Psykiater, leg psykoterapeut Postpartum psykiatri Karin Sjöström MD, PhD Psykiater, leg psykoterapeut Konsultöverläkare, Kvinnokliniken, UMAS

Depression under graviditet Psykiatrisk diagnos 14% Egentlig depression 3,3% Mild depression 7% Ångestsjukdom 6,6% Andersson et al 2003 Punktprevalensen mellan 7.4%- 17% och stor samsjuklighet med ångest

Psykiatriska sjukdomar postpartum 1. Postpartum depression 2. Postpartum psykoser: a) Tidigare psykos- sjukdom som schizofreni, bipolär sjukdom eller cykloid psykos b) Nydebuterad cykloid psykos c) Psykogena förvirringstillstånd 3. Posttraumatiska tillstånd ex PTSD

1. Postpartumdepression (6-8 v PP) 10-15% drabbas Ca 45% depressiva symtom redan före förlossningen Återinsjuknande efter nästa förlossning 50% Om tidigare anamnes på depression: 20-30% risk post partum Stimulera anknytning när kvinnan förmår – viktigt före 6-18 mån!

Riskfaktorer för uppkomsten av depressiva besvär Tidiga förluster i barndomen Aktuella förluster Genetiska faktorer Sociala faktorer Hormonella faktorer Psykologiska faktorer

Kroppens signalsystem vid stress HPA-axeln - + + + - Amygdalae -

Vid stress och depression ändras kortisol nivåerna! Ökad aktivitet i HPA-axeln Ökade nivåer av CRH och kortisol Dygnskurvan av kortisol blir utslätad Atrofi av hippocampus neuron När man tillfrisknar normaliseras HPA-axeln

”Lugn och Ro systemet” Ökade nivåer av oxytocin Blodtrycket sjunker Ökad genomblödning av hud och slemhinnor Lägre nivåer av stresshormoner Effektivare matsmältning, näringsupptag Underlättad läkning

Psykologiska synpunkter på depression Vid sorg är det världen som blivit fattig och tom, vid melankolin är det jaget själv! Tidiga förluster - dålig självkänsla Förlust av självaktning Reaktivering av gammal skuld och skam Otämjd och ointegrerad agressivitet

Kriterier för depression DSM IV- minst 2 av de tre första, inalles minst 5 under minst två veckor Nedstämdhet Brist på intresse eller nöje Minskad energi el ökad uttröttbarhet Minskat själv -förtroende eller själv –känsla Orimliga självförebråelser Tankar på död eller självmord Minskad förmåga till koncentration, obeslutsamhet Agitation eller hämning Sömnstörning Minskad eller ökad aptit med viktändring

Melancholia I av Albrecht Dührer , 1514

Förlossning Förlossningen – urbilden för separation! Graviditetens ssk den senare delen aktiverar egna barndomsupplevelser och rädslan över föräldraskapet

Postpartumdepression (6-8 v PP) 10-15% drabbas 45% depressiva symtom redan före förlossningen Återinsjuknande efter nästa förlossning 50% Om tidigare anamnes på depression: 20-30% risk post partum Stimulera anknytning när kvinnan förmår – viktigt före 6-18 mån!

Anknytningsteori (enligt Ainsworth) Normal = Tillgiven bindning, barnet kan själv reglera närhet och frigörelse - Trygg (60-70% i västvärlden 1 års ålder) - Otrygg men organiserad (15-30%) Undvikande Ambivalent - Desorganiserad (10-15%)

Konsekvenser av störd anknytning Störd anknytning påverkar hjärnfysiologin hos barnet och är svår att reparera Framtida svårigheter: tillit i relationer, förmåga att ge emotionellt gensvar, ”theory of mind” Ökad risk att själv utveckla depression Beteendeproblem Kognitiva problem Ökat sjukvårdsbehov (Olofson et al 2003)

Beteendeproblem Barnet har vid 18 mån. flera problem, bl.a. med sömn och mat (Cooper & Murray 1998) Socialt samspel och problemlösningsförmåga sämre (förskola – skola) (Thompson 2000) Anknytning vid 15 mån. predicerar social förmåga vid 8 år (Bohlin et al 2000) Pojkar och flickor?

