Leg dietist, med dr, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge Kost och äldre Gerd Faxén Irving 2010 Leg dietist, med dr, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge

Äldre i Sverige idag >1,5 miljoner (~18%) svenskar är 65 år eller äldre. 5 % är över 80 år -2 % av befolkningen är 85 år eller äldre. Högteknologisk vård ges i mycket högre omfattning än tidigare till äldre. Antalet geriatriska sjukhusplatser har minskat med 64% mellan 1990-1997. 2/3 av all äldreomsorg ges av anhöriga. GFI 02

Åldrandet ”Enda sättet att leva länge är att åldras” Francois Auber (1782-1871) Att leva ett långt liv utan att åldras är en utopi. Frågan är snarare hur man lever och hur man åldras. J Lökk läkartidningen 2008 105

Åldrandet pågår hela livet Tredje och fjärde åldern Tiden innan arbetslivet Arbetsåren Pensioneringen Äldre med bristande funktioner

Medellivslängden ökar Sedan mitten av 1900-talet har medellivslängden ökat för kvinnor från 72-83 år för män från 69 till 78 år År 2050 beräknas den förväntade livslängden vara 86,3 för kvinnor och 83,8 år för män Källa SCB, juni 2007

Fysiologiska förändringar Kroppscellmassan (LBM) Längd Vikt Kroppsvatten

Med åldern förändras kroppssammansättningen IB HESSOV Klinisk Ernaering Danmark 2005

H70-studien uppföljning 25 år, BMI Kvinnor 70-95 år blev 5 cm kortare och minskade ca 5 kg i vikt Männen blev 4 cm kortare och minskade drygt 3 kg i vikt Lägst dödlighet hade kvinnor med BMI 25-27 och män med BMI 27-29 Dey et al Eur J Clin Nutr 1999;53:905-14

Vatten 90 % hos ett foster 80 % hos ett barn 70 % hos en vuxen 60 % hos en gammal person Svenska studier: 70-80 åringar <60 % hos män och < 50% hos kvinnor Steen -88

Äldre – låg energiförbrukare Lägre basalomsättning än yngre Minskad fysisk aktivitet

Sarkopeni- ett ”nytt” begrepp med klinisk betydelse (NG 1) Muskelatrofi – sarkopeni (grek) eg brist på kött Myntades av Irwin Rosenberg 1989 ”Muskelförlust stjäl den äldres frihet” Tommy Cederholm Nordisk geriatrik nr 1, feb 2008

Sarkopeni - orsaker Främsta orsakerna till förlust av muskelmassa och muskelstyrka: Åldrande, sjukdom, inaktivitet och svält ofta i kombination Åldrandets sarkopeni orsakas av genetiska faktorer samt livsstil te x fysisk inaktivitet och bristfälligt näringsintag ffa protein

Åldrandets sarkopeni Hälften av muskelmassan och muskelstyrkan förloras mellan tidig medelålder och sent åldrande. Efter 50 års ålder förloras ca 1-2% av muskelmassan per år. Mellan 50 och 70 år förloras ca 15% av muskelstyrkan/10 år Efter 70 år förloras 30% av styrkan/10 år.

Åldrandets sarkopeni Det är främst snabba och starka typII-fibrerna som försvinner. Referenser: Tommy Cederholm Nordisk geriatrik nr 1, feb 2008 Hughes VA et al Am J Clin Nutr 2002;76:473-81

Optimalt proteinintag? Optimalt intag av protein för maximal muskelproteinsyntes bland äldre är oklart Nya förslag rekommenderar 1,2-1,5g/kg/d Wolfe RR et al. Clin Nutr 2008;27:675-84 Intag av essentiella aminosyror viktiga för maximal proteinsyntes. Paddon-Jones D. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2009;12:86-90

