Läkemedelskommiteen 2012-03-07 Maria Thunander överläkare, Med Dr Riktlinjer Diabetes Läkemedelskommiteen 2012-03-07 Maria Thunander överläkare, Med Dr

: : den 23 januari 2012 kl. 09:00 Pressmeddelande : : den 23 januari 2012 kl. 09:00 Pressmeddelande ”Andelen personer med diabetes som har farligt höga HbA1c-värden – blodsockervärden – har ökat de senaste åren. Det finns även stora skillnader mellan landstingen när det gäller fotamputationer och vissa landsting måste se över sina rutiner för att minska antalet, anser Socialstyrelsen som har utvärderat den svenska diabetesvården. Idag finns det cirka 365 000 personer med diabetes i Sverige. Socialstyrelsen konstaterar i utvärderingen att diabetesvården visar positiva resultat i de flesta fall. Samtidigt finns det en rad områden som behöver förbättras. Ett sådant område är att minska andelen personer med diabetes som har ett högt HbA1c-värde eller ”långtidssocker”. HbA1c är ett mått på långsiktig genomsnittlig blodsockerkontroll. Ett högt värde ökar kraftigt risken för komplikationer.”

Kvalitet - Primärvård

Riktlinjer Nationella Riktlinjer- utges av Socialstyrelsen Diabetes – första området i Sverige 1996 Lättrevision runt 2000 Stor revision 2007-09, publicerade 2009-10 Flera ledare Soc styr, övergrip – vetenskapl-med Vetenskaplig grupp 20 seniorer läkare och ssk-professorer mm (ngra professioner till)

Nationella Riktlinjer Varje av 20 i huvudgrupp har ett antal vetenskapliga medarbetare (totalt 88st?) Centrala datasökningar – kompletterade 188 ”rader” = problempar Varje vetensk författare 2-10 rader Bedömer befintlig litteratur enl GRADE-systemet Internationellt, 1a gång Sverige, modell för kommande, SBU Evidensgrader: 1. Flera RCT. 2. 1 RCT. 3 Icke rand jämför. 4. Epidemiol, kohortstudier över tid etc. (5. Fallbeskr etc)

Regionens arbetsgrupp Martin Ridderstråle, doc, VC Endokrin klin UMAS/USiL Ulla Aghede, diabetessjuksköterska Karlskrona Mona Andersson, diabetessjuksköterska Bjuv Karin Johansson, diabetessjuksköterska Växjö Ibe Lager, doc, överläkare Kristianstad Mona Landin Olsson, prof, överläkare Lund Dick Larsson, VC vårdcentralen Degeberga Dorota de Laval, överläkare Karlskrona Agneta Lindberg, diabetessjuksköterska Hässleholm Marianne Lundberg, diabetessjuksköterska, UMAS Anders Nilsson, överläkare Ängelholm Gun Olsson, diabetessjuksköterska Trelleborg Stefan Sjöberg, doc, överläkare Halmstad Maria Thunander, överläkare Växjö I den vetenskapliga genomgången från Region Syd Maria Thunander Övriga förf från S-Region Jan Larsson Jan Apelkvist Magnus Löndahl Magnus Eneroth Hans Liedholm I prio-arbetet från Region Syd Dick Larsson Anders Nilsson Gun Olsson

Rekommendationer och Riktlinjer Kronoberg Ha läkemedelskommitté - lagstadgat krav Sedan många år – nu delgrupp inom Medicinska kommittén – omfattar all behandling, ej bara läkemedel Terapigrupper olika ämnesområden under Lm-kom/Med kom Arbetar i årscykel Höst: Lm-rekommendationer – ”hårdvara” Vår: med riktlinjer- mer beskrivningar, ibl tydligare Smala vs breda rek – Kronoberg av tradition smalt

Steno 2 studien Minskning av hjärtkärlhändelser och behandling Steno 2 studien Minskning av hjärtkärlhändelser och behandling mycket gott resultat NNT = 5

