Inga Odenholt Infektionskliniken Malmö

•Målet med studierna var att beskriva användningen av antibiotika på svenska sjukhus –Indikation/Diagnos –Val av antibiotika. Korrekt eller inte? –Dos –Samhällsförvärvad eller vårdrelaterad infektion –Infektioner relaterade till främmande material STRAMA på sjukhus Punktprevalensstudie 2003, 2004, 2006 STRAMA

Diagnoser CNS Ögon Munhåla och svalg Övre luftvägar Bronkit Lunga, lungsäck Hjärta, kärl Övre gastrointestinalkanalen till terminala ileum Nedre gastrointestinalkanalen Gastrointestinalkanalen smittsamma sjukdomar Lever/gallvägar/pankreas/mjälte Hud, mjukdelar Led o skelett Urinblåsa, cystit Njure, pyelonefrit, febril uvi Genitalia inkl manliga Sepsis Ej specificerad indikation Helt oklar indikation

Punktprevalensstudie för infektion från samhället17,0%18,0%17,9% för vårdrelaterad infektion9,1%9,4%10,4% med profylaktiska antibiotika 6,3%6,4%6,3% •Av alla inneliggande patienter behandlas (inkl TB och antimykotika)

Andel antibiotikabehandlade patienter per specialitet; PPS 2003 och : tot 4178 behandlade av patienter 2004: tot 3622 behandlade of patienter 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% akutklinik allm internmed allm kirurgi barnhabilitering barnkirurgi barnmedicin BB/förlossning endokrinologi gastroenterologi geriatrik gynekologi handkirurgihematologi hudklinik infektionsklin kardiologikärlkirurgi lungmedicin med rehab neonatalavdneuro rehab neurokirurgi neurologi njurmedicin onkologi ortopedisk kirurgi plastikkirurgi reumatologi thoraxkirurgi transplantations kirurgi urologi ögon öron-näsa-hals Alla specialiteter Andel behandlade/inneliggande patienter PPS 2003 PPS 2004

Indelning av operationstyper Profylax Utan profylax •Clean •Clean/ contaminated3-7%10 •Contaminated •Dirty

Fördelar med profylax •Minskad infektions morbiditet •Kortare vårdtider •Kostnads effektivt •Ökad säkerhet för patienten

Nackdelar med profylax •Ökad antibiotikaresistens •Ökad risk för selektion av resistenta bakterier hos patienten •Ökade antibiotikakostnader •Risk för C. difficile •Risk för allergiska biverkningar

Ideal antibiotikum för profylax •Spektrum som tar de flesta av de aktuella bakterierna •Bör inte ändra den normala floran (laktobaciller, difteroider) •Minska bakterieantalet men inte ge tillfälle för någon speciell bakterie att växa till. •God vävnadspenetration •Billigt •Ej vara ett preparat som används vid behandling

•Vid vilka operationer ska profylax ges? •Vilka patientkategorier ska ha profylax? •Vilken dos ska ges? •Hur ska detta administreras? •När ska det ges? •Hur länge ska det ges? •Vilket antibiotikum är mest lämpligt?

Gastrointestinal kirurgi

Indikationen för profylax gäller för både öppen bukkirurgi och laparoskopisk kirurgi

•Infektionsrisk: Ca 20-30% utan profylax och ca 5% med profylax. •Indikation för profylax: operationer där ovanstående organ ska öppnas eller reseceras. •Preparatval: trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim/Eusaprim 10 ml) i.v Tillägg av anaerobt medel ej nödvändigt om det inte föreligger sjukliga förändringar i tunntarmen, jejunum eller ileum. Vid de sistnämnda tillstånden ändras mikrofloran och anaerobt medel är då indicerat. Esophagus-, ventrikel- och duodenal kirurgi

•Infektionsrisk: ca 15% utan profylax och ca 6- 9% med profylax. •Indikation för profylax: gallvägsobstruktion, tidigare kolangit, drän eller proteser i gallvägarna. •Preparatval: ampicillin (Doktacillin 2g iv) eller trimetoprim-sulfametoxazol (10 ml i.v/po). När risk föreligger för anaerob infektion bör även metronidazol (1 g) i.v/po eller tinidazol (800 mg) i.v/po ges. Gallvägskirurgi

