ÖNH-tumörer Jakob Enerdal Karolinska Institutet ÖNHC-kliniken, Karolinska, Huddinge

Syfte Ge god kännedom om anatomi, riskfaktorer och om olika tumörformer med tonvikt lagd på tidig diagnostik.

Epidemiologi och incidens 3% av all cancer i Sverige 918 fall 1998 185 i Stockholm/Gotland Dubbelt så många män Förekomsten av tumörer inom ÖNH-området varierar kraftigt mellan olika länder. I Europa är den latinska delen högriskområde. I andra delar av världen är Indien ett område som har mycket hög incidens av framför allt oral cancer. De skandinaviska länderna har relativt låg incidens sett ur ett internationellt perspektiv.

7 % 4 % Spottkörtlar 9 % 21 % 26 % 6 % 8 % 19 %

Etiologi = exogen! Skyddar Inducerar Frukt Tobak Grönt Alkohol Munhygien Inducerar Tobak Alkohol Trädamm Betel Snus??????? HPV Kemiskt Strålning De stora skillnaderna i incidens mellan olika geografiska områden tyder på att exogena faktorer är viktiga för uppkomsten av tumörer inom ÖNH-området. Ett flertal studier har funnit ett klart samband mellan röktobak och tumörer inom ÖNH-regionen. Även hög konsumtion av alkohol, framför allt i samband med nyttjande av röktobak, har visat sig innebära en kraftigt ökad cancerrisk. Det finns också data som talar för att olika kostfaktorer spelar en roll. Högt intag av frukt och grönt verkar skyddande. Eventuellt kan även graden av oral hygien och vissa yrkesexpositioner påverka risken (t ex trädamm vid näs- och bihålecancer). Några säkra hållpunkter för att svenskt snus skulle innebära ökad risk för att få cancer inom munhåla och svalg finns för närvarande inte, trots att snus innehåller nitrosaminer som i sig är karcinogena. Bruk av exempelvis betel tillsammans med tobak (Indien) har visat sig innebära mycket hög risk för utvecklande av oral cancer. Inga data talar för att denna tumörform skulle ha hereditär bakgrund. Patienter, som en gång haft tumörer inom ÖNH-regionen löper stor risk för att nya primära tumörer uppträder inom samma område. Frekvensen av dessa tumörer varierar i litteraturen, men det bedöms att cirka 15–30 % av patienterna får en ny tumör. Man har diskuterat olika tänkbara orsaker till denna riskökning och fortsatt exposition av t ex tobaksrök, given radioterapi vid första tumörfallet, alternativt genetisk labilitet, har angivits som möjliga orsaker. Prognosen försämras drastiskt för patienter som får nya primärtumörer.

Utveckling Litet sår Leuko- eller erytroplaki Dysplasi Cancer in situ Traumiteration Tobak Alkohol Cancer Metastaser

Leukoplaki – vit fläck

Erytroplaki – röd fläck

Det första symptomet? Knöl på halsen Sväljningsbesvär Heshet Sår eller blödning från munnen Protesen passar inte eller skaver Värk i mun/svalg med utstrålning till öra Ensidig nästäppa, näsblödning eller kakosmi (uschlig doft) Ensidig vätska bakom trumhinnan

Vem hittar tumören?

TNM-klassifikation Tumor size Nodal metastases Metastases UICC 5th ed 1997 Tumor size Fastställs med rtg eller palpation Tx Kan inte fastställas T0 Saknar primärtumör Tis Cancer in situ T1 <2cm T2 2-4cm T3 >4 T4 inväxt i ben eller på djupet Nodal metastases Fastställs med punktion Nx Kan inte fastställas N0 Saknar lgl-metastas N1 <3cm samma sida N2a – N2b – N2c från >3cm ipsi till bilateralt <6cm N3 >6cm oavsett var Metastases Rtg oftast Mx Kan inte fastställas M0 Saknar fjärrmetastas M1 Fjärrmetastas finns 315 (!) olika grader av tumörsjukdom Exempel T1N0M0 TxN3M0 TxNxM1 T4N1Mx T3N3M0 T2N2cM1

Stadieindelning Stadium 0 Tis N0 M0 Kurativ Stadium I T1 N0 M0 ambition Stadium II T2 N0 M0 Stadium III T1–T2 N1 M0 T3 N0–N1 M0 Stadium IV A T4 N0–N1 M0 * N2 M0 Stadium IV B * N3 M0 Palliativ Stadium IV C * * M1 ambition

Prognos Efter fem år är cirka 30–40 % (figur 3 och 4) av patienterna fortfarande i livet. Åttio procent av recidiven uppdagas inom 18 månader. Resten av recidiven upptäcks senare, och patienten bör kontrolleras i minst 5 år efter avslutad behandling. Inga förändringar i överlevnad för patienter med huvud-halscancer har iakttagits under de senaste decennierna.

