Från insats till individ: Framtidens vårdmodell - för grupper med stora behov? Erfarenheter och resultat från Närvård västra Skaraborg Rolf Bowin Björn Ljung Dag Norén HCM Health Care Management 13 mars 2014 rolf.bowin@hcmconsulting.se bjorn.ljung@hcmconsulting.se dag.noren@hcmconsulting.se

Från insatsstyrning till individstyrning; ett paradigmskifte för vården och omsorgen? Framtidens vårdmodell - för grupper med stora behov? Erfarenheter och resultat från Närvård västra Skaraborg HCM Health Care Management 13 mars 2014

Insatsstyrning - den etablerade produktionsformen

Resultat insatsstyrning Patient/Individexempel – Översikt av insatser och kostnader under 18 månader ILLUSTRATIVT EXEMPEL Studie i samarbete med SKL

Resultat insatsstyrning Patient/Individexempel – Översikt av insatser och kostnader under 18 månader ILLUSTRATIVT EXEMPEL Studie i samarbete med SKL

Resultat insatsstyrning Patient/Individexempel – Översikt av insatser och kostnader under 18 månader ILLUSTRATIVT EXEMPEL Studie i samarbete med SKL

Individstyrning - en ny produktionsform

Resultat individstyrning Patient/Individexempel – Översikt av skifte från insatsstyrning till individstyrning Blåa markeringar = ordinär team- verksamhet i västra Skaraborg Reducering av antalet vårddagar med 92% mottagningsbesök med 89% akutbesök med 80% Reducering av antalet undvikbara inläggningar med ca 88%. Röda markeringar = sjukhusvård Källa: Närvård västra Skaraborg, 2012

Tre ”grundbultar” i paradigmskiftet – ny vårdmodell till grupper med stora behov Grundbult 1: Personcentrering Alla faktorer som är viktiga för tjänstens framgång ingår i designen (medicinsk insats, sociala faktorer, personliga resurser m.m.) – för att lyckas omfattar tjänsten fler inslag än den medicinska insatsen

Tre ”grundbultar” i paradigmskiftet – ny vårdmodell till grupper med stora behov Grundbult 1: Personcentrering Alla faktorer som är viktiga för tjänstens framgång ingår i designen (medicinsk insats, sociala faktorer, personliga resurser m.m.) – för att lyckas omfattar tjänsten fler inslag än den medicinska insatsen Grundbult 2: Förmedling Tjänsten genereras utifrån en ohälsosituation, symptom eller skada samt utifrån ett unikt sammanhang (individen, boendet, social situation) – leder ofta till teambaserade och mobila förmedlingsformer

Tre ”grundbultar” i paradigmskiftet – ny vårdmodell till grupper med stora behov Grundbult 1: Personcentrering Alla faktorer som är viktiga för tjänstens framgång ingår i designen (medicinsk insats, sociala faktorer, personliga resurser m.m.) – för att lyckas omfattar tjänsten fler inslag än den medicinska insatsen Grundbult 2: Förmedling Tjänsten genereras utifrån en ohälsosituation, symptom eller skada samt utifrån ett unikt sammanhang (individen, boendet, social situation) – leder ofta till teambaserade och mobila förmedlingsformer Grundbult 3: Medskapande Tjänsten planeras och utförs löpande i samspel med patienten/brukaren (och ev. anhöriga) med syfte att involvera dennes resurser, förmågor och förståelse – från passivt objekt till medskapande subjekt

Resultat av piloter inom det nya paradigmet PERSON- CENTRERING FÖRMEDLING MEDSKAPANDE Piloter som har lyckats med tre grundbultarna visar på stora kvalitetslyft i kombination med resurseffektiviseringar från 50% och uppåt Referensexempel: Projekt NISSE, Malmö stad/Prim.vård Region Skåne/SUS Malmö (HCM) Höftfrakturer, Ortopedkliniken Sahlgrenska (GPCC) Gastroenterologi, Mag- och tarmkliniken Höglandssjukhuset JLL (Harvard Business School)