Framtida forskning Kan tillförsel av enskilda aminosyror ha muskeluppbyggande effekter? särskilt intresse för leucin (grenad essentiell aa) som bla finns i mjölkens vassleprotein Rieu I et al J Physiol 2006;575:305-15 Tidpunkt för proteinintag (bättre direkt efter träning) Esmarck B et al PHysiol 2001;535:301-11 Framtida fokus på fysisk aktivitet tillsammans med god nutrition

Kosttillägg och träning Positiva effekter av kosttillägg samtidigt med ”resistance training” Enbart kosttillägg förbättrade varken muskelstyrka el fysisk funktionsförmåga. 100 män, 87 år, 10 veckors träning, 3 sessions (45 min)/week. Näringsdryck = 360 kcal Fiatarone MA, O’ Neill EF, Ryan ND et al. Supplementation on physical frailty in very elderly people. N Engl J Med 1994;330:1769-1775.

Proteininnehåll i olika livsmedel Kött g/100g råvara 17-26 Fisk 15-21 Skaldjur 19-22 Mjölk/fil/yoghurt 1 glas 7 Ost 20-31 Ägg (ca 60g) 7-8 Linser, bönor kokta 8-11 Mandel, nötter 15-25 Bröd 7-11

D-vitamin – Funktion och förekomst Behövs för immunförsvar, fortplantning, insulinsöndring och upptag av kalcium och fosfat Bildas i huden när man vistas ute (UVB-strålning) Finns i bl a fet fisk

D-vitaminbrist - folksjukdom Prevention för benskörhetsfrakturer D-vitaminbrist ökar kardiovaskulär risk D-vitamin minskar risken att dö i förtid Cancer, diabetes, MS, influensa Viktigt med nya rekommendationer

D-vitamin i livsmedel Feta fiskar som ål, makrill, lax, sill, strömming. Margarin, lättmjölk, mellanmjölk, ägg. (Vit D3) Finns även i kantareller och trattkantareller! (Vit D2) Rekommenderat intag för personer > 60 år =10 μg. Ofta behov av supplement

Vitamin D rekommenderat intag för äldre = 10 μg Vit D μg/100g Flat- och varmrökt ål 98 Gös 29 Abborre 21,4 Lax 16 Sardiner i olja 15 Makrill 14 Sill 12 Källa:Livsmedelsverket

Ägg utmärkt till frukost – aptitretare tillsammans med sill ÄGGFAKTA 100 % av vit B12 31 % av selen 14 % av vit D % av folsyra - dessutom proteinrikt! 7-8g protein/60g

Kalcium Dagsbehov 800 mg t ex 2 dl mjölk 230 mg 2 skivor ost 110 mg 2 dl filmjölk 230 mg 100 g spenat 170 mg 1 st apelsin 50 mg

Behandling kalcium och vit D 1 000 – 1 200 mg kalcium och 20 μg D-vitamin per dag för personer med lågt kalciumintag och D-vitaminstatus Läkemedelsverket rekommenderar osteoporospatienter 10-20 mikrogram D-vitamin samt 500-1000 mg kalcium per dag, utöver kostintaget Behandlingsrekommendation. Läkemedelsverket 2007;4:19-29

Supplementering med Kalcium och D-vitamin Delvis motstridiga resultat En kombination av D-vitamin och kalcium kan minska risken för frakturer främst hos äldre kvinnor Kommentar till rapporten ”Osteoporos- prevention, diagnostik och behandling”, SBU 2003. Freyschuss B, Stockholm 2006

Råd vid förstoppning Öka vätskeintaget Använd naturligt fiberrika livsmedel Molinogröt, fullkornsgröt/-välling Plommondryck Rapsolja + fil Produkter med lactobaciller Laxermedel

Pajalagröt 2 l färdig gröt = 8-10 port 1 dl russin 1 dl katrinplommon (hackas i små bitar) 1 dl aprikoser ( ” ” ” ) 1 tsk salt 1 dl linfrö 6 dl fiberhavregryn 15 dl vatten

Vätska - vatten En vuxen person behöver 2-3 liter per dag eller ca 30ml/kg kroppsvikt