ÖNHC-cancer skall förebyggas.

Yrkesetiologi EB-virus Infektioner Spottkörtlar (?) Rökning 40 % De stora skillnaderna i incidens mellan olika geografiska områden tyder på att exogena faktorer är viktiga för uppkomsten av tumörer inom ÖNH-området. Ett flertal studier har funnit ett klart samband mellan röktobak och tumörer inom ÖNH-regionen. Även hög konsumtion av alkohol, framför allt i samband med nyttjande av röktobak, har visat sig innebära en kraftigt ökad cancerrisk. Det finns också data som talar för att olika kostfaktorer spelar en roll. Högt intag av frukt och grönt verkar skyddande. Eventuellt kan även graden av oral hygien och vissa yrkesexpositioner påverka risken (t ex trädamm vid näs- och bihålecancer). Några säkra hållpunkter för att svenskt snus skulle innebära ökad risk för att få cancer inom munhåla och svalg finns för närvarande inte, trots att snus innehåller nitrosaminer som i sig är karcinogena. Bruk av exempelvis betel tillsammans med tobak (Indien) har visat sig innebära mycket hög risk för utvecklande av oral cancer. Inga data talar för att denna tumörform skulle ha hereditär bakgrund. Patienter, som en gång haft tumörer inom ÖNH-regionen löper stor risk för att nya primära tumörer uppträder inom samma område. Frekvensen av dessa tumörer varierar i litteraturen, men det bedöms att cirka 15–30 % av patienterna får en ny tumör. Man har diskuterat olika tänkbara orsaker till denna riskökning och fortsatt exposition av t ex tobaksrök, given radioterapi vid första tumörfallet, alternativt genetisk labilitet, har angivits som möjliga orsaker. Prognosen försämras drastiskt för patienter som får nya primärtumörer. 40 % Soc.hygien Tandstatus Etyl Rökning Rökning

ÖNH i Sverige 1987 Jämförelse med insjuknandet (Cancerregistret) och dödlighet (Dödsorsaksregistret) utifrån var tumören satt. Ställe Nya fall Död Relativ risk Oral cavity 262 117 0.44 Anterior tongue 70 39 0.56 Other sites 192 78 0.41 Lip 196 8 0.04 Larynx 194 79 0.40 Oropharynx 94 51 0.54 Nose + paranasal sinuses 71 24 0.30 Hypopharynx 66 58 0.90 Nasopharynx 41 17 0.40 Middle ear 2 1 0.50 ------------------------------------------------------------------------------------- Sammanlagt 1188 472 0.40

Osteokutan lambå

SYMTOM VID LÄPPCANCER Sår med indurerade kanter som inte läker Ev. sekundär-infektion med ömhet

SPECIELLA LOKALISATIONER 5 % 2 % 93 %

BEHANDLING LÄPPCANCER Kirurgisk excision Radioterapi

CARCINOGENES VID MUNHÅLECANCER Tobak Alkohol Dåligt tandstatus HPV Kemiska ämnen Joniserande strålning

BEHANDLING VID MUNHÅLECANCER (tungcancer, munbottencancer, gingivalcancer, buccalcancer) Små tumörer, radioterapi eller kirurgi Större tumörer, vanligen kombinations- behandling, radioterapi och kirurg, eventuellt även kemoterapi

TUNGCANCERNS LOKALISERING Primärtumör Metastaser

SYMTOM VID TONSILLCANCER Skavningskänsla vid sväljning Klump i halsen Eventuellt ont i örat Knuta på halsen Ibland cystisk metastas!

CARCINOGENA FAKTORER I NÄSA OCH BIHÅLOR Kronisk sinuit Trädamm - adenocarcinom Nickelexposition Oro-antral fistel (tandrot till bihåla) Exposition okända faktorer inom sko- och läderindustrin

SYMTOMSEKVENS VID MAXILLARCANCER 1. Sinuitsymtom 2. Ensidig blodtingerad snuva 3. Dov värk 4. Djup smärta 5. Deformitet

SYMTOM PÅ MALIGN TUMÖR I EPIFARYNX Knuta på halsen Otosalpingitsymtom Öronvärk Näsblod / näsobstruktion Kranialnervsymtom

BEHANDLING EPIFARYNXCANCER Radioterapi eventuellt kombinerad med kemoterapi Kirurgi mot eventuella halslymf- körtelmetastaser

LARYNXCANCER Heshet ofta första symptomet Grundregel Det är OK att vara hes i tre veckor…

Provox2® röstventil