Resultat från införandet av nya vårdformer baserat på medskapande arbetsformer - Kartläggningar från Storbritannien Potential Högsta evidens Godtagbar evidens Mindre antal dagar i vården Strax under 50% Tonvikt på 75-47% Mindre involvering av sjukhuspersonal Mellan 40-30% Tonvikt på 49-31% Minskade inläggningar vid sjukhus Tonvikt på 50-25% Tonvikt på 49-20% Minskat behov av primärvård Tonvikt på 45-10% Tonvikt på 47-21% Minskad användning av akutsjukvård Strax över 40% Tonvikt på 39-29% Förbättrade hälsoresultat Tonvikt på 30-9% Tonvikt på 75-9% Totala vårdkostnader Tonvikt på 20-5% Tonvikt på 50-6% Källa: ”The Business Case for People Powered Health”, Nesta/Innovation Unit/PPL

Paradigmskiftet: Från insatsstyrning till individstyrning TJÄNSTEKONCEPT 1 INSATS 3 PERSON INSATS 6 PATIENT TJÄNSTEKONCEPT 2 INSATS 5 INSATS 4

Jämförelse Modell för insatsstyrning vs. Modell för individstyrning Kännetecken för…. …insatsstyrning …individstyrning Ansvar och styrning Kompetensen och insatsen Hälsosituationen och förmedlingsformen

Jämförelse Modell för insatsstyrning vs. Modell för individstyrning Kännetecken för…. …insatsstyrning …individstyrning Ansvar och styrning Kompetensen och insatsen Hälsosituationen och förmedlingsformen Dominerande Insatsen och mottagningen Sammansatt tjänstekoncept förmedlingsform och mobila insatser

Jämförelse Modell för insatsstyrning vs. Modell för individstyrning Kännetecken för…. …insatsstyrning …individstyrning Ansvar och styrning Kompetensen och insatsen Hälsosituationen och förmedlingsformen Dominerande Insatsen och mottagningen Sammansatt tjänstekoncept förmedlingsform och mobila insatser Främsta värde Bedömning och genomförande Kvalitet för individ i av respektive insats kombination med effektivitet för vårdsystemet

Jämförelse Modell för insatsstyrning vs. Modell för individstyrning Kännetecken för…. …insatsstyrning …individstyrning Ansvar och styrning Kompetensen och insatsen Hälsosituationen och förmedlingsformen Dominerande Insatsen och mottagningen Sammansatt tjänstekoncept förmedlingsform och mobila insatser Främsta värde Bedömning och genomförande Kvalitet för individ i av respektive insats kombination med effektivitet för vårdsystemet Incitament Egna insatsen Effektiv samverkan

Jämförelse Modell för insatsstyrning vs. Modell för individstyrning Kännetecken för…. …insatsstyrning …individstyrning Ansvar och styrning Kompetensen och insatsen Hälsosituationen och förmedlingsformen Dominerande Insatsen och mottagningen Sammansatt tjänstekoncept förmedlingsform och mobila insatser Främsta värde Bedömning och genomförande Kvalitet för individ i av respektive insats kombination med effektivitet för vårdsystemet Incitament Egna insatsen Effektiv samverkan Kvalitet Den specifika insatsen Grad av löpande matchning mellan behov och kompetens

Paradigmskiftet. Vad krävs för att ett skifte ska ske Paradigmskiftet! Vad krävs för att ett skifte ska ske? Kommer vi att se ett skifte?

Hur har västra Skaraborg utvecklat vården och omsorgen till grupper med stora behov? Framtidens vårdmodell - för grupper med stora behov? Erfarenheter och resultat från Närvård västra Skaraborg HCM Health Care Management 13 mars 2014

Individer med stora vård- och omsorgsbehov - målgrupper som kräver nya arbetssätt

Individer med stora vård- och omsorgsbehov - målgrupper som kräver nya arbetssätt Mobilt närsjukvårdsteam Mobilt palliativt team Mobil hemsjukvårdsläkare

Utmärkande kännetecken för Närvård västra Skaraborg (1) Tre separata ”mikrosystem” med sömlös samverkan, kring en väl avgränsad målgrupp av patienter. Patienter som är inskrivna i basal kommunal hemsjukvård får tillgång till ytterligare kompetens under kortare eller längre tid.

Utmärkande kännetecken för Närvård västra Skaraborg (1) Tre separata ”mikrosystem” med sömlös samverkan, kring en väl avgränsad målgrupp av patienter. Patienter som är inskrivna i basal kommunal hemsjukvård får tillgång till ytterligare kompetens under kortare eller längre tid. Ett samspel där patienten/brukaren är en medaktör. Tjänsterna anpassas utifrån de varierande situationer som patienter/brukare befinner sig i.

