Antibiotikaresistens

Antibiotika har effekt på bakterieinfektioner Livräddande - Hjärnhinneinflammation, blodförgiftning … Minskar komplikationer - Sexuellt överförda infektioner … Lindrar symtom - Blåskatarr … Osäker/liten effekt - Bihåleinflammation … Ingen effekt - Förkylning …

Barn med lunginflammation och Streptococcus pneumoniae i blodet Dagar Penicillin Obehandlade % överlevande dagar Källa: Austrian et al. Ann. Int. Med 1964; 60, 759

Antibiotikaresistens Resistenta bakterier ökar i oroväckande takt Väl belagt samband mellan förbrukning och resistens (såväl uppkomst som spridning)

Ju mer penicillin - dess högre andel penicillinresistenta Streptococcus pneumoniae God korrelation mellan användning av penicillin och förekomst av pneumokocker med nedsatt känslighet H. Goossens Lancet 2005; 365: 579–87 5

Antibiotikaresistens - ett hot mot avancerad sjukvård Högspecialiserad sjukvård är beroende av effektiva antibiotika Exempel: - cytostatikabehandling vid malign sjukdom - avancerade kirurgiska ingrepp - vård av för tidigt födda barn

Varför har antibiotikaresistens blivit ett problem? Överanvändning av antibiotika Underanvändning av hygien och smittskydd Okunskap Brist på nya läkemedel

Utveckling av resistens följer tätt efter introduktion av en antibiotikaklass Cm-, Sm-, Em-, Tet-resistens Kinolonresistens Linezolidresistens Vancomycinresistens Penicillinresistens MRSA Gentamicinresistens 1940 1960 1980 2000 Tid Vankomycin Gentamicin Quinolones Linezolid Penicillin Meticillin Cefalosporiner Chloramfenikol Streptomycin Erytromycin Tetracykline

Utveckling av nya antibiotika Trimetoprim Streptograminer Kinoloner Linkosamider Kloramfenikol Tetracykliner Lipopeptider Makrolider Oxazolidinones Glycopeptider Aminoglykosider Penicilliner Sulfa 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 Mycket få nya preparat sedan slutet på 70-talet!

Bakterier – inte bara fiender!

Tidsaxel Människa ca ½-¼ miljon år 4 3 2 1 0 Miljarder år sedan Första eukaryota cellerna Första bakterierna O2 bildande bakterier Djur 4 3 2 1 0 Miljarder år sedan

Bakterier – förmåga att anpassa sig Den enklaste formen av liv vi känner till Encelliga – förökar sig genom delning Delar sig ofta Generationstid = 20 min – 1 dygn Finns i stora antal Förändrar lätt arvsmassan möjlighet att i varje läge anpassa sig Finns i de flesta miljöer på vår jord

Bakterier – källan till allt liv Utgör källan till allt liv Finns överallt Fritt i naturen I och på andra organismer som normalflora

Normalfloran 100 000 000 000 000 (1014) bakterier/människa 1-2 kg bakterier/människa dvs 10 x fler celler; 100 x fler gener

Normalfloran Skyddar mot andra bakterier Stimulerar immunsvaret Aktivering vid födseln Kontinuerligt Hjälper till med nedbrytning och upptag av födan Producerar nyttiga substanser (ex. K-vitamin) Skyddar oss sannolikt från vissa sjukdomar, Inflammatoriska tarmsjukdomar, autism, mfl Många funktioner återstår sannolikt att inse

Normalfloran Ett av våra större organ Uppemot 1 000 olika arter Ofullständigt karakteriserad Mycket viktigt för vår utveckling, hälsa och välbefinnande

Bakterier orsakar också sjukdom I många fall är det just bakterier från normalfloran som på fel plats gör att vi blir sjuka ”inte meningen” En frisk värd är ofta den bästa tillväxtmiljön Skadade celler = näring Nysningar, hosta, diarré = bra spridning

Barn med lunginflammation och pneumokock-bakterier i blodet Dagar Penicillin Obehandlade % överlevande dagar Källa Austrian et al. Ann. Int. Med 1964; 60, 759

Antibiotikaresistens- konsekvensen känner vi till Antibiotika är inte längre effektivt!