Mål för behandling vid diabetes Typ 2 HbA1c 5 - 6 % Blodtryck ≤ 130/80 LDL- kolesterol ≤ 2,5 Rökfrihet Fysisk aktivitet efter förmåga Typ 1 HbA1c 6 % Blodtryck ≤ 130/80 LDL- kolesterol ≤ 2,5 Rökfrihet Fysisk aktivitet efter förmåga Kort återstående livslängd Mycket komplikationer Nedsatt funktion När modifiera målen? Vid: Varför? -pga ökade risker : tex lågt blodsocker, hjärtpåverkan mm.

Förebygga komplikationer – riktlinjerna säger: beakta risk för ogynnsamma effekter av många läkemedel samtidigt, särskilt hos äldre Hög prio Nå blodtryck ≤130/80 med 1:a handsmedel ett el flera av ACE-hämmare, beta-blockerare, kalciumblockerare, tiaziddiuretika (1) Nå LDL ≤ 2,5 mmol/l med statin som primärprevention Vid typ 2 (2) Vid typ 1 (4) Bra sockerkontroll, vid typ 2: Metformin 1:ah tablett ( 1 ) SU el insulin i 2a hand ( 4) Medellångv insulin+/- måltids /mixinsulin = 1ahandsval( 3 ) Låg prio eller FOU I 1a hand använda ARB (10) Metiglinider (8) (Pioglitazon); akarbos (9) Rosiglitazon; exenatide; DPP4-hämmare (10)> GLP-1 Långverkande insulinanaloger i 1a hand vid typ 2 diabetes (9) -dock vid upprepade problem med lågt socker (3) Använda ASA som primärprevention (FoU)

Potentiella besparingar vid 4 åtgärder enl riktlinjerna - läkemedel Konsekvenser för Södra regionen: 18-20 miljoner kr (-50%) 4 miljoner kr (-20%) (+ 23 milj pga ↓ subvention fr 090701 6 miljoner kr (om Metformin som1ahandsval ↑ till 80%) (om användn till > 50åå ↓ 25%) Åtgärd ACE istf för ARB (prio 1) vid högt blodtryck Simvastatin generiskt (prio 2-4) istf andra statiner Metformin, SU och insulin för sockersänkning i 1a hand Medellångverkande eller mixinsulin istf för långverkande basinsulin vid typ 2 Kan ske inom ramen för läkemedelskommitteernas vanliga arbete med rekommendationer.

Multifaktoriell intervention vid typ 2 diabetes = behandla allt Fysisk aktivitet + kost Patientutbildning Sänka blodsockret och HbA1c 1-5 läkemedel Sänka blodtrycket 1-5 läkemedel Blodfettsläkemedel-kärlskydd 1-2 läkemedel Proppförebyggande (billigt) 1 läkemedel Regelbunden uppföljning / kontroll Mycket att vinna! arbetsförmåga, + livskvalitet HIA-vård, strokevård+rehab, dialys, rehab/vård av amputerade

Kostnader för vård av typ 2 diabetes Uppland 2000-2004 Ringborg et al, Resource use and costs of type 2 diabetes in Sweden – estimates from population-based register data. International Journal of Clinical Practice 2008, 62(5), 708-716

Behandlingsstruktur Typ 2 Diabetes Blodsockersänkande = svårast

Behandling typ 2 diabetes sockersänkande läkemedel och åtgärder: Pyramid, eller blandning? OP Enb insulin Mixinsulin +/- tabl Tabl + Insulin SU/Glitazoner/Inkretin Metformin Fysisk aktivitet + Kost (FaK)

Prio 3 SU preparat – 1,50 kr/dag

Prio 10 DPP-4 hämmare – 15 kr/dag

Steno 2 studien Minskning av hjärtkärlhändelser och behandling Steno 2 studien Minskning av hjärtkärlhändelser och behandling mycket gott resultat NNT = 5