Sämre kognitiv förmåga vid 5 års ålder, tydligast beträffande pojkar (Murray & Cooper 1997) Vid 11 år (särskilt pojkar): sämre resultat på begåvningstest Fler uppmärksamhetsproblem Läs- och skrivsvårigheter Problem med matematiskt tänkande (Hay 2001)

När skall vi behandla? Om kvinnan har en kliniskt svår egentlig depression, svår ångest eller tvångssymtom så att alla hennes mentala resurser går åt till sjukdomen Om hon inte orkar engagera sig i barnet känslomässigt och hindrar hennes engagemang = bindning till barnet

Vad är det som har effekt? Psykoterapi och/eller coaching betyder att man ser och lyssnar på patienten, tror på sin metod, skapar en relation –”Detta tar tid men Du kommer att bli bra” –”Vi skall arbeta med detta tillsammans” –”Det känns nattsvart nu men om Du håller ut så kommer det att bli bättre med medicinen om ca 14 dagar” Täta kontroller

Beh rekommendationer forts. Svår klinisk depression eller ångest under graviditet och post - partum med dålig anknytning till barnet skall behandlas med SSRI och täta kontroller, psykoterapi och stärkande interventioner Mild till medelsvår depression kan klara sig med coaching/psykoterapi/avslappning/massage Depression och ångest påverkar fostret/barnet under lång tid och kräver aktiva insatser Inga egentliga kontraindikationer för SSRI under graviditet eller postpartum finns f.n.

Antidepressiva Bäst dokumentation: Citalopram, sertralin, fluoxetin Låg exponering men inga missbildningar: Escitalopram, venlafaxin, mirtazapin, och bupropion Osäker information: Duloxetin, reboxetin (Edronax)

Amning och SSRI Koncentrationen hos barnet bestämmes av: Moderns dos Intagen mjölkvolym Plasmanivån = barnets ålder ”Absorption, metabolism, utsöndring”

Amning och AD Lägst överföring av sertralin, Zoloft ® (1-2%) Störst överföring av citalopram, fluoxetin och venlafaxin Både TCA och SSRI är förenliga med amning

Rekommendationer- amning SSRI -fortsätt amma Om god effekt ingen anledning att byta preparat Om nyinsättning post-partum-undvik fluoxetin och citalopram i högdos Övriga antidepressiva-bristfällig dokumentation. Undvik Johannesört!

Anxiolytika och sömnmedel (Graviditet) Benzodiazepiner bör undvikas om nödvändigt: oxazepam under korta perioder, undvik TR 3 Begränsad kunskap om Propavan, Imovane, Stilnoct och Sonata – inga teratogen effekter Prometazin (Lergigan) är att föredra utom höga doser i TR3 (kan påverka blodflödet negativt i placenta) Atarax - inga teratogena egenskaper men undvik i TR3

Anxiolytika och sömnmedel Amning Samtliga sömnmedel bör undvikas för långtidsbehandling – Stilnoct eller zolpidem att föredra Intag dosen efter amning Lergigan och Tavegyl bör undvikas vid amning Troligen kan Atarax användas i låga doser

Antipsykotika och Litium Alla passerar blod - placenta barriären i varierande grad Neuroleptika dåligt studerat men gav graviditets diabetes hos kvinnorna Fosterskador har inte säkerställts pga. för få och dåliga studier Påverkan på CNS utveckling hos fostret Långvariga men övergående Extrapyramidala symtom +andning

Neuroleptika graviditet och amning Amning bör generellt undvikas med de ”gamla” preparaten ex. Haldol har visats ge EXP symtom och kan ge dopaminerg påverkan= bör undvikas Atypiska andragenerations neuroleptika: Leponex: undvikes Zyprexa och Risperdal bör gå bra med noggrann monitorering av barnet under graviditet, amning osäkra data.

