Lungemboli Norrman / Pikwer Symptom Akut dyspné. Pleurit. Hemoptys. Högerkammarsvikt. Feber. Arytmi, FF. Synkope. Yrsel. Recidiverande pleuropneumoni. Enstaka basalt infiltrat på lungröntgen och samtidigt pleuravätska. Diffdiagnoser Astma. Pneumothorax. Pneumoni. Bronkit. Pleurit. Tumör. Tbc. IHD. Hjärtsvikt. Peri- myokardit. Tamponad. Mitralisstenos. Subfrenisk abscess. Blödning. Sepsis. Aortadissektion. Ångest. Diagnosstöd baserat på poäng, enl Wells Malignitet behandling senaste 6 mån eller under palliation 1 Immobilisering > 3 dagar eller kirurgi inom 4 v (narkos) 1.5 Kliniska tecken på DVT 3 Puls > 100 min 1.5 Tidigare verifierad DVT 1.5 Hemoptys 1 LE mer sannolikt än andra diagnoser 3 Låg sannolikhet < 4 p. Hög sannolikhet > 4 p. P-Piller, Östrogen, Graviditet, Postpartum 8v skall handläggas som hög sannolikhet. Diagnostik Ge Fragmin innan diagnostik (> 3 tim). Rutinstatus. Underben. Blodstatus, Elstatus, Leverstat, PK, APTT, Extra rör. D-dimer. TnT. Rtg Pulm (uteslut diffdiagnoser och kolla om scint är möjligt) Pulmonalisangio (kontrast-ök, Krea>200, metformin, myelom?) Lungscint (bara vid helt normal lungröntgen. Smått och perifert) UKG (bör utföras när diagnosen är fastslagen) Algoritm Vid hög klinisk sannolikhet görs DT pulmonalisangio. Vid låg klinisk sannolikhet och pos D-dimer görs DTPA eller scint. Vid låg klinisk sannolikhet och neg D-dimer kan pat frias. Behandling vid INSTABIL hemodynamik Systoliskt BT < 100 mm Hg, puls >100, chockindex < 1   Uteslut DD: blödn, hj-infarkt, pneumo, sepsis, tamp, AAA, ptx. Använd snabbast diagnostik: DT, ekokardiografi. Om DD kan uteslutas: Heparin-inf, syrgas, vätska och ev inotropi. Trombolys kan vara livräddande. Kan ges på klinisk misstanke. Behandling vid STABIL hemodynamik Systoliskt BT >100 mm Hg, puls < 100 1. Icke massiv LE < 2 lobartärer eller < 50 % perfusionsdefekter: Fragmin och Waran med dosering på samma sätt som vid DVT. 2. Massiv LE minst 2 lobartärer eller >50% perfusionsdefekter: Ofta nedsatt HK-funktion. EKG-förändringar. TnT-släpp. UKG. Om nedsatt HK-funktion kan i enstaka fall Trombolys övervägas: 50-100 mg Actilyse i.v./1-2 tim. I övrigt som under rubrik trombolys. Om beslut om trombolys inte kan tas genast, ges behandling med heparininfusion i avvaktan på beslut. Uppehåll med heparin under trombolys. Påbörjas utan bolus efter 60 min enl ovan. Om Trombolys inte är aktuellt ges Fragmin följt av Waran.

Lungemboli Norrman / Pikwer Fragmin 100 IE/kg x 2 alt 200 IE/kg x 1. Tills PK 2-3 och minst 5 d. Dosjustering om krea > 200. Vid graviditet, hög blödningsrisk, svår njursvikt eller trombolys är ofraktionerat heparin bättre. Waran Information. AVK-ssk, lapp. HC-remiss. KI: Se DVT. PK-kontroll innan start. Unga: 5 + 3 + 1,5 tabl. Nytt PK dag 4. Äldre: 4 + 2 + 1 tabl. Nytt PK dag 4. Heparin Inj Heparin 5000IE/ml. 1. Bolusdos: 7.500 E (1,5 ml) i.v. Massiv LE: 100 E/kg. Blödningsrisk, njur-, leversvikt: 2.500 E i.v. (ej vid massiv LE). 2. Infusion: 15.000 E (3 ml) i 500 ml 0,9% NaCl eller 7.500 E (1,5 ml) i 250 ml 0,9% NaCl. Startas samtidigt med bolusdos. Vid >60 kg och < 65 år ges 42 ml/tim (=14 dr/minut). Till övriga vuxna ges 36 ml/tim (=12 dr/minut). 3. Första APTT tas efter 6 timmar. Bör ligga 2-3 ggr över normalvärdet. Se tabell på internetmedicin.se. Trombolys Vid HD-påverkan. Obs ev kontraindikation. Instabil hemodynamik: Ge 50 mg Actilyse i.v. under 30 minuter och därefter 50 mg i.v. på 90 minuter. I kritisk situation 0.6 mg Actilyse/kg i.v. under 5-15 minuter (max 50 mg). Därefter 50 mg under 90 minuter. Uppehåll med ev heparininfusion under trombolys. Heparininfusion utan bolus påbörjas 60 minuter efter avslutad Actilyseinfusion. Trombofiliutredning Som vid DVT Malignitetsutredning Som vid DVT Ultraljud hjärta bör göras på samtliga patienter. Dels inför ställningstagande till trombolys och dels för utgångsvärde inför nytt UKG som uppföljning efter 6 mån. Mobilisering Får vara uppe så mycket som de orkar. När syrgasen är avvecklad och kan gå i sjukhuskorridor utan andfåddhet åter till hemmet. Paracetamol vid måttlig smärta. Vid uttalad pleuritretning kan tillägg med NSAID vara av värde under några dygn. Sekundärprofylax Behandlingens längd Första lungembolin, ej massiv 6 mån Första LE med ökad blödningsrisk 3 mån Massiv, instabil HD, besvär efter 6 mån Minst 12 mån Första insjuknande, aktiv cancer Tills cancern är borta Andra insjuknande >12 mån Tredje insjuknande (eller mer) Tills vidare Vid känd trombofilidefekt oftast längre behanlingstider. Uppföljning Vid första LE återbesök till sjukhus eller vb HC inför utsättande av Waran (6 mån). Värdering av symptom och ev nytt UKG. Om fortsatta symptom eller påverkan på UKG bör förlängd behandling övervägas.