Psykiatrisk sjukdom under barnafödande perioden Susanne von Schreeb Bitr öl KK Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge

Nomenklatur Postpartum blues 80% PPD postpartum depression 8% PPP postpartumpsykos 1‰ inom 2 veckor efter förlossningen, dramatiska svängningar och hög suicidrisk nära besläktade med bipolär sjukdom, 1-2% kan förebyggas genom tidig identifiering av riskgrupper och adekvat profylaktisk behandling Psykos efter förlossningen drabbar 1‰ av alla barnafödande kvinnor, vanligen inom 2 veckor efter förlossningen, med dramatiska konsekvenser för såväl mor som barn och ställer stora krav på klinikens personal och hög suicidrisk. Psykoser efter förlossning är nära besläktade med bipolär sjukdom som förekommer hos 1-2% i befolkningen. Då bipolär sjukdom är kronisk och starkt hereditär kan många av dessa psykoser förebyggas genom tidig identifiering av riskgrupper och adekvat profylaktisk behandling. Psykossjukdom som schizofreni förekommer hos 1% av befolkningen, lika för kvinnor och män. Genomsnittsålder för debut hos kvinnor är 25-30 år, dvs motsvarande ålder som tidpunkt för första barnet. Andelen kvinnor med schizofreni som föder barn är troligen den samma som för övriga kvinnor. En stor svensk studie visar på signifikant riskökning för tillväxthämning, prematuritet, intrauterin fosterdöd och plötslig spädbarnsdöd. Därtill kommer att kvinnor med psykossjukdom är mycket vårdkrävande för såväl förlossnings- som BB-personal.

Postpartumblues Psykisk påverkan av hormonomställningen vid partus 50-80% Peak dag 3-4 Ebbar ut spontant dag 8 Allvarlig reaktion indicerar postpartumdepression

Epidemiologi Affektiv sjukdom: Schizofreni Personlighets störningar - Depressioner - Bipolärsjukdom - Ångestsyndrom, GAD - Tvångssyndrom,OCD Schizofreni Personlighets störningar

Depressioner 2:1 under fertil ålder, biologiskfaktor? 50% recidivrisk under graviditet >2-3 depressioner bör ha uppföljning med profylaxbehandling: avlastning frikostig ss, KBT, SSRI Ångestnivån stiger under graviditeten med maximum i tredje trimestern, faller efter partus Använd skattningskalor för att detektera recidiv vid utsättning eller utvärdera insatt behandling

Depressioner forts Depressioner Sjukdoms perioden är förlängd under postpartum året Frekvensen (beh krävande) är ca 8% dvs samma som bland kvinnor i fertil ålder Etiologin skiljer mellan antepartum och postpartum depressioner. Antepartum: samma lowsocioeconomic profile & social stressors som icke gravid dvs ung, outbildad, flerföderska Postpartum : less suppotive spouse

Bipolärsjukdom Arbetsför Stabil relation Optimera graviditets utfall genom att förutsätta och diskutera barnönskan vid debut/diagnos förutsättningarna ökar avsevärt om graviditeten planeras efter att sjukdomen stabiliserats och medicineringen är optimerad Egen och Anhörig utbildning Strukturerad livsföring med regelbundna måltider undvika sömnbrist och stress Profylaxbehandla mot postpartum psykos Bipolära har 25% suicidrisk vid depression!!!!

Schizofreni 1%, Lika vanligt hos män o kvinnor. Sällan arbetsföra Genomsnittsålder för debut hos kvinnor är 25-30 år, dvs motsvarande ålder som tidpunkt för första barnet Sällan arbetsföra Sjd medför bristande känslomässig förmåga o en emotionell avtrubbning som försämras med åren : grava brister i föräldraskapet - 50% mister vårdnaden normal barnönskan, gravida i samma utsräckning som övriga befolkningen -effektiva p-skydd minskar lidandet Instabila relation: ofta med sjuk partner/ asylsökande Socialt utanförskap, isolering, sexuellt utnyttjad/övergrepp Oplanerad graviditet Psykossjukdom som schizofreni förekommer hos 1% av befolkningen, lika för kvinnor och män. Genomsnittsålder för debut hos kvinnor är 25-30 år, dvs motsvarande ålder som tidpunkt för första barnet. Andelen kvinnor med schizofreni som föder barn är troligen den samma som för övriga kvinnor. En stor svensk studie visar på signifikant riskökning för tillväxthämning, prematuritet, intrauterin fosterdöd och plötslig spädbarnsdöd. Därtill kommer att kvinnor med psykossjukdom är mycket vårdkrävande för såväl förlossnings- som BB-personal.