Friska äldre äter bra Genomsnittligt H-70 undersökningar Så länge man är frisk och har olika funktioner i behåll (ADL, kognition etc)

Undernäring förekommer ofta Ca 10-60 % av akut och kroniskt sjuka patienter på sjukhus är konstaterat undernärda1 sjukdoms-relaterad malnutrition/undernäring) Förekomst Vårdenhet undernäring, % Medicinskt akutintag 20-39 Medicin 8-25 Strokeenhet 16 Kirurgi 12-35 Ortopedi 38 Geriatrik 28,5-36 Hur många patienter är i riskzonen eller har ”ätproblem” utan att vara konstaterat undernärda? Bild 3 10-60% av akut och kroniskt sjuka…. Syfte: Definiera behovet av näringsdrycker. Få accept på att undernäring är vanligt förekommande. Huvudbudskap: Undernäring på sjukhus är vanligt förekommande Sondera /Kartlägg kundens situation/Behov. Ställ frågor öppna och slutna. Måla patient. -Jaha, vad säger ni om det här??? Kan det här stämma överens med verkligheten på er avdelning?? Hur många av era inneliggande patienter har problem med undernäring? Vilka rutiner har ni för att behandla undernäring? Var ödmjuk i er frågeställning. Övergång: -Vad kan då vara orsaken till undernäring??? Ref. 1. SoS rapport 2000:11 Näringsproblem i vård och omsorg, prevention och behandling s.114

8 vanliga D:n Disease Depression Dementia Dysphagia Dysgusea Drugs Dentition Dysfunction

Viktförlust vid demenssjukdom Personer med demenssjukdom väger mindre och har lägre BMI än kognitivt intakta äldre. Upp till 50% som vårdas på institution lider av undernäring. Viktförlust är vanligast hos personer med Alzheimer’s sjukdom. Viktförlust inträffar redan tidigt i sjukdomen och fluktuerar under sjukdomsförloppet.

Viktförlust - orsaker? Förändrat ätbeteende Minnesförlust, desorientering Apraxi Agnosi Anomi – ordglömska ”Sundown syndrome”

Viktförlust - orsaker? Förändrat luktsinne. Problem med att identifiera, känna igen Inflammation Förhöjda nivåer av aptitnedsättande cytokiner, t.ex. tumörnekrotisk faktor läkemedelsbiverkan

Tidig försämring av luktsinnet vid Alzheimer’s sjukdom Med nära-infrarött ljus kan luktsvaret i hjärnbarken undersökas. Blodflödet ökade efter exponering för vaniljdoft hos en åldersmatchad kontrollgrupp - men inte hos personer med minnesstörning el lättare form av AD. Läkartidningen Vol 102:20;1516-1518 Lennart Wetterberg

Dysfagi - Hur vanligt? Parkinsons sjukdom Demenssjukdom Stroke Tugg- och sväljsvårigheter hos ca 50% Demenssjukdom I sent skede av AD vanligt Stroke 30-45% i den akuta fasen ca 10% får kvarstående problem

Utredning Logopedisk: Klinisk sväljbedömning. Måltidsobservation. FUS (Fiberskopisk Undersökning av Sväljningen). Videofluoroskopi (röntgenfilmning av sväljningsakten). Kost- och vätskeregistrering.

Identifiera nutritionsproblem Vikt, längd BMI (<70 år=20-25 >70 år=22-27) Viktförändring Ätsvårigheter

Identifiera nutritionsproblem Vikt, längd BMI (<70 år=20-25 >70 år=22-27) Viktförändring Ätsvårigheter

Munhälsa Dåligt munstatus påverkar vårt matintag Hur ofta, hur mycket och vad man äter (livsmedelsvalet) Är en bidragande riskfaktor till undernäring, försämrat allmäntillstånd och minskat välbefinnande