Utmärkande kännetecken för Närvård västra Skaraborg (1) Tre separata ”mikrosystem” med sömlös samverkan, kring en väl avgränsad målgrupp av patienter. Patienter som är inskrivna i basal kommunal hemsjukvård får tillgång till ytterligare kompetens under kortare eller längre tid. Ett samspel där patienten/brukaren är en medaktör. Tjänsterna anpassas utifrån de varierande situationer som patienter/brukare befinner sig i. Ett arbetssättet som är situationsanpassat tack vare den uppsökande och mobila förmedlingsformen

Utmärkande kännetecken för Närvård västra Skaraborg (2) Vårdformer, som ”lyfter” målgruppen ur den mottagningsbaserade vårdlogiken.

Utmärkande kännetecken för Närvård västra Skaraborg (2) Vårdformer, som ”lyfter” målgruppen ur den mottagningsbaserade vårdlogiken. En ledningsgrupp som representerar samtliga involverade vård- och omsorgsgivare; sjukhus, primärvård och kommunens vård och omsorg.

Utmärkande kännetecken för Närvård västra Skaraborg (2) Vårdformer, som ”lyfter” målgruppen ur den mottagningsbaserade vårdlogiken. En ledningsgrupp som representerar samtliga involverade vård- och omsorgsgivare; sjukhus, primärvård och kommunens vård och omsorg. Matchningen mellan en väl avgränsad målgrupps behov och förmedlingsformen för tjänsterna skapar hög resurseffektivitet, parallellt med mycket hög kvalitet i tjänsterna till patienter/brukare.

Från insats till individ - Närvård västra Skaraborg SkaS Medicin SkaS Kirurg 1. Mobilt Närsjukvårdsteam 2. Mobilt Palliativt team Basal kommunal hemsjukvård 3. Mobil hemsjukvårdsläkare   De tre vårdmodellerna/tjänstekoncepten Närsjukvårdsteamet Mobila palliativa teamet, samarbete mellan Stiftelsen Hospice Gabriel och Närvård västra Skaraborg Mobil hemsjukvårdsläkare i Lidköpings kommun

Närsjukvårdsteamet Närsjukvårdsteamet vänder sig till patienter med komplexa behov där det krävs en samverkan mellan kommunens hemsjukvård, primärvård och slutenvård Arbetssättet är symtomorienterat i stället för diagnosorienterat, situationsanpassat i stället för systemorienterat. Inklusionskriterier: Tre eller fler kroniska diagnoser (huvudsakligen frånsett cancer). Inlagd på sjukhus tre gånger eller mer de senaste tolv månaderna. Sex stående mediciner eller fler (exkl. ögondroppar, salvor etc.). Klarar ej sin personliga vård. 75 år eller äldre (yngre patienter förekommer också). Inskriven i hemsjukvården. Minst fyra av dessa kriterier måste uppfyllas för att bli inskriven i teamet.

Närsjukvårdsteamet Teamet består av en läkare (geriatriker) och två specialistsjuksköterskor, som arbetar måndag till fredag kl. 8-17. Två ST-läkare (geriatrik) knutna till verksamheten. Arbetar intensivt under en begränsad period där hela livssituationen beaktas, dvs. alla sjukdomar. funktionsnedsättningar och omsorgsbehov samtidigt. Patienterna besöks i hemmet eller, i enstaka fall, också vid vårdavdelning där patienten vistas tillfälligtvis. Har omkring 24 patienter inskrivna samtidigt.

Det Mobila palliativa teamet Det Mobila palliativa teamet finns för alla vuxna i västra Skaraborg med behov av palliativ vård och insatser, vilket innefattar personer i eget boende och särskilt boende (SÄBO). Inklusionskriterier: Patientens eget önskemål. Obotlig cancersjukdom. Brytpunktssamtal skall vara genomfört, d v s patienten skall vara informerad av behandlande läkare om att patientens sjukdom inte är möjlig att bota. Besvärande komplexa symtom. Förväntad kort överlevnad veckor-månader.