Schizofreni forts Signifikant riskökning för tillväxthämning, prematuritet, intrauterin fosterdöd och plötslig spädbarnsdöd mycket vårdkrävande för såväl förlossnings- som BB-personal- god vårdplanering under graviditeten underlättar för båda parter.

Ingen psykofarmaka ska utsättas akut pga gravidtet! Viktigt med avvägda åtgärder - av behandlingsansvarig läkare som planerar tätare uppföljning SSRI Benzodiazepin Antipsykotika Antiepileptika

Neuroleptika Ingen ökad missbildningsfrekvens för Haloperidol (Haldol),eller Trilafon (perphenazin) Tidigare resultat försämrad foster tillväxt och extrapyramidalabiverkningar pp, en långtidsuppföljning har ej påvisat påverkan på motoriken Kompatibla med amning, låg utsöndring. Olanzapin ｷ Neuroleptika. Det finns inte data som tyder på en ökad missbildningsfrekvens av haloperidol (Haldol) eller perphenazin (Trilafon). Studier tyder på att lågdosneuroleptika kan påverka fostertillväxt och ge övergående extrapyramidala biverkningar efter förlossningen, men i en långtidsuppföljning återfanns ej påverkan på exponerade barns motorik. Data för olanzapin har ej tytt på ökad missbildningsfrekvens. Vid amning är utsöndringen av haloperidol, perfenazin och olanzapin i bröstmjölk låg och medlen ansetts kompatibla med amning.

Litium 1:a Hjärtmissbildningar 5,1%, av relativt mild art- riktat Ul i v20 Rekommenderas till gravida med hög risk för återfall i bipolär eller svår recidiverande unipolär affektiv Litium går över i bröstmjölk i relativt hög grad amning, i utvalda fall efter samråd mellan barnläkare och psykiater. Profylax mot psykos postpartum ｷ Litium. 1:a trimestern ökar risken för hjärtmissbildningar. Riskökningen har varierat mellan att inte vara ökad och att öka cirka 7 ggr och den statistiska osäkerheten är stor.. I en översiktsartikel sammanfattas litiums missbildningspotential som ”svag”. Detta gör att litium ofta rekommenderas till gravida som har hög risk för återfall i bipolär eller svår recidiverande unipolär affektiv sjukdom. Litium går över i bröstmjölk i relativt hög grad vilket gör att man som regel avråder från amning, utom i utvalda fall efter samråd mellan barnläkare och psykiater.

Antiepileptikum Valproat - 1:a: missbildningsrisken ca 9 %, 2:a & 3:e försenad CNS-utveckling Riskerna med karbamazepin är lägre Lamotrigin i doser under 200 mg har inte visats ge ökad total missbildningsrisk. Läkemedelsverket varnade i juni 2006 för att data från en studie i Nordamerika tydde på att lamotrigin givet under den första trimestern kunde öka risken för läppgomspalt. Denna risk hade dock inte påvisats i andra undersökningar. Inget av dem räknas som kontraindicerat under amning, men kräver särskild uppmärksamhet och samarbete med barnläkare.. ｷ Antiepileptika. Valproat, lamotrigin och karbamazepin har indikationen bipolär sjukdom. Valproat ger en relativt stor ökning av missbildningsrisken till cirka 9 % och befaras även kunna ge försenad CNS-utveckling även senare i graviditeten, efter första trimestern. Riskerna med karbamazepin är lägre och lamotrigin i doser under 200 mg har inte visats ge ökad total missbildningsrisk. Läkemedelsverket varnade i juni 2006 för att data från en studie i Nordamerika tydde på att lamotrigin givet under den första trimestern kunde öka risken för läppgomspalt. Denna risk hade dock inte påvisats i andra undersökningar. Av dessa tre farmaka går valproat och karbamazepin över i bröstmjölk i relativt liten grad, medan lamotrigin kan ge upphov till serumkoncentrationer hos barnet på upp till 25% av mammans. Inget av dem räknas som kontraindicerat under amning, men kräver särskild uppmärksamhet och samarbete med barnläkare..

