Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt Efter workshop 2005

Sammanfattning Hjärtsvikt är ett av de vanligaste allvarliga tillstånden inom sjukvården Bland personer över 80 år har upp till tio procent symtomgivande hjärtsvikt

Sammanfattning Vid hjärtsvikt är hjärtats pumpförmåga nedsatt. Vanliga symtom är trötthet, andfåddhet och bensvullnad. De vanligaste orsakerna till hjärtsvikt är högt blodtryck och genomgången hjärtinfarkt.

Sammanfattning Ultraljudsundersökning av hjärtat är den viktigaste metoden för att avgöra om en patient har hjärtsvikt En ny metod är att mäta halten i blodet av så kallade natriuretiska peptider

Sammanfattning Det är viktigt att andra samtidiga sjukdomar identifieras och behandlas, eftersom de ibland kan påverka hjärtsvikten

Sammanfattning Behandlingen av hjärtsvikt bygger dels på läkemedelsbehandling, dels på råd om fysisk träning och livsföring Målsättningen är att förbättra patientens livskvalitet, men även att uppnå ökad livslängd

Sammanfattning Basbehandlingen vid hjärtsvikt är betablockerare och ACE-hämmare, men även angiotensin-II-blockerare (ARB) och aldestoronantagonister används Ibland kan symtomlindrande läkemedel behövas, t.ex. diuretika (urindrivande)

Sammanfattning Läkemedelsbehandling kan ibland behöva kompletteras med medicinteknisk behandling, t.ex. pacemaker

Sammanfattning Diagnostiken är ofta bristfällig och det är vanligt med underbehandling, framförallt med ACE-hämmare och betablockerare Denna behandling bör prioriteras högt även hos äldre patienter

Inledning Vid hjärtsvikt är hjärtats pumpförmåga nedsatt och blodet kan inte pumpas runt tillräckligt i kroppen Vanliga symtom: trötthet, andfåddhet, bensvullnad Mål med behandling Förbättra livskvalitet genom att minska symtom och funktionsnedsättning Uppnå ökad livslängd

Inledning, forts Behandlingen baseras på tre principer Strukturerat omhändertagande genom hela vårdkedjan Behandling med läkemedel Andra åtgärder såsom fysisk träning, psykosocialt stöd mm Även viktigt att identifiera andra samtidiga sjukdomar, eftersom de kan påverka hjärtsvikten

Hjärtsvikt – vanligt hos äldre Ett av de vanligaste allvarliga tillstånden 2-3 % av Sveriges befolkning har hjärtsvikt Vanligare ju äldre man blir mer än 10 % av personer över 80 år har symtomgivande hjärtsvikt Vanligare hos män än hos kvinnor

Ett allvarligt tillstånd Hög dödlighet förr 5-10 % årlig död vid lindrig hjärtsvikt och 40-50 % bland de sjukaste Tidig och korrekt diagnos samt modern behandling ökar överlevnaden och förbättrar livskvalitet

Orsaker Hjärtsvikt kan utvecklas långsamt (t.ex. vid högt blodtryck), eller snabbt (t.ex. efter hjärtinfarkt) Viktigt utreda vad som ligger bakom hjärtsvikten, så att man kan behandla dessa underliggande tillstånd

Orsaker, forts Högt blodtryck och hjärtinfarkt orsakar tillsammans ca 75 % av all hjärtsvikt Andra orsaker Hjärtmuskelsjukdomar Fel på hjärtklaffarna Oregelbunden hjärtrytm (arytmi) Diabetes Sköldkörtelsjukdom

Orsaker, forts Ytterligare faktorer som kan utlösa eller förvärra hjärtsvikt Bristfällig följsamhet till behandlingen Blodbrist Infektion Alkohol Lungsjukdomar såsom KOL Blodpropp i lungan Behandling med vissa läkemedel, bl.a. NSAID

Vad händer i kroppen? Ett försvagat hjärta kan inte pumpa ut lika mycket blod i kroppen som normalt, vilket sätter igång en rad reflexer i hjärt-kärlsystemet De olika mekanismer som aktiveras leder bl.a. till: salt- och vätskeansamling förstoring och/eller utvidgning av hjärtmuskeln ökat motstånd i blodkärlen påverkan på blodflödet i kranskärl och muskelceller Hjärtsvikten försämras ytterligare

Symtom och tecken på hjärtsvikt Diagnosen hjärtsvikt kräver både symtom och kliniska fynd Inget enskilt symtom eller fynd är utslagsgivande De symtom som diagnosen oftast grundar sig på är andfåddhet och trötthet

Symtom Andfåddhet Trötthet Nattlig hosta Nattlig andnöd Nattliga urinträngningar Aptitlöshet och illamående Nedstämdhet och andra psykiska problem Smärtor Koncentrationssvårigheter

Kliniska fynd Rassel över lungorna Svullnader, framför allt i benen Ökad hjärtrytm Blodstockning i halsvenen Förstorad lever Snabb andning Tredje eller fjärde hjärtton Blåaktig hud, läppar och slemhinnor Vätska i lungsäcken Vätska i bukhålan

