Varför infördes tvång i öppenvård i Sverige? Stefan Sjöström, docent Urban Markström, docent Liv Zetterberg, doktorand Institutionen för socialt arbete

Internationell trend TiÖ har införts i många länder under de senaste 20 åren Ofta kontroversiellt Infördes i Sverige september 2008 Hur förstå ÖPT i sammanhanget av skandinavisk välfärdsstat?

Forskningsprojekt “Tvång i frihet. Tillkomst, implementering och rättstillämpning av öppen psykiatrisk tvångsvård” 2009-2011, Forskningsrådet för arbetsliv och sociala frågor (FAS) Tre delstudier Den socialpolitiska bakgrunden parlamentariskt material, expertintervjuer, massmedier (internationell jämförelse) Rättslig tillämpning Statistik om alla domar 1a året, närstudier av 40 fall, intervjuer Implementering i vård- och omsorgssystemet 3 fallstudier: Intervjuer med nyckelpersoner, lokala dokument

Teoretiska perspektiv Vetenskap-ideologi Vetenskapliga argument? Vilket slags vetenskap? Vård-/behandlings-ideologier? Politiska ideologier Kontroll-autonomi Risk? Farlighet? “Widening the net”? Medborgerliga rättigheter? Rättssäkerhet? Delaktighet?

Delstudie 1: Tillkomsten av ÖPT i Sverige Forskningsfrågorna Varför just nu? Fokus och perspektiv Viktiga aktörer Internationell kontrastering: Norge, England/Wales, New York

Teoretiska begrepp Social kontroll Risk Moralpanik (Cohen) Från inlåsning till professioner Från fysisk till internaliserad Risk Risk och socialpolitik Riskbaserad välfärd (Kemshall) Närsamhället som arena för riskhantering Moralpanik (Cohen) Moraliska agenter Reaktionsmönster

Vetenskapssociologi Ökad tilltro till vetenskap Ökning av vetenskapliga kontroverser Vetenskapen politiseras Vetenskapen kommersialiseras

Svensk socialpolitik Den skandinaviska modellen Generös välfärdsstat Generella tjänster och försäkringar Fokus på behövande grupper Handikappområdet: Delaktighet, normalisering Rättighetsbaserad lagstiftning Avmedikalisering (?) Tilltro till den goda staten

Material Officiella dokument Intervjuer med nyckelpersoner riksdagshandlingar, offentliga utredningar Intervjuer med nyckelpersoner (debatt i massmedier) De andra länderna: expertintervjuer

Öppenvårdstvångets historia Lagen om sluten psykiatrisk tvångsvård (särskilda fall) (LSPV) 1a gången tvång reglerades i lag Försöksutskrivning Särskilda villkor Injektioner underkasta sig kontroll etc. 6 månaders tidsgräns, obegränsade förlängningsmöjligheter

Avhospitalisering och psykiatrikritik 1970-talet: Socialberedningen Förslag: Lagen om akut psykiatrisk tvångsvård Begränsningar av all tvångsvård till två månader Tvång i öppenvård ej relevant

Lagen om psykiatrisk tvångsvård (1992) Syfte att minska tvånget Syfte att stärka rättssäkerheten Permission till vårdtidens slut (försöksutskrivning överutnyttjades)

Tvångspsykiatrikommittén Betänkande 1998 Oväntat många patienter med långvariga permissioner Vissa regioner tillämpade reglerna väldigt vidlyftigt Förslag om ”en ny vårdform”: Öppenvård med särskilda villkor Regeringen la aldrig fram förslag Permission till vårdtidens slut slopades (2000) Ändå ökade bruket av långvariga permissioner

Nationell psykiatrisamordning 2003 rapporterade medierna om flera våldsdåd utförda av personer med psykisk sjukdom Debatt om psykiatrireformens brister En nationell psykiatrisamordnare tillsattes (2003-6) – brett perspektiv Förslaget om ÖPT bara en liten del av en hel bukett av förslag

Det nya förslaget om öppenvårdstvång ”Öppenvård med särskilda villkor” Fokus: rättspsykiatriska patienter Samordnad vårdplan Andelen patienter med långvarig permission ökar 10 år: fördubbling av LPT, nästan tredubbling av LRV 21% av LPT- och 45% av LRV-patienter > 6 månader Professionens ovilja att följa lagen tolkas nu som ett uttryck för att reglerna är bristfälliga Ny lag träder i kraft 1 september 2008

Observationer om historien Diskursen om TiÖ: Positiv -> negativ -> positiv Ständig betoning på TiÖ som undantag Nya förslag har sällan innehållit inslag som i realiteten minskat psykiatrers handlingsfrihet I praktiken mycket små skillnader 1966-2008 Reglerna om återintagning är uddlösa Varför har detta varit så kontroversiellt?

Analys Vetenskap Ideologi Kontroll Autonomi

Aktörer Brukarorganisationen negativ Anhörigorganisationen positiv Psykiatriker positiva Jurister positiva (?) Kommuner skeptiska (finansiering) Inga oberoende lobbygrupper

Treatment Advocacy Center

Mental Health Alliance England Förenar intressent-grupper Royal College of Psychiatrists British Association for Social Workers The UK Advocacy Network Motsätter sig CTOs

Vetenskap Allmän diskussion om psykiskt sjukas farlighet (balanserad) Konsensus om att det inte finns någon evidens för TiÖ Minoritet i riksdagen betonade avsaknaden av vetenskapligt stöd Psykiatrikers status och kliniska erfarenhet viktigare än vetenskap

Ideologi Riksdagen: Vänsterpartiet och Miljöpartiet röstade emot (utan att hänvisa till egen ideologi) Prop: deltagande, rehabilitering, samverkan Prop: medicinering tonas ner – eller?

Control Rättspsykiatriska patienter primär målgrupp Prop: farlighet tonas ner Vida möjligheter att sätta särskilda villkor

Kendra’s law New York Lagstiftning samma år som våldsdådet Inledde trend i USA Tvång kopplat till radikalt ökade resurser

Autonomi Stor beslutsmakt till psykiatriker Prop: patienters rättigheter berörs tämligen litet Brukarorganisationens motstånd baseras på effektivitet snarare än rättigheter Skandinaviskt perspektiv på autonomi

Internationell jämförelse Sverige Norge England NY Stridbart Något Nej Ja Våld Direkt Fördröjt Veten-skap Konsensus Kontro-vers Ideologi Inte-gration Be-handling Samhälls-skydd Kontroll Bred Risk Auto-nomi Pos rättig-heter Neg rättig-heter

Slutsatser Den skandinaviska välfärdsstatens lösning på riskhantering Våldsdåd orsakar införandet av ÖPT Men: ÖPT laddas med värden som autonomi och vård Utformningen av ÖPT anpassas till en typiskt skandinavisk välfärdspolitik Hur blir praktiken: Äka delaktighet eller förklädd kontroll?