ECT Ingen kontraindikation under graviditet Riskerna hör samman med anestesi o aspirationsrisk Fosterövervakning med CTG före o efter from v 24 Aspirationsrisken ökar mot slutet av gravidieten

Benzodiasepiner Enstaka doser är OK Kontinuerlig behandling är förenat med: Fostermissbildning, 1:a trimestern - gomspalt 0,7%, Förlossning: Hypotoni, lågt apgar, minskad sugförmåga o abstinens symtom KBT ger utmärkta verktyg att hantera ångest, svårt att påbörja när ångesten tagit över hela tillvaron

SSRI Utsättnings symtom - övergående och ofarliga tex: Tremor,ökad muskeltonus,ökat gråtande,irritabilitet Utspädningseffekt doshöjning från v 33, normaldos återställs vid partus. Utsättning av SSRI 50% recidivrisk under graviditet regelbunden uppföljning tom postpartumåret. Undvik NSRI tex Remuron

Depressionens påverkan på barnet intrauterint försämrad cirkulation till placenta och ökad risk för tillväxthämning förhöjda cortisolnivåer hos barnet vilket leder till ökad stresskänslighet senare i livet. prematuritet Suicidrisk 12% ingen annan kontakt än sin ordinarie barnmorska dvs 88% fick ej adekvat vård Aktuell forskning visar att depression och ångestsjukdomar under graviditet påverkar barnet negativt intrauterint med försämrad cirkulation till placenta, ökad risk för tillväxthämning och förhöjda cortisolnivåer hos barnet vilket leder till ökad stresskänslighet senare i livet. Deprimerade nyförlösta mammor har mer problem med amning, sämre anknytning till barnet och negativa effekter på barns utveckling har påvisats i åtskilliga svenska och internationella studier. Kvinnor med depression och olika ångesttillstånd har också mer uttalad förlossningsrädsla och remitteras i högre utsträckning till Anima-gruppen. För kvinnor innebär en djup depression också en suicidrisk. I en aktuell studie av 625 förstföderskor inom Karolinska univ. sjukhuset /Huddinges upptagningsområde identifierades 68 kvinnor med svårare psykiatrisk problematik, av dessa hade 8 (12%) kvinnor någon annan kontakt än sin ordinarie barnmorska, 88% fick ingen adekvat vård.

Depressionens påverkan på mamman under graviditeten Sämre bindning försämrad anknytning Ökad risk för PPD Ökad risk för relations konflikt och separation

Love matters ”Kärlek” är en viktig ingrediens i skapandet av nya individer Tillit Empati Förmåga till långvariga relationer

Graviditetens psykologi Fusion Differentiering Separation

Graviditet och föräldraskap kräver förmåga till nyanpassning - att ge upp kontrollen

Patientfall Hormonellt utlöst Depression 35 årig tidigare frisk professionell musiker Tillkomst av ångest vid Menarche Senare svår PMS Debut av depression -96 i samband med första graviditeten – Sökte aldig hjälp,” Trodde att jag var en dålig person”, ”avvaktade med ny graviditet i 9år -97 Ny graviditet Successivt tilltagande ångest som tillslut blev kontinuerlig, släppte ibland nattetid. Tilltagande depression. Vaknade en dag och upplevde att ångesten var så stark att jag inte kommer att överleva detta, Inlagd psyk from v 32 till förlossningen, insattes på SSRI, Zoloft 100mg. Hade ingen tilltro till psykofarmaka innan jag påbörjade behandlingen. Planerad för ECT, men avböjde. Mådde bra postpartum fick bra uppföljning inom ÖVP -08 Ny graviditet har valt att sluta med konserter, oförenligt med ångesten är nu ”hemmafru” klarar sista graviditeten väsentligen ua Heriditet: Pappa var svårt plågad av ångest självmedicinerade med alkohol

Patientfall Mångårig Schizofreni Väl omhändertagen av fast psykiatriker på psykos mottagning som känner patienten sen flera år. Socialt : Examen från universitets utbildning, har ej kunnat arbeta senaste åren.Egen lägenhet, sjukdoms insikt. 2 tidigare barn yngsta fosterhemsplacerat, äldsta myndig med eget boende. Samanboende med nuvarande BF som är psykiskt frisk, fullmakt skriven för omhändertagande av barnet i händelse av psykos isamband med förlossnings vård tid Gynekologiskt: IIIg/IIp 86 VE, -89 PN ”fött i duschen”. Önskar ”naturlig förlossning ” helst hemförlossning , BF önskar sjukhus förlossning, vilket pat accepterar Försök att sänka medicinering under graviditeten lett till att pat blev psykotisk (kataton) mår nu bra psykiskt Stark önskan att amma trots medicinering med Seroquel 100mg 2+0+3 ANIMA Psykosomatiska enheten, Sociala myndigheter

Vidareläsning