•Dokumentation saknas men profylax ges i allmänhet. •Preparatval: ampicillin (Dokatacillin (2 g) i.v.altn inf. trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim) 10 ml iv. Leverkirurgi

Pancreaskirurgi •ampicillin (Dokatacillin (2 g) i.v. alltid tillsammans med metronidazol (1 g) i.v eller tinnidazol (800 mg) i.v •trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim) 10 ml iv alltid tillsammans med metronidazol (1 g) i.v eller tinidazol (800 mg) i.v

•Infektionsrisk: ca 30-60% utan profylax och ca 5-10% med profylax. •Indikation för profylax: all kolorektal kirurgi. •Preparatval: trimetoprim- sulfametoxazol 10 ml iv., alltid tillsammans med metronidazol (1 g iv.) eller tinidazol (800 mg iv.). Akut kolorektal kirurgi

•Preparatval: 2 tabl. trimetoprim/sulfametoxazol samt 3 tabl (400 mg) metronidazol (Flagyl= 500 mg 3 x 1) på morgonen. Gäller alla patienter oavsett när de opereras under dagen. Vid elektiv kirurgi:

Antibiotikaprofylax allmän kirurgi PPS i Sverige

Gynekologisk kirurgi

Antibiotika profylax är rekommenderas vid: •Vaginal hysterektomi •Wertheim-Meigs hysterektomi •Abdominell hysterektomi. –Pat med bakt. vaginos –Pat med kraftig övervikt –Pat med nedsatt immunförsvar

•Akut sectio (ev även planerat sectio och tidig vattenavgång samt pat med BV) •Legal abort. Pat med bakt. vaginos/chlamydia Antibiotika profylax är rekommenderas vid:

Preparatval •Antibiotika –Ampicillin 2g x 1 iv. –(Metronidazole 1.5 g x 1 iv)

•Subtotal hysterektomi •Inkontinens kirurgi •Laparoskopisk kirurgi •Konisering •Adnex kirurgi •Manuell placentalösning Dokumentation saknas

Ortopedisk kirurgi

Antibiotika profylax är rekommenderas vid •Totala höftledsplastiker •Osteosyntes av peritrokantära höftfrakturer •Amputation

•Ryggradskirurgi med implantat •Hemiplastik vid cervikal höftfraktur Dokumentation saknas men profylax används

Ortopedisk kirurgi •Antibiotika –Kloxacillin 2g (före, efter 4, 8 resp 12 tim) –Klindamycin 600 mg före, efter 6 och 12 tim iv (vid Pc- allergi) •Ej mer än 24 timmar! •Vid ryggoperationer även tillägg av –T. Rimactan 600 mg

Kärl kirurgi

Antibiotikaprofylax vid kärlkirurgi och endovaskulär intervention •Ekvacillin 2 g x 3 iv. Öppen kärlkirurgi och EVAR. •Ej mer än 24 timmar!

Ingen profylax 1.Subkutan venport 2.Central dialyskateter 3.Karotis EA 4.Diagnostisk angiografi

Antibiotikaprofylax är ej indicerat vid: •Inläggning av CNS shunt •Inläggning av CVK •Inläggning av port-a-cath •Endoskopisk undersökning av ej infekterade urinvägar •Anläggning av AV-fistlar med autolog ven CAVE! Vancomycin!!

Antibiotikaprofylax är ej indicerat vid: •Laparoskopi utan ingrepp •Bröstoperationer •Plastikoperationer (”skönhetsop”) •Ljumskbråcksop utan nät •Handkirurgi

Antibiotika som ej bör användas som profylax Preparat som används i terapin dvs. •Cefalosporiner –(cefotaxime, cefuroxim, ceftazidime, cefepime) •Carbapenemer –(imipenem, meropenem) •Vancomycin

Dosering •Profylaxdosen bör ej vara mindre än standarddosen för behandling

Hur ska profylaxen administreras?