Vad är det som har hänt? Bakterierna har förändrats så att de inte längre är mottagliga för antibiotikas effekter

Hur uppstår dessa förändringar? Spontana mutationer sker hela tiden i bakteriernas gener De flesta mutationer leder inte till några nya egenskaper En del mutationer leder till nya egenskaper Om fördel i den miljö den befinner sig i Bakterier med denna egenskap växer till sig

Vilka förändringar gör bakterierna resistenta? Antibiotika kan inte längre transporteras in i bakterien

Vad gör bakterierna resistenta? Antibiotika bryts ner av ämnen som bakterien bildar

Vad gör bakterierna resistenta? Antibiotika pumpas ut ur bakterien

Vad gör bakterierna resistenta? Antibiotika kan inte längre fästa på eller i bakterien

Vad gör bakterierna resistenta? En mängd olika mekanismer Orsakas i regel av ett fåtal genetiska händelser

Kors-resistens Vissa typer av resistens är ospecifika och bakterien blir resistent mot flera olika sorters typer av antibiotika

Väl etablerad resistens kan spridas via små rörliga genetiska element

Den ideala miljön för utveckling av antibiotikaresistens Stora mängder av bakterier sannolikheten att det skall förändringar med effekt på antibiotikaresistens är hög Rikligt med antibiotika i miljön de bakterier som blir antibiotikaresistenta får en fördel gentemot de icke-resistenta

Mutationer uppstår hela tiden som gör att bakterierna förändras En del förändringar leder till att bakterierna blir motståndskraftiga för antibiotika Om vi samtidigt exponerar bakterierna för antibiotika så överlever dessa bakterier emedan de andra dödas av Mutation som gör att just denna bakterie kan överleva antibiotika Antibiotika

Antibiotika selekterar alltså för resistensen En del förändringar leder till att bakterierna blir motståndskraftiga för antibiotika Om vi samtidigt exponerar bakterierna för antibiotika så överlever dessa bakterier emedan de andra dödas av Mutation som gör att just denna bakterie kan överleva antibiotika Antibiotika

Selektion är en förutsättning för stort genomslag Enstaka genetiska händelser får bara genomslag om förändringen leder till en förbättrad anpassning till miljön Mutation som gör att just denna bakterie kan överleva antibiotika Antibiotika

Antibiotikabehandling lämnar avtryck i vår normalflora I 40-50 % av undersökta patienter kan resistenta bakterier påvisas efter avslutad antibiotikabehandling Hos hälften finns dessa kvar ett år senare (I för liten mängd hos övriga ?) Utgör reservoir för antibiotika resistens Bakterier Arvsanlag (Gener)

En epidemi i det tysta De flesta antibiotikaresistenta bakterierna är del av vår normala flora Så länge de är del av vår normala flora så märker vi inte att de är resistenta Bakterier, resistenta som icke-resistenta sprids genom kontakt

Selektion avgör effektiviteten av spridningen Antibiotika

Resistensen är multisektoriell -det är inte enbart på sjukhus de optimala betingelserna finns Inom sjukvården I miljön Via djur Livsmedelsproducerande Sport- och sällskapsdjur

Antibiotikaresistens är ett globalt problem MRSA i Sydamerika MRSA i Europa

NDM-1 ESBL MRSA Superbakterier VRE MRB PNSP MDR-TB

Bakteriestammarna kan spåras

Vad vet vi om resistensens uppkomst och spridning i Sverige idag? Resistens uppstår under pågående antibiotikabehandling Resistens sprids på svenska sjukhus Resistens förekommer bland djur i Sverige Resistens kan förekomma i föda producerad i Sverige Import Friska turister har antibiotikaresistenta bakterier i sin normala flora när de återvänder hem Patienter som vårdas utomlands bär i hög grad på resistenta bakterier Föda som införs till Sverige kan innehålla resistenta bakterier

Vi behöver verksamma antibiotika! Dagar Penicillin Obehandlade % överlevande dagar