Arbetstider, hälsa och säkerhet: en litteraturöversikt Göran Kecklund, docent goran.kecklund@stressforskning.su.se

Frågeställningar/områden Hälsorisker vid natt- och skiftarbete Patientsäkerhetsrisker vid natt- och skiftarbete Hur förebygger man riskerna? Hur ska nattarbete schemaläggas (för att ge goda möjligheter till återhämtning och inte störa dygnsrytmen)? Hur påverkas den sociala livssituationen vid skift- och nattarbete Arbetstidsmodeller (verksamhetsanpassad arbetstid med viss möjlighet att välja arbetstid)

Hälsorisker Sjukdomar/besvär Samband Mortalitet Få studier – svårt att dra säkra slutsatser Havandeskap Relativt få studier – natt innebär ökad risk för spontan abort och föda för tidigt Mag/tarmbesvär Många studier med självrapporterade besvär. Natt ökar risken för magsår (eller H pylori infektion) Sjukfrånvaro Förmodligen ingen överrisk Hjärt/kärlsjukdom Delvis motstridiga resultat (se kommande bild) Cancer Ökad risk för bröstcancer (se kommande bild)

Skiftarbete och hjärtinfarkt Kawachi et al, 1995 (Circulation) US Nurses Health Study 79 100 deltagare Statistiskt kontrollerat för andra riskfaktorer

Skiftarbete och hjärt- och kärlsjukdom En klar majoritet av studierna visar att skiftarbete leder till metabola störningar (t ex höga blodfetter, övervikt, högt blodsocker, i några fall också högt blodtryck) 40-50 % högre risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar Några studier visar att det är kombinationen skiftarbete och dålig arbetsmiljö som är farlig ”Bra” scheman minskar riskfaktorerna för hjärt- och kärlsjukdom

Nattarbete och bröstcancer Schernhammer et al, 2006 US Nurses Health Study 115 022 deltagare Statistiskt kontrollerat för andra riskfaktorer (t ex ålder, rökning etc)

Nattarbete och cancer IARC (är en välrenommerad internationell kommitté för cancerforskning) har klassificerat sambandet mellan skiftarbete och bröstcancer som ”troligt” I Danmark är det klassat som arbetsskada (20 års nattarbete) Finns alltför lite forskning om andra typer av cancer för att man ska kunna dra några säkra slutsatser

Skiftarbete och sömn Sömn efter nattskift och före tidiga morgonskift (start före kl 06) reducerar sömnen till 4-6 timmar Bortsett från förkortningen verkar sömnens kvalitet (innehåll) inte att påverkas Skiftarbetares upplevelse av störd sömn handlar främst om att man sover för lite och inte känner sig utsövd OBS! stora individuella skillnader

Skiftarbete och trötthet/sömnighet En handfull studier har visat att tillnickningar och mikrosömn förekommer på nattskiftet I några studier har man kunnat relatera sömnigheten (mikrosömnen) till felhandlingar, t ex lokförare som kör mot stoppljus Även tidiga morgonskift och långa skift kan leda till allvarlig sömnighet

Skiftarbete och olycksrisk Relativt många studier visar ökad olycksrisk på nattskiftet (och ibland även på kvällsskiftet, se nästa bild) Arbetsuppgiften spelar stor roll (i vissa yrken sjunker arbetsbelastningen på natten) Långa arbetspass (>10 timmar) verkar också öka risken för arbetsskador/olyckor Risken för olyckor stiger vid flera nattskift i följd enligt några studier

Ökad olycksrisk på nattskiftet (Smith et al, Lancet, 1994) Relativ risk: 1.00 1.15 1.23

Skiftarbete och patientsäkerhet Frågan har fått stor internationell uppmärksamhet Finns relativt få bra studier (t ex har man ofta bara självrapporterade felbehandlingar) Finns dock amerikanska studier som använt ”objektiva” data och som visar att långa jourpass och långa arbetsveckor innebär fler felbehandlingar

Antal allvarliga misstag/1000 patientdagar (Landrigan et al 2004) Normal jourarbetstid (80h/vecka) Förbättrat schema (64h/vecka)* Allvarliga medicinska misstag 136 100 Diagnosfel 19 3 Medicineringsfel 97 82 Mikrosömn (mellan kl 23-07/timme) 0,69 0,33 *=max 16 timmar arbete i sträck och minst 8 timmars vila/dygn

Medicinska fel och förkortad arbetstid (Cappucio et al, 2009) 48 timmars vecka +56 timmars vecka P-värde Sömnlängd (medel/dag) 7,3h 6,8h 0,09 Medicinska fel (per 1000 patient dagar) 27,6 41,0 0,006

Skiftarbete och sociala effekter Många skiftarbetare upplever att arbetstiderna inkräktar på umgänget med familj och vänner (man blir mer isolerad och mer missnöjd med familjelivet) För vissa aktiviteter kan det vara en fördel att vara skiftarbetare (man kan t ex få mer ”fri” tid) Svårt att dra några säkra slutsatser om det finns könsskillnader när det gäller sociala störningar – men möjligen påverkas kvinnor mer

Hur bör skiftschemat konstrueras? Permanent nattarbete OK om det är självvalt Man minskar dygnsrytmstörningarna och risken för ackumulerad sömnbrist om man har snabbroterande skiftsystem (dvs. max 3-4 likadana skift i följd) Viss fördel att växla medsols (dag-kväll-natt) eftersom man då alltid får lång vilotid mellan arbetspassen Skiftbytestiden mellan nattskift och dagskift bör ligga kring kl 07