Det Mobila palliativa teamet Teamet består av två läkare (en heltid) och tre sjuksköterskor (två heltider). Kurator och präst konsulteras vid behov.  Teamet samarbetar med kommunens hemsjukvård, primärvården, Hospice Gabriel och huvudsakligen kirurgkliniken vid SkaS Lidköping och är tillgänglig dygnet runt. Teamet ger också fortlöpande utbildning och rådgivning i palliativ vård till kommunens hemvård (hemtjänst och hemsjukvård). Teamets arbetssätt har reducerat återinläggningarna (s.k. "öppen retur") vid kirurgkliniken med drygt 50 procent för sin patientgrupp

Den mobile hemsjukvårdsläkaren Den mobile hemsjukvårdsläkaren vänder sig till patienter inskrivna i hemsjukvården i Lidköpings kommun Inklusionskriterier: Inskriven i hemsjukvården

Den mobile hemsjukvårdsläkaren Har mellan 270-350 patienter listade (ca halvtidstjänst). Patienterna är inskrivna i den kommunala hemsjukvården i Lidköpings kommun och har sammansatt vårdbehov och nedsatt autonomi (definierat som tre eller flera medicinska insatser inom hemsjukvården). Finansieras av två vårdcentraler samt av Lidköpings kommun.

Resultat insatsstyrning Patient/Individexempel – Översikt av insatser och kostnader under 12 månader

Resultat individstyrning Patient/Individexempel – Översikt av insatser och kostnader under 12 månader

Närvård västra Skaraborg – slutsatser och rekommendationer Framtidens vårdmodell - för grupper med stora behov? Erfarenheter och resultat från Närvård västra Skaraborg HCM Health Care Management 13 mars 2014

Från insats till individ - Närvård västra Skaraborg SkaS Medicin SkaS Kirurg 1. Mobilt Närsjukvårdsteam 2. Mobilt Palliativt team Basal kommunal hemsjukvård 3. Mobil hemsjukvårdsläkare   De tre vårdmodellerna/tjänstekoncepten Närsjukvårdsteamet Mobila palliativa teamet, samarbete mellan Stiftelsen Hospice Gabriel och Närvård västra Skaraborg Mobil hemsjukvårdsläkare i Lidköpings kommun

Viktiga framgångsfaktorer Samverkande mikrosystem; mobilt närsjukvårdsteam, mobilt palliativt team och mobil hemsjukvårdsläkare som skapar en hävstångseffekt i värdeskapandet: Patienten/brukaren är medskapare, ej passiv mottagare En sömlös samverkan mellan vård- och omsorgspartners Situationsanpassat och flexibelt arbetssätt tack vare uppsökande och mobila förmedlingsformer i nära samverkan Försvinner ett mikrosystem kan det särskilda värdeskapandet gå förlorat

Viktiga framgångsfaktorer God överensstämmelse mellan en avgränsad målgrupps behov och förmedlingsform Vårdformerna/tjänstekoncepten vänder sig till en väl avgränsad målgrupp Patienter/brukare behöver kontinuerligt situationsanpassade insatser från teamens unika kompetens Patienten/brukaren blir delaktig bl.a genom att man utvecklar en optimal förmedlingsform av vård- och omsorgstjänster När förmedlingsformen av tjänsterna överensstämmer väl med behoven och patientens delaktighet uppnås väsentligt bättre resursanvändning

Slutsatser Den känsliga ”samverkansbalansen” Den ”heliga treenigheten” skapar en hävstångsliknande värdeskapande – men med sårbarhet

Slutsatser Den känsliga ”samverkansbalansen” Den ”heliga treenigheten” skapar en hävstångsliknande värdeskapande – men med sårbarhet Vågat bygga på hemsjukvården som sedan kompletteras – resurseffektivt med hög kontinuitet

Slutsatser Den känsliga ”samverkansbalansen” Den ”heliga treenigheten” skapar en hävstångsliknande värdeskapande – men med sårbarhet Vågat bygga på hemsjukvården som sedan kompletteras – resurseffektivt med hög kontinuitet Sömlöst lednings- och styrningsansvar Delägarskap gemensamt mellan huvudmännen – men också med patienter och anhöriga

Slutsatser Den känsliga ”samverkansbalansen” Den ”heliga treenigheten” skapar en hävstångsliknande värdeskapande – men med sårbarhet Vågat bygga på hemsjukvården som sedan kompletteras – resurseffektivt med hög kontinuitet Sömlöst lednings- och styrningsansvar Delägarskap gemensamt mellan huvudmännen – men också med patienter och anhöriga Den gemensamma finansieringsformen har skapat en hög nivå av delägande och delaktighet