Administrationssätt •Intravenöst •Intramuskulärt •Oralt •Suppositorier

“Timing” •Antibiotika iv. med kort halveringstid bör ges < 60 min före operation •Peroral antibiotikaprofylax bör ges minst 60 min före annan medikation och 2 tim före operation •Vid kejsarsnitt ska antibiotika ges före att navelsträngen har klippts av

Tidpunkt då profylax gavs, Kir.klin. UAS

Kirurgiska sårinfektioner i förhållande till tiden till antibiotika administration h % infektioner

Kan man minska mängden antibiotika som används som profylax? Ja!

HUR? •Genom att bara ge profylax till patienter där det finns vetenskapliga eller kliniskt beprövade bevis för att det minskar postoperativa komplikationer •Använda preparat som profylax som ej används för behandling! •Att inte förlänga profylaxen ”för säkerhets skull”

Målet med antibiotikaprofylax •Patienter med operationer där profylax rekommenderas ska erhålla detta •Patienter med operationer där profylax ej rekommenderas ska ej ha profylax •Profylaxen ska ges vid rätt tidpunkt för maximal effekt

När ska man forsätta med ”profylaxen”? •Aldrig! •Då får man bestämma sig för att det är en behandling! •Byt preparat! •Behandla inte CRPiter. Max CRP (uppåt 300) på 3:e dagen. Sedan ska det vända! •Behandla inte en postoperativ feber automatsikt med antibiotika!

Vilka patienter ska ha profylax?

Urologisk kirurgi

Transuretral eller transvesikal prostataresektion •Infektionsrisk: Det finns placebokontrollerade studier som visar en lägre frekvens symtomgivande infektioner efter enkeldos med antibiotika. Däremot saknas stöd för att ytterligare doser postoperativt minskar risken för symtomgivande infektioner. Ej heller finns övertygande bevis att fortsatt antibiotikabehandling skulle ge färre postoperativa uretrastrikturer. Antibiotika profylax är rekommenderas vid:

Transuretral eller transvesikal prostataresektion •Preparatval: cefuroxim (1.5 g) i.v. eller 2 tabl. trimetoprim/sulfametoxazol •Alternativt: T. ciprofloxacin (500 mg) eller T. norfloxacin (400 mg) peroralt. OBS! Den ökade risken för resistensutveckling.

Antibiotika profylax används men dokumentation saknas •Kirurgi med användning av tarmsubstitut –cefuroxime iv (endos) –ciprofloxacin po + metronidazole •Proteskirurgi med implantat –cefuroxime iv (endos)

•Transrektal grovnålsbiopsi –Ciprofloxacin 500 mg x 1 –Norfloxacin 400 mg x 1 –Trim/sulfa 2 tabl x 1 Antibiotika profylax används men dokumentation saknas

•Instrumentering eller operativa ingrepp i övre urinvägar •Endoskopisk undersökning av urinvägar •Kirurgi i dilaterade eller obstruerade urinvägar •Rekonstruktiv uretrakirurgi Dokumentation saknas

Det är inte korrekt att fortsätta med profylaxen tills alla katetrar är dragna

Vilka patienter ska ha profylax?

Kategorier för rekommendation av antibiotikaprofylax A.Bra bevis för rekommendation av profylax B.Måttliga bevis för rekommendation av profylax C.Dåliga bevis för rekommendation av profylax D.Måttliga bevis för att inte rekommendera profylax E.Bra bevis för att inte rekommendera profylax

Antibiotikaresistens In-patOut-pat E. coli Ampicillin 1718 Cefalosporiner 21 Aminoglykosider 00 Ciprofloxacin 22 Trimetoprim 912 E. coli IVA Imipenem<1 Ceftazidime3 Piperacillin17 ceftriaxone1 Pip/tazo6

Antibiotikaresistens B. fragilis Pip/tazo<1 Imipenem0 Klindamycin3 Metronidazole0 P. aeruginosa Imipenem19 Ceftazidime2 Pip/tazo4 Ciprofloxacin8

Antibiotikaprofylax vid GI- kirurgi Danderyd Övre GI (ventrikel, esofagus): Inj. Zinacef x1 Pancreas, gallvägar: Inj. Claforan x1 Nedre GI: T. Vibramycin kvällen före + op. dagen + T. Fasigyn Uppsala Övre GI: Inj. Zinacef x 1 Pancreas, gallvägar: Inj. Ivacin 4g x1 Nedre GI: T. Eusaprim + T. Elyzol 2g x 1 op dagen Flera andra kliniker Inj. Zinacef + Inj. Flagyl in för op.