Svårighetsgrader Hjärtsvikt kan delas in i fyra olika klasser beroende på svårighetsgrad Indelningen görs enligt det amerikanska hjärtsällskapet New York Heart Association (NYHA)

Svårighetsgrader, forts Klinisk bild NYHA I Nedsatt pumpfunktion utan symtom NYHA II Symtom vid mer än måttlig ansträngning NYHA III Symtom vid lätt till måttlig ansträngning (från gång i lätt uppförsbacke till av- och påklädning) NYHA IV Symtom i vila. Ökande symtom vid minsta aktivitet. Individer i denna funktionsgrupp är sängliggande större delen av tiden.

Att ställa diagnos För diagnosen hjärtsvikt måste minst 1 + 2 av nedanstående kriterier vara uppfyllda Symtom på hjärtsvikt (i vila eller under arbete) Objektiva tecken på nedsatt hjärtfunktion (i vila) Minskade symtom efter hjärtsviktsbehandling

Att ställa diagnos, forts Olika typer av hjärtsvikt orsakad av att hjärtats sammandragning är påverkad = systolisk funktionsnedsättning orsakad av att återfyllnaden av hjärtat är påverkad = diastolisk funktionsnedsättning Det finns flera objektiva mätmetoder för att bedöma hjärtats systoliska och diastoliska funktion, bl.a. ekokardiografi och mätning av natruiretiska peptider (se kommande bilder)

Ekokardiografi Registrering av hjärtväggens och klaffarnas läge och rörelser m.h.a. ultraljudseko Mest använda metoden Möjliggör beräkning av ejektionsfraktionen (EF), dvs. andelen blod, av det blod som finns i vänster kammar, som drivs ut ur kammaren vid varje hjärtslag Hjärtsviktsdiagnos ställs vid EF mindre än 50 % samtidigt med typiska symtom

Natriuretiska peptider Natriuretiska peptider – ämnen som utsöndras från hjärtmuskeln Mätning av koncentrationen natriuretiska peptider i blodet – ny metod Låga koncentrationer = liten sannolikhet för hjärtsvikt

Primärvård eller specialistvård? De flesta hjärtsviktspatienter kan skötas i primärvården Ibland kan specialistvård behövas Unga patienter Osäker diagnos Ej förbättring trots behandling Andra komplicerande sjukdomar

Hjärtsviktsmottagning Särskild mottagning för patienter med symtomgivande hjärtsvikt Fördelar bättre motiverade patienter mer välinformerade patienter förbättrad behandling och ökad livskvalitet minskat behov av sjukhusvård  minskad kostnad för samhället

Behandling Fysisk träning och livsstilsråd Läkemedelsbehandling Medicinteknisk behandling

Fysisk aktivitet Råd om regelbunden fysisk aktivitet och deltagande i anpassad träning bör erbjudas patienter med lätt till måttlig hjärtsvikt (NYHA II-III) Sjukgymnast bör hjälpa till att upprätta individbaserat träningsprogram

Vaccinationer Årlig vaccination mot influensa rekommenderas till alla hjärtpatienter Vaccination mot pneumokocker bör erbjudas

Kost Ingen särskild hjärtsviktskost rekommenderas Näringstillskott till utmärglade och kraftlösa Små portioner kan vara fördelaktigt Kost som leder till förstoppning bör undvikas

Salt- och vätskeintag Regelbunden viktkontroll för att upptäcka eventuell vätskeansamling i kroppen Värdet av lågt saltintag är inte utrett, men överdrivet vatten- och saltintag bör undvikas

Rökning och alkohol Rökstopp! Stora mängder alkohol kan utlösa eller förvärra hjärtsvikt Måttligt intag (1-2 glas vin/dag) är sannolikt inte skadligt

Sexuell aktivitet Resor Individuellt anpassad rådgivning gällande sexuell aktivitet Ändrade matvanor, t.ex. vid utlandsresor, kan ge diarré, som i sin tur kan rubba vätskebalansen i kroppen Viktigt att beakta särskilt vid behandling med ACE-hämmare eller ARB

Läkemedel vid hjärtsvikt Flera olika typer av läkemedel kan dämpa de skadliga reflexerna som uppkommer då hjärtats pumpförmåga är nedsatt Ofta kombineras flera olika läkemedel Dosen ökas under kontrollerade former tills man uppnått måldos Livslång behandling Ingen skillnad i behandlingseffekt mellan män och kvinnor

Läkemedelsgrupper Betablockerare ACE-hämmare Angiotensin-II-blockerare (ARB) Aldosteronantagonister

Betablockerare Verkar direkt på hjärtmuskeln genom att blockera så kallade betareceptorer och därmed dämpa det sympatiska nervsystemets ökade aktivitet vid hjärtsvikt Hjärtslagens styrka och hastighet sänks  minskad belastning av hjärtat Bisoprolol, karvedilol och metoprolol har dokumenterad effekt på sjuklighet och överlevnad vid hjärtsvikt

