Gastroskopi (EGD-skopi) Indikationer, diagnostik Dyspepsi med ”Alarmsymtom” – oberoende av ålder Hematemes/melena (e-varicer/ulcus/hemorragisk gastrit Viktnedgång, matleda (malignitet) Dysfagi (esofagusstriktur/malignitet) Kräkningar postprandiellt (pylorostenos) Nytillkommen Dyspepsi hos patient äldre än 45 år Bröstbränna, refluxsymtom Terapiresistenta, recidiverande och långvariga symtom på GERD Ulcus Ventrikuli – för diagnos, PAD och läkningskontroll

Gastroskopi (EGD-skopi) Indikationer, diagnostik Diarré, bristtillstånd, viktnedgång (glutenenteropati)/isolerad B12-brist (atrofisk gastrit) Övre GI-blödning (pos F-Hb med/utan järnbristanemi) (Haematemes och melana) – för diagnos och terapi Röntgenologisk oklara fynd- diagnos och PAD Dyspepsi med pos HP i faeces – även hos patient < 45 år Kontroll av tillstånd med malignitetspotential: Barrets esophagus, ej läkt ventrikelulcus, vissa adenom, atrofisk gastrit hos yngre

Gastroskopi (EGD-skopi) Indikationer, terapi Polypektomi Dilatation av benign esophagusstriktur/pylorostenos Hemostas vid blödande ulcus/annan blödningskälla

Gastroskopi (EGD-skopi) Förberedelse mm. Fasta 4-6 timmar. Viktiga morgonmediciner kan tas med lite vatten PPI skall helst undvikas 2 veckor före skopi (diagnostik av ulcus/esophagit och HP osäker). H2-blockerare eller antacida kan ges i väntan på skopi Sedering vid behov med midazolam medför att pat kvarstannar 30-60 min efter undersökningen samt att bilkörning (och intellektuellt tankearbete) ej kan utföras resten av dagen Xylocainspray erbjudes men har ingen säker effekt (Örebro 2013)

Gastroskopi (EGD-skopi) Kontraindikationer, mm. Absoluta saknas Relativ: ej medverkande patient Försiktighet vid symtomgivande hjärt-lungsjd samt närmaste tiden efter hjärtinfarkt Ansvarsfördelning: Uppföljning av patologiska fynd vid endoskopi sker utifrån mikro- och makroskopiska fynd och beslutas av endoskopisten eller den som är ansvarig för endoskopin

Att tänka på inför gastro/koloskopi och läkemedel med ökad blödningsrisk Lågrisk-procedur Vanlig gastro/kolo/sigmoideoskop/rektoskopi inkluderande rutinbiopsier Kapselendoskopi Diagnostisk ERCP Gallstentinsättning utan sphinterotomi Endo-USG Anderson et al. Gastrointest Endosc 2009; 70:1060 Eisen et al. ASGE guideline.Gastrointest Endosc 2002;55:775-9 Zuckerman et al. ASGE guidline.Gastrointest Endosc 2005;61:189-94

Att tänka på inför gastro/koloskopi och läkemedel med ökad blödningsrisk Hög-risk-procedur Polypektomi/endoskopisk resektion Varixbehandling/Ballongdilatation Endoskopisk hemostas/Endoskopisk sphinterotomi Anderson et al. Gastrointest Endosc 2009; 70:1060 Eisen et al. ASGE guideline.Gastrointest Endosc 2002;55:775-9 Zuckerman et al. ASGE guidline.Gastrointest Endosc 2005;61:189-94

Att tänka på inför gastro/koloskopi och läkemedel med ökad blödningsrisk Hög-risk patient Förmaksflimmer med klaff-fel/mekaniska klaffar/hjärtsvikt (LVF<35%) Förmaksflimmer +hypertoni, DM, >75 år, anamnes på tromboembolisk händelse Mekaniska klaffar i mitralis Mekaniska klaffar + tidigare tromboembolsk händelse Hjärtstent isatt < 1 år sedan/Akut coronart syndrom PCI utan stent efter hjärtinfarkt Låg-risk patient DVT Biologiska klaffar Förmaksflimmer utan klaff-fel eller svikt Mekanisk aortaklaff

