne budbäraren den känslosamt belastade den hårda och sakliga den välvillige men taktlösa den distanserade den empatiskt professionella Friedrichsen M, Strang P, Carlsson M; Support Care Cancer (2000) 8:472-478

Läkaren - relationen personlig - bekant/obekant opersonlig -bekant/obekant Friedrichsen M, Strang P, Carlsson M; Support Care Cancer (2000) 8:472-478

Lovisa 87 år Lovisa har vid åtta tillfällen drabbats av akuta hjärtinfarkter men mirakulöst återvänt till en god funktionsnivå. Några gånger årligen accentueras den hjärtsvikt som är relaterat till myocardskadan. Du ska som ansvarig träffa Lovisa om några minuter på ett rutinbesök. Vad kommer du att fokusera på under den halvtimme du har på dig?

Varför är brytpunktssamtalet viktigt? Det ges möjlighet att erbjuda patienten/vårdtagaren ett anpassat vårdinnehåll för sista delen av livet Vi skapar förutsättningar till valfrihet för patienten/vårdtagaren och närstående Väljer jag som närstående att vara närvarande eller inte? Väljer jag att vårdas på sjukhus, hemma eller inom kommunala boendeformer? Etcetera…

Brytpunktsamtalet dels vad du inte kan göra Utgå från fakta! Berätta: dels vad du inte kan göra men också allt vad du kan göra!

Alice 90 år

Vad ska vi göra? Alice som är ”multipelt sjuk” remitteras från hemmet till akutmottagningen på grund av allmän avtackling, stopp i magen och svart avföring Hb 124, albumin 26, bilirubin 68, CRP 70 Temp 36,4 Vikt 51 kg Ingen smärta

Vad gör man på akutmottagningen? Dag 1: urinodling, lungröntgen CT buk kirurgkonsult inläggning kirurgavdelning KAD Dag 3: ERCP ultraljud buk med punktion

På vårdavdelningen CT Ultraljud ERCP Dag 5: Dag 7: Dag 11: visar tumör i levern Ultraljud kanske metastaser?! ERCP går ej att avlasta (endoskopiskt) Dag 5: remiss till hemsjukvården för palliativ vård Dag 7: information till patient/närstående Dag 11: VPL ska genomföras

Vad hände sedan? Dag 9-10: en snabb försämring blek, trött, ont i magen och dålig urinproduktion beslut om 0-HLR, anhörig informeras via telefon

Hur blev det? Dag 11: VPL ställs in för patienten har blivit kraftigt försämrad HB 72, äter inte, dricker klunkvis, får dropp, kissar ej anhöriga kallas för samtal förnyad remiss till hemsjukvården

Hur uppfattade Alice redan på akutmottagningen sitt hälsotillstånd och vilka förväntningar hade hon på tillfrisknande? Hur tänkte närstående och vårdteamet? Cancer, det fungerar inte hemma, jag/hon ska ha det bra i livets slutskede!

Vi spelar tillbaka bandet!

Kunde vi gjort annorlunda? Dag 1: urinodling, lungrtg CT buk kirurgkonsult inläggning kirurgavdelning KAD Dag 3: samlad medicinsk bedömning utifrån patientens tillstånd, behov och vårdens möjligheter samtal och information till patient och närstående Dag 1: urinodling, lungrtg CT buk kirurgkonsult inläggning kirurgavdelning KAD Dag 3: ERCP ultraljud buk med punktion = brytpunktsbedömning och brytpunktssamtal

Forts… Dag 5: Dag 7: Dag 11: Dag 4: Dag 7: Dag 11: remiss till hemsjukvården för palliativ vård Dag 7: information till patient/ närstående Dag 11: VPL ska ske Dag 4: remiss till hemsjukvården för palliativ vård Dag 7: VPL vill leva sista tiden hemma hemsjukvården för medicinsk hjälp hemtjänst fullt ut närståendepenningsintyg Dag 11: hemgång planeras

Men det inträffar något… Dag 9-10: en snabb försämring blek, trött, ont i magen och dålig urinproduktion

Forts… Beslut om 0-HLR, anhörig informeras via telefon Dag 11: VPL ställs in för patienten har blivit kraftigt försämrad HB 72, äter inte, dricker klunkvis, får dropp, kissar ej anhöriga kallas för samtal förnyad remiss till hemsjukvården Får 3 enheter blod på avdelningen Dag 11: skrivs ut till hemmet lite piggare, äter lite och har urinproduktion, ont i magen. hemsjukvården skriver in samma dag, sätter in morfin

Hur blev slutet? Sätts upp på väntelista till palliativ slutenvårdsenhet Avlider på kirurgavdelningen utan vak (dörren på glänt) Barnen kommer och tar farväl och erbjuds kaffe och läkarsamtal Får en sista tid hemma Barnen turas om att nyttja närståendepenning Avlider i kretsen av barn och barnbarn Efterlevandesamtal erbjuds

Identifiering Amdra mötet med Olof 83 år Gift. Multipelsjuk med grav atheroskleros som resulterat i flera stroke. Har hö-sidig hemipares, afasi och ett totalt ADL-hjälpbehov. Han vårdas i hemmet mha hustrun, hemtjänsten och distriktssköterskan. Har vårdsäng och övriga hjälpmedel. AT har varit stabilt sista året. Medicinerar med bl.a warfarin, simvastatin, betablockad och diuretika. Ikväll ringer hustrun till nattdistriktssköterskan (motsvarande) och meddelar att maken plötsligt blivit okontaktbar, har oregelbunden och rosslande andning. Identifiering

Medicinsk (brytpunkts) bedömning Olof…forts I Sköterskan ringer upp jourhavande läkare och meddelar att hon behöver hjälp med en akut medicinsk bedömning i hemmet. Läkaren gör hembesök och noterar kliniska tecken på en förnyad stroke med medvetandesänkning och såväl rosslig som oregelbunden andning. Nytillkommen svaghet även i delar av vänster sida. Patienten bedöms vara döende. Medicinsk (brytpunkts) bedömning

Brytpunktssamtal/valfrihet Olof…forts II Hustrun informeras om resultatet av den medicinska bedömning dvs att: Patienten har drabbats av en ny stroke Patienten bedöms vara i livets slutskede Patienten inte får bättre eller annan vård på sjukhuset än i hemmet Målet är bästa möjliga livskvalitet Möjlighet till utökad hjälp i hemmet Maken inte gagnas av parenteral vätska Brytpunktssamtal/valfrihet

Åtgärder Olof...forts III Hustrun väljer att fortsätta vården hemma Läkemedelsrevision genomförs Vid behovsläkemedel s.c sätts in Närståendepenningsintyg skrives Hemtjänsten informeras och utökas Hustrun meddelas när uppföljning kommer att ske och hur hon kommer i kontakt med oss Allt dokumenteras Åtgärder

Arbetssätt Identifiering Medicinsk (brytpunkts) bedömning Brytpunktssamtal Valfrihet Åtgärder Utvärdering Det tredje mötet med Olof 83 år Vi har redan förutsett vad som kommer att ske!

Tänkvärt! ”Sjukvårdens möjligheter och beredskap att trösta har inte ändrats på 40 år. Genuin tröst har till en del ersatts av halvutsagda löften om medicinska möjligheter att trolla bort döden. Men det är bara dålig teater.” Sjukvården kan ”trolla bort” döden, men inte trösta Järhult J : Läkartidningen, 2009;106(9):565-566

Tack för er uppmärksamhet! per-anders.heedman@lio.se