ACE-hämmare Verkar på blodkärlen genom att hämma enzymet ACE  minskad mängd angiotensin II (som verkar kärlsammandragande) Blodkärlen vidgar sig  minskad belastning av hjärtat Kaptopril, enalapril, lisinopril, ramipril och trandolapril har dokumenterad effekt på sjuklighet och överlevnad

Angiotensin-II-blockerare (ARB) Verkar på blodkärlen genom att blockera effekten av molekylen angiotensin II (som verkar kärlsammandragande) Blodkärlen vidgar sig  minskad belastning av hjärtat Kandesartan och valsartan har väl dokumenterad effekt på sjuklighet och överlevnad vid hjärtsvikt

Aldosteronantagonister Kaliumsparande diuretika, milt urindrivande Verkar genom att minska vätskeansamlingar i olika vävnader  minskad blodvolym, vidgande blodkärl  minskad belastning av hjärtat Eplerenon och spironolakton har väl dokumenterad effekt på sjuklighet och överlevnad vid hjärtsvikt

Kronisk lätt hjärtsvikt (NYHA II) Standardbehandling = ACE-hämmare + betablockerare Vid vätskeansamling ges även loopdiuretika (snabbverkande urindrivande medel) Minskas och avslutas när svullnad gått ner Vid intolerans mot ACE-hämmare kan angiotensin-II-blockerare ges

Kronisk måttlig till svår hjärtsvikt (NYHA III-IV) Standardbehandling = ACE-hämmare + betablockerare Vid vätskeansamling ges även loopdiuretika (snabbverkande urindrivande medel) Minskas och avslutas när svullnad gått ner Vid intolerans mot ACE-hämmare kan angiotensin-II-blockerare (ARB) ges

Kronisk måttlig till svår hjärtsvikt (NYHA III-IV), forts Vid otillräcklig effekt av ACE-hämmare och betablockerare läggs aldosteronantagonisten spironolakton eller ARB till Om effekten fortfarande är otillräcklig läggs det alternativ som inte valdes i första hand också till behandlingen

Kronisk måttlig till svår hjärtsvikt (NYHA III-IV), forts Spironolakton kan ibland ge hormonella biverkningar, t.ex. oregelbunden menstruation eller förstorade bröstkörtlar hos män – i dessa fall kan eplerenon istället ges Vid kombination med eplerenon bör kaliumvärden pga. risk för förhöjda kaliumvärden och kreatenin (ger mått på njurfunktion) följas

Kronisk måttlig till svår hjärtsvikt (NYHA III-IV), forts Om hjärtsvikten fortfarande kvarstår kan behandling med pacemaker eller hjärttransplantation ibland vara aktuellt, Annars annan symtomlindrande läkemedelsbehandling (digoxin, diuretika, nitrater)

Hjärtsvikt efter hjärtinfarkt Standardbehandling = ACE-hämmare Vid vätskeansamling även diuretika minskas och avslutas när svullnad gått ner Vid intolerans mot ACE-hämmare kan angiotensin-II-blockerare (ARB) ges I vissa fall ges även betablockerare och ibland eplerenon

Medicinteknisk behandling Elektronisk apparat som stärker hjärtat – som komplement till läkemedelsbehandling CRT = ny typ av pacemaker Implanterbar defibrillator (ICD) – inopereras för att häva svåra störningar av hjärtrytmen Hjärttransplantation – en sista utväg

Behandling av förmaksflimmer Förmaksflimmer (oregelbundna sammandragningar hos hjärtat) kan utlösa och förvärra hjärtsvikt Förstahandsval vid hög hjärtfrekvens = betablockerare, kan kompletteras med digoxin Digoxin förstahandsval i akuta situationer Bedömning av hjärtspecialist rekommenderas om standardbehandlingen ovan inte hjälper vid besvär av andra typer av hjärtarytmier i samband med hjärtsvikt

Blodförtunnande läkemedel Läkemedel som påverkar blodets levringsförmåga används för att hindra uppkomsten av blodproppar Antikoagulantia, t.ex. warfarin, minskar aktiviteten av vissa blodlevringsfaktorer Patienter med hjärtsvikt och samtidigt förmaksflimmer bör behandlas med antikoagulantia

Äldre patienter med hjärtsvikt Vanligt med underbehandling, framför allt med ACE- hämmare och betablockerare Många samtidiga sjukdomar och läkemedel försvårar diagnostiken och ökar risken för biverkningar Stora studier visar att behandlingseffekten är god även hos patienter över åttio år Modern hjärtsviktsbehandling bör prioriteras högt även hos äldre

Äldre patienter med hjärtsvikt, forts För en svårt sjuk och gammal patient är det främsta målet med hjärtsviktsbehandlingen att lindra symtomen Sjukvård i hemmet om möjligt Eventuellt avslutas basbehandlingen till förmån för symtomlindring (t.ex. smärtlindrande och lugnande medel)