Slutsatser Den känsliga ”samverkansbalansen” Den ”heliga treenigheten” skapar en hävstångsliknande värdeskapande – men med sårbarhet Vågat bygga på hemsjukvården som sedan kompletteras – resurseffektivt med hög kontinuitet Sömlöst lednings- och styrningsansvar Delägarskap gemensamt mellan huvudmännen – men också med patienter och anhöriga Den gemensamma finansieringsformen har skapat en hög nivå av delägande och delaktighet Insikt om och val av bästa ”förmedlingslogik” Från systemtillvänt till personcentrerat

Slutsatser Den känsliga ”samverkansbalansen” Den ”heliga treenigheten” skapar en hävstångsliknande värdeskapande – men med sårbarhet Vågat bygga på hemsjukvården som sedan kompletteras – resurseffektivt med hög kontinuitet Sömlöst lednings- och styrningsansvar Delägarskap gemensamt mellan huvudmännen – men också med patienter och anhöriga Den gemensamma finansieringsformen har skapat en hög nivå av delägande och delaktighet Insikt om och val av bästa ”förmedlingslogik” Från systemtillvänt till personcentrerat Från mottagningslogik till mobil logik

Slutsatser Den känsliga ”samverkansbalansen” Den ”heliga treenigheten” skapar en hävstångsliknande värdeskapande – men med sårbarhet Vågat bygga på hemsjukvården som sedan kompletteras – resurseffektivt med hög kontinuitet Sömlöst lednings- och styrningsansvar Delägarskap gemensamt mellan huvudmännen – men också med patienter och anhöriga Den gemensamma finansieringsformen har skapat en hög nivå av delägande och delaktighet Insikt om och val av bästa ”förmedlingslogik” Från systemtillvänt till personcentrerat Från mottagningslogik till mobil logik Avgränsad vårdform. Symtom- i stället för diagnosstyrd vård för en tydligt preciserad målgrupp - som man vågat prioritera högt

Slutsatser Den känsliga ”samverkansbalansen” Den ”heliga treenigheten” skapar en hävstångsliknande värdeskapande – men med sårbarhet Vågat bygga på hemsjukvården som sedan kompletteras – resurseffektivt med hög kontinuitet Sömlöst lednings- och styrningsansvar Delägarskap gemensamt mellan huvudmännen – men också med patienter och anhöriga Den gemensamma finansieringsformen har skapat en hög nivå av delägande och delaktighet Insikt om och val av bästa ”förmedlingslogik” Från systemtillvänt till personcentrerat Från mottagningslogik till mobil logik Avgränsad vårdform. Symtom- i stället för diagnosstyrd vård för en tydligt preciserad målgrupp - som man vågat prioritera högt Mycket god överensstämmelse mellan målgruppens behov och tjänsterna

Rekommendationer (1) ”Ingång” och ”utgång” i vårdmodellerna En noggrannare hantering av ”ingången”; upptäcka rätt patienter i rätt tid

Rekommendationer (1) ”Ingång” och ”utgång” i vårdmodellerna En noggrannare hantering av ”ingången”; upptäcka rätt patienter i rätt tid mer fokus på hanteringen av ”utgången”; tecken på att patienter/brukare blir kvar för länge

Rekommendationer (1) ”Ingång” och ”utgång” i vårdmodellerna En noggrannare hantering av ”ingången”; upptäcka rätt patienter i rätt tid mer fokus på hanteringen av ”utgången”; tecken på att patienter/brukare blir kvar för länge Möjliga utvecklingssteg Öka de proaktiva inslagen och arbeta med tidigare upptäckt av sjukdomstillstånd

Rekommendationer (1) ”Ingång” och ”utgång” i vårdmodellerna En noggrannare hantering av ”ingången”; upptäcka rätt patienter i rätt tid mer fokus på hanteringen av ”utgången”; tecken på att patienter/brukare blir kvar för länge Möjliga utvecklingssteg Öka de proaktiva inslagen och arbeta med tidigare upptäckt av sjukdomstillstånd Fler patientgrupper som kan omfattas av befintlig vårdmodell

Rekommendationer (1) ”Ingång” och ”utgång” i vårdmodellerna En noggrannare hantering av ”ingången”; upptäcka rätt patienter i rätt tid mer fokus på hanteringen av ”utgången”; tecken på att patienter/brukare blir kvar för länge Möjliga utvecklingssteg Öka de proaktiva inslagen och arbeta med tidigare upptäckt av sjukdomstillstånd Fler patientgrupper som kan omfattas av befintlig vårdmodell Helt andra patient-/brukargrupper genom nya vårdmodeller (utifrån liknande angreppssätt)