Att tänka på inför gastro/koloskopi och läkemedel med ökad blödningsrisk ASA i standarddos (75-320-(500)mg) och övriga NSAID inkl. Persantin (Dipyridamol) sätts ut skopidagen vid både högrisk/lågrisk-ingrepp/patient Vid behandling med Ticlid(Ticlopedine)/Plavix (Clopidrogel)/Brilique(Ticagrelor) bör alltid risken för trombos vägas mot den ökade blödningsrisken. Kardiolog bör alltid kontaktas. Om utsättning = minst 7 dagar innan ingreppet Hos patienter med metallstent/drug-eluting stent bör ingreppet skjutas upp 6 veckor/resp 6 månader och den dubbla ak-behandlingen bör behållas, trombocyttansfussion vid behov.

Blödning versus tromboemboli Waran (Utsättning och ev. överbryggning med LMH via AVK-mott.) PK-INR<1.4 Större op Regional anestesi PK-INR<1.5 vid endoskopi med biopsi, bronkoskopi, punktion av parenkymatösa organ, tumörer eller abscesser, lumbalpunktion PK-INR< 1.8 Ledpunktion Dränage/punktion av bukhåla, brösthåla, subcutan vävnad, muskulatur och kärlpunktion vid angiografi PK-INR< 2.0 Mindre hudingrepp PK-INR< 3.0 Tandextraktion (kombineras med tranexamsyra lokalt LMH utsättes minst 8-12 timmar innan ingreppet, Arixtra 24 timmar (Xarelto (Rivaroxaban), Eliquis (Apixaban), Pradaxa (Dabigatran); Kontakta Kardiolog/AVK-mott)

Accumulerad blödningsrisk

ASA-acetylsalicylsyra Irreversibel Cox 1 hämmare

Trombocythämningens risker Sörensen R et al. Lancet 2009;374

Fortsatt ASA till pat. med ulcus?? 1.3 % 12.9%

Svårigheten med utsättning av protonpumpshämmare 2011 fick 790 000 Individer, varav 59% kvinnor, i Sverige PPI, motsvarande 174 miljoner DDD; en ökning med 25% jft 2006

PPI och allvarliga biverkningar

Indikation för PPI PPI ska endast användas vid påtagliga symtom av gastroesofageal reflux, vid ulcussjukdom eller ulkusprofylax vid ASA/klopidogrelbehandling till högriskpatienter Ompröva alltid behandlingen!!

Långtidsbehandling(>4-8veckor) med PPI och utsättningsresultat 14-27% klarar att avsluta beh Lättare avsluta om behandlats med lägre doser eller dosnedtrappning innan utsättning Av friska frivilliga som behandlats med PPI utvecklade varannan dyspeptiska symtom efter fyra till åtta veckors daglig användning av PPI-preparat

12 Hp- individer, 9 Hp+ individer Omeprazol 40mgx1x8w Avslutande av behandlingen kan medföra symtom på förhöjd syrasekretion (Acid rebound) vilket patienten alltid skall informeras om 12 Hp- individer, 9 Hp+ individer Omeprazol 40mgx1x8w Figure . MAO in H. pylori–negative and –positive subjects before commencing omeprazole treatment and at day 15 postomeprazole. GASTROENTEROLOGY 1999;116:239–247

Proton-pump inhibitor therapy induces acid-related symtoms in healthy volunteers after withdrawal of therapy 120 friska voluntärer 12 veckor med placebo eller 8 veckor med esomeprazol 40mg/dag + 4 veckor placebo GSRS (The Gastrointestinal Symtom Rating Scale)

Proton-pump inhibitor therapy induces acid-related symtoms in healthy volunteers after withdrawal of therapy

Hur sätta ut PPI Group a: Omeprazol 20 mg x 1 x 21 Group b: Omeprazol 20mg x 1 x 7; 10mg x 1 x 7; 10 mg vad x 7

Hur sätta ut PPI 27% PPI fria ett år efter utsättning!

Hur sätta ut PPI i praktiken Lättast vid on demandbehandling Trappa med hjälp av Omeprazol 10 mg under loppet av 2-10 veckor 10 mg x2 i 1-2 veckor 10mg x1 i 1-2-4 veckor 10 mg vad i 1-2-4 veckor