Fortsättning skiftschema Förmodligen bra att ha lediga dagar utspridda i schemat med någon enstaka längre ledighetsperiod (dock lite forskning) Långa arbetspass (>10 timmar) kan innebära alltför hög belastning om arbetsuppgifterna är fysiskt och/eller psykiskt krävande Vilotiden mellan arbetspassen bör vara minst 11 timmar (annars stor risk för sömnbrist) OBS! enstaka undantag är OK (men innebär då något högre risker)

Förkortning av arbetstid Mycket få studier (av bra kvalitet) Arbetslivsinstitutets studie som publicerades 2007 visade att 6 timmars arbetsdag med bibehållen lön var mycket populärt och förbättrade upplevd hälsa, sömn och trötthet Däremot fann man inga skillnader på biologiska hälsomarkörer eller på registrerad sjukfrånvaro Finns nästan inga studier på skiftarbetare

Inflytande på arbetstiden Inflytande och delaktighet är en nyckelfaktor för att minska ohälsan i arbetslivet (folkhälsopolitiskt mål) Inflytande är uppskattat bland skiftarbetare och verkar mildra de negativa effekterna på sömn och hälsa Finska studier visar att stort inflytande över arbetstiden minskar sjukfrånvaron och minskar risken för förtidspensionering (studierna studerar både dag- och skiftarbetare)

Individuella motmedel Man kan inte förebygga alla besvär med schemaläggning (individen har också ett eget ansvar) Tupplurar och ljus motverkar trötthet på nattskiftet Förmodligen är även rådgivning/utbildning en bra åtgärd (för att höja kunskapsnivån och motivera livsstilsförändringar)

Exempel på sömnråd Tyst, svalt och mörkt i sovrummet Bra nedvarvningsrutiner (före sänggåendet) Undvik att arbeta och se på TV (använda dator) i sovrummet/sängen Vistas ute på dagen – gärna lågintensiv träning Undvik kaffe, alkohol och uppiggande drycker före sänggåendet Ta itu med stress före sänggåendet

Analys av ”önskeschema” vid två sjukhus i Mälardalen Hur väljer man? Finns det risk att man betonar sociala fördelar allt för mycket? Finns det samband med subjektiva hälsoindikatorer? Sjukhus 1: arbetstidsdata för 2 år (både önskade och faktiska) Sjukhus 2: arbetstidsdata för drygt 6 månader och upplevd hälsa för 143 sjuksköterskor och undersköterskor

Hur valde man och hur blev de faktiska arbetstiderna? Studie 1 (n=398) Önskade Faktiska Långa skift (≥10h) 15% Korta ledigheter (≤ 11h) 16% Kväll-Dag 10% (n=347) 9% (n=352) 3 nätter i följd 2% (n=172) 2% (n=178) 4 nätter i följd 1% (n=58) 1% (n=62) 5 nätter i följd 1% (n=11) 1% (n=13) Natt-Kväll 0,1% (n=4) 0,3% (n=7)

Samband arbetstider och sömn/hälsa Att ofta ha kombinationen ”kväll-dag” korrelerade med störd sömn (och att man var mer negativ till arbetstiderna) Ofta kvällsskift korrelerade med god sömnkvalitet Kvällsmänniskor arbetar mer på natten (och på kvällen)

Slutsatser Hälso- och säkerhetsrisker är hanterbara om man har ett bra skiftschema, om skiftarbetarna tar ett eget ansvar samt om arbetsgivaren satsar på förebyggande åtgärder Antagligen bidrar trötthet och sömnbrist till felbehandlingar på svenska sjukhus men man vet inget om omfattningen Svårt att generalisera studierna från andra länder till svenska förhållanden

forts. slutsatser (II) Stora individuella skillnader (10-20% klarar inte av natt- och skiftarbete utan lider av hög trötthet på arbetstid) Förmodligen försvinner besvären om de som drabbas får ett mindre slitsamt schema, t ex slipper arbeta natt Andra orsaker till individuella skillnader är ålder, biologiska faktorer (t ex dygnsrytm och sömnbehov) och familjesituation OBS! även äldre skiftarbetare kan gilla att arbeta natt

forts. slutsatser (III) Är det bra med självvalda arbetstider (önskescheman): Ja – eftersom det möjliggör viss individuell anpassning av skiftschemat Underlättar möjligheten att kombinera skiftarbete med familjeliv och fritid Hur ser den optimala arbetstidsmodellen ut? Är det bättre att välja när man vill vara ledig än när man ska jobba? Viktigt att arbetsgivaren är aktiv och inte överlåter hela processen till arbetstagarna Betona chefens ansvar: tydlighet och dialog

forts. slutsatser (IV) Hur förebygger man hälsoriskerna? Kan ”skiftarbetarkörkort” vara något för sjukvården? Antagligen skulle 32 timmars arbete per vecka, motsvarande 4 arbetsdagar och tre lediga dagar, vara mkt gynnsamt för sömn och återhämtning. Hur ska man kompensera för skiftarbete? Ledig tid viktigare än högre ersättning Patientsäkerhet: bättre att förebygga än att söka syndabockar (alla arbetstagare kan göra misstag, sopa inte under mattan under försök att lära av de fel som begås)

Hur går man vidare? Sprid den populärvetenskapliga sammanfattningen till både skiftarbetare och chefer/personalplanerare Arbetstidsseminarium: ”samsyn” mellan fack och arbetsgivare (visa att man vill skapa arbetstider som är både bra för verksamheten och som är långsiktigt hållbara för hälsan) Ta fram ”goda exempel” som andra verksamheter kan inspireras av (eller ta efter) Det behövs en svensk studie av arbetstider inom vården (med fokus på hälsa, arbetstrivsel och patientsäkerhet)