Rekommendationer (1) ”Ingång” och ”utgång” i vårdmodellerna En noggrannare hantering av ”ingången”; upptäcka rätt patienter i rätt tid mer fokus på hanteringen av ”utgången”; tecken på att patienter/brukare blir kvar för länge Möjliga utvecklingssteg Öka de proaktiva inslagen och arbeta med tidigare upptäckt av sjukdomstillstånd Fler patientgrupper som kan omfattas av befintlig vårdmodell Helt andra patient-/brukargrupper genom nya vårdmodeller (utifrån liknande angreppssätt) Förflyttning nedåt i vårdbehovstrappan – ex. arbeta systematiskt med riskgrupper

Rekommendationer (2) Spridning (missionering) av ett framgångsrikt arbetssätt; den största utmaningen Kulturutmaningen? Ett gemensamt, systematiskt lärande behövs

Rekommendationer (2) Spridning (missionering) av ett framgångsrikt arbetssätt; den största utmaningen Kulturutmaningen? Ett gemensamt, systematiskt lärande behövs Hållbara styr- och ersättningssystem som är stabila för en spridning

Rekommendationer (2) Spridning (missionering) av ett framgångsrikt arbetssätt; den största utmaningen Kulturutmaningen? Ett gemensamt, systematiskt lärande behövs Hållbara styr- och ersättningssystem som är stabila för en spridning Spridning och breddning är viktig för att möta kvalitet och resurseffektivitet i vården och omsorgen

Rekommendationer (2) Spridning (missionering) av ett framgångsrikt arbetssätt; den största utmaningen Kulturutmaningen? Ett gemensamt, systematiskt lärande behövs Hållbara styr- och ersättningssystem som är stabila för en spridning Spridning och breddning är viktig för att möta kvalitet och resurseffektivitet i vården och omsorgen Angeläget att FOU-stöd finns för att utveckla kunskaper och stödja en spridning och breddning

Rekommendationer (2) Spridning (missionering) av ett framgångsrikt arbetssätt; den största utmaningen Kulturutmaningen? Ett gemensamt, systematiskt lärande behövs Hållbara styr- och ersättningssystem som är stabila för en spridning Spridning och breddning är viktig för att möta kvalitet och resurseffektivitet i vården och omsorgen Angeläget att FOU-stöd finns för att utveckla kunskaper och stödja en spridning och breddning Nya vårdformer som kan passa in i vårdvalssystem eller motsvarande för deltagande av övriga (privata) vårdgivare

Rekommendationer (2) Spridning (missionering) av ett framgångsrikt arbetssätt; den största utmaningen Kulturutmaningen? Ett gemensamt, systematiskt lärande behövs Hållbara styr- och ersättningssystem som är stabila för en spridning Spridning och breddning är viktig för att möta kvalitet och resurseffektivitet i vården och omsorgen Angeläget att FOU-stöd finns för att utveckla kunskaper och stödja en spridning och breddning Nya vårdformer som kan passa in i vårdvalssystem eller motsvarande för deltagande av övriga (privata) vårdgivare

Från insats till individ: Framtidens vårdmodell - för grupper med stora behov? Erfarenheter och resultat från Närvård västra Skaraborg Rolf Bowin Björn Ljung Dag Norén HCM Health Care Management 13 mars 2014 rolf.bowin@hcmconsulting.se bjorn.ljung@hcmconsulting.se dag.noren@hcmconsulting.se

BILAGOR

Kliniskt mikrosystem Ett kliniskt mikrosystem: är ett litet team som arbetar tillsammans för att ge vård och omsorg till en definierad grupp patienter, arbetar kliniskt och ekonomiskt rationellt och delar med sig av sin information, utvecklas kontinuerligt och når resultat, är komplexa system som dels ska genomföra sina arbetsuppgifter, dels möta behoven bland den egna personalen samt också överleva som team i systemet.

Förståelseseminarier Mission och spridning: från insatsstyrd till individstyrd vård och omsorg Samarbete Vinnova Fler vårdgivare Sverige Förståelseseminarier Ersättningssystem SKL Landsting Regioner