Munhälsa Bristande munhälsa viktig orsak till viktnedgång hos bräckliga äldre Sullivan et al. J Am Geriatr Soc 1993;41:725-31 Munhåla och tänder bör rutinmässigt bedömas på alla i samband med ankomst/inskrivning äldreboende Poulsen et al. J Nutr Health Aging 2006

Minimibehov (per kg och dygn) Energi: ca 25-30 kcal Protein: ca 0,8g (i många situationer 1,0-1,5g) Vätska 30 ml Extra vitaminer och mineraler ges vid behov

Cochrane Database Syst Rev Näringsdrycker kan förbättra intaget av energi, protein och andra näringsämnen hos sjuka äldre utan att leda till minskat intag av vanlig mat och bidra till viktuppgång el minska viktförlust Milne AC, Potter et al 2009

Calogen studien Medelvårdtid: 8dagar. 3x30 ml fettemulsion (Calogen)/dag, ~420 kcal 60% MUFA, 30% PUFA Energi-intag dag 2 och 8 Effekter: 50% högre energiintag. • vikten stabil • bättre aptit • bra pl-fettsyraprofil P=0.002 P=0.012 n=24 n=27 Faxén Irving&Cederholm. Clin Nutr, in press

Dysfagi – ny bok Logoped Per Svensson

Svårigheter att äta Albert Westergren – studentlitteratur 2003 Bedömning av ätandet Intagande av mat, ”intag” Sväljningsprocessen, ”sväljning” Energitillgång, ”energi/ork”

Drycker Förtjockning med hjälp av modifierad majsstärkelse majsvälling, potatismjöl Geléade drycker ”Bullkaffe” Kalla drycker lättare att svälja än varma Kolsyrade drycker bra (Bülow M, Olsson R, Ekberg O) Acta Radiologica 44 (2003) 366-372.) GFI 2007

Enteral nutrition - När PEG när sond? Sond rekommenderas vid kortvarigt bruk Vid längre tids behandling rekommenderas PEG. Två randomiserade jämförelser mellan metoderna efter 4 veckor visar att PEG säkerställer nutritionsstödet mer effektivt, med färre avbrott i matningen (Unosson M 1994, Westergren A. Svårigheter att äta. Vårdlitt 58. Studentlitteraur: Lund 2003.

EN och PN (total eller stöd) 2006 ESPEN guidelines Enteral Nutrition: Geriatrics 2008 ESPEN guidelines Parenteral Nutrition: Geriatrics

ESPEN guidelines Enteral Nutrition: Geriatrics Rekommendation Vid tidig och moderat demens rekommenderas flytande kosttillägg ibland även EN för att förhindra undernäring (grad C) Till patienter med svår demens rekommenderas ej enteral nutrition (Grad C) Clinical Nutrition (2006) 25:330-360 www.espen.org

Ethical and legal aspects of EN Dementia: ”Recent studies of terminal dementia has shown that tube feeding does not prolong life and causes more complications than benefits. It reminds us that loss of appetite and thirst are terminal features in this fatal condition as in other terminal illnesses at a late stage” Espen guidelines on enteral nutrition. Clinical nutrition (2006) 25:196-202

Det finns inga standardlösningar Varje individ är unik Viktigt att diskutera i teamet/vårdlaget Det kan ta tid men är så viktigt!

Munvård Tillhör grundläggande omvårdnadsåtgärder Syftet med munvård är att undvika infektioner i munhålan samt att mat och dryck skall kunna intas utan obehag Viktigt för välbefinnandet Albert Westergren Svårigheter att äta 2003

Effekter av Nutritionsbehandling Förbättrat nutritionsstatus Bättre ork till träning Ökad muskelstyrka Starkare andnings-, svalg- och diafragma-muskulatur

Teamarbete Läkare Logoped Dietist Sjuksköterska,undersköterska Sjukgymnast Arbetsterapeut Tandläkare och tandhygienist

Vårdalinstitutet; www. vardalinstitutet Vårdalinstitutet; www.vardalinstitutet.net/tematiska rum/mat och näring/speciella näringsbehov/screening instrument