Litium De flesta barn föds normala Epsteins anomali 1-2/1000 är 10- 20 ggr ökad risk vid Litium behandling men den relativa risken är liten Undvik under TR1, dock ingen orsak för leg ab Ultraljud och foster EKG i gw. 16-18 Följ Litium noga direkt före och efter förlossning samt under de första tre dagarna då vätskevolymen ändras kraftigt- risk för förgiftning: Förvirring, dysartri mfl!! > 1.5 mmol/L (ev. utsättning före förlossning om planerad)

Litium forts. Mät mammans s-koncentrationer noga under graviditet < 0.7 har inte visats ge komplikationer för barnet annars.. Hypotoni, floppy infant, andningsproblem, cyanos, medfödd hypothyroidism samt nefrogen diabetes insipidus Amning: mammans s - konc/2 = bröstmjölkskonc. Bröstmjölkskonc/2 = barnets koncentration dvs ¼ del av mammans s- koncentration Ta TSH nivåer på barnet!!

Antiepileptika Valproat skall undvikas om möjligt men är kompatibelt med amning! Lamiktal kan ges men det finns en ökad risk för ffa läpp - gomspalt :4.3% Ffa risk med Lamiktal för kvinnan ssk hos dem med hög clearance under TR1 = rebound effekt postpartum där mamman kan bli förgiftad Ingen amning med Lamiktal Lyrica absolut kontraindicerat pga. hög teratogenicitet hos djur och inga studier på mänska

2. Postpartum psykoser

2. Postpartum psykos Heterogen sjukdomsgrupp Drabbar 1-2 ‰ av förlösta Ofta akut insjuknande efter ett par nätters sömnlöshet

a) Återfall postpartum i psykisk sjukdom Även psykotiska syndrom som t. ex. schizofreni

b) Cykloida syndrom Polymorf dvs. depressiva, maniska och schizofreniforma symptom finns samtidigt Periodiskt förlopp Familjär förekomst Snabba växlingar mellan t ex lyckokänsla och ångest under ett skov Recidiverar ofta vid kristillstånd som trauma, förlossning mm. Helt friska mellan skoven

Etiologi Ökad risk vid toxemi, sepsis, trombo-embolism och anemi Social otrygghet, oönskad graviditet, emotionell omogenhet i 40% av fallen samt tidigare psykologiska störningar Laktationspsykos; defekt nedbrytning av kasein som verkar psykotomimetiskt Cykloida syndrom 50%

Behandling av uppseglande PPP På BB Frikostighet med sömnmedicin Vätskebalans Elektrolyt kontroll; Na/K ofta upprepade Födointag Psykkonsult Övervakning Terapi ECT Litium, neuroleptika Övervakning

Prognos God med adekvat behandling Mortaliteten är 8% (stupor och suicid) Infanticid i 4% av fallen Risk för återinsjuknande vid cykloida syndrom är 50% Risk vid hereditet obetydligt ökad; 7%

c) Psykogena förvirringstillstånd Ofta bristtillstånd i barndomen med mycket dålig känslomässig relation till den egna modern Upplever ffa förvirring men också psykotiska symtom som hallucinationer, vanföreställningar Lindrigare tillstånd än de cykloida tillstånden Går över efter en tid med stöd, medicinering och inläggning

3. Posttraumatiskt stress syndrom

3. Posttraumatiskt stressyndrom, PTSD Stor grupp av olika tillstånd till följd av trauma Endast 40% av alla traumatiserade får ett PTSD Verkar kräva tidigare trauma eller hög sårbarhet för att uppkomma - trygg barndom skyddande Har blivit klassificerad som ångestsjukdom, dissociativ åkomma eller stressjukdom

Symtom vid PTSD Överväldigande känsla, katastrof, otrygghet, rädsla för skada och död Intensiv uppmärksamhet på detaljer och tecken som kan påminna om traumat Sömnrubbningar med mardrömmar Ångest med fobiskt undvikande Back - flash fenomen Lever i det förflutna (Freud 1915)

Behandling Psykoterapi EMDR (eye movement desensibilsation reprocessing) Shapiro (1980): god evidens Samtal, intervju därefter följer patienten med ögonen terapeutens finger när olika grader av traumat återberättas Har haft god effekt hos patienter efter olyckor

SLUT!