•Cefuroxime •Piperacillin •Eusaprim Profylax vid gynekologisk kirurgi

Gynekologiska ingrepp där profylax är dokumenterad och indicerad •Wertheim-Meigs hysterektomi (21% utan profylax) •Vaginal hysterektomi •Akut sectio (29% utan profylax) •Legal abort •Pat med chlamydia altn. BV ska behandlas före ingreppet •Abdominell hysterektomi •Pat med bakteriell vaginos •Kraftig övervikt •Immunsupprimerade

Gynekologiska ingrepp där profylax inte är dokumenterad och indicerad •Subtotal hysterektomi •Inkontinenskirurgi •Laparoskopisk kirurgi •Konisering •Adnexkirurgi •Manuell placentalösning

Postoperativa infektioner •95% av alla bäcken infektioner efter hysterektomi orsakas av patientens endogena flora •5% orsakas av exogena bakterier (STD)

Normal vaginalflora –Lactobacillus acidofilus –Corynebakterier –E. coli –Enterobacter sp. –Gardenella vaginalis –S. aureus/S. epidermidis –E. faecalis –B. fragilis –Fusobakterier –Peptostreptokocker

Behandling av postoperativa infektioner •Posthysterektomi –Cefuroxime/cefotaxime + metronidazole –Piperacillin/tazobaktam –Carbapenem –Ciprofloxacin+metronidazole •Postpartum endometrit –Cefuroxime/cefotaxime + metronidazole –Piperacillin/tazobaktam –Carbapenem

Behandling av gynekologiska infektioner •Pelvic inflammatory disease (PID) orsakas oftast av C. trachomatis, N. gonorrhoeae samt fakutativa eller obligat anaeroba bakt. –Doxycyklin+metronidazole –Ofloxacin+metronidazole –Levofloxacin+metronidazole

Esophagus-, ventrikel- och duodenal kirurgi •Bakteriologi –S. aureus –aeroba och anaeroba streptokocker –Bacteroidesarter (ej fragilis) –Sällan Enterobacteriacae

Gallvägskirurgi •Bakteriologi –S. aureus –E. coli, klebsiella –Enterokocker –Bacteriodes

Colorektal kirurgi •Bakteriologi –S. aureus –E. coli, –Klebsiella –Bacteriodes

•Eusaprim •Piperacillin/tazobaktam Cholecystit

•Cefuroxime/metronidazole •Cefotaxime/metronidazole •Imipenem/meropenem Colorektala infektioner

Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp Principer och preparat Inga Odenholt-Malmfors Infektionskliniken Universitetssjukhuset Malmö

Viktigaste riskfaktorn för utveckling av postoperativ infektion •Typ av operation • Operationens duration •ASA-klassifikation

ASA klassifikation •1= frisk patient •2= patient med måttligt uttalat sjukdomstillstånd som ej orsakar funktionell begränsning (hypertoni, diabetes)

ASA klassifikation •3= patient med uttalat sjukdomstillstånd som orsakar funktionell begränsning (diabetes med komplikationer, angina pectoris) •4= patient med svår system sjukdom som potentiellt är livshotande (avancerad njur-, lever, lungsjukdom)

Huvudsakliga patogena bakterier vid gynekologisk kirurgi •S. agalactiae •E. coli •E. cloacae •K. pneumoniae •Proteus arter •Fusobacterium •Bacteroides

Kostnader •4g Ivacin kr •1g Claforan 91 kr •0.75g x 3 Zinacef kr •1.5g x 3 Zinacef 225 kr •1.5g x 3 Zinacef + 1.5g Flagyl = = 366 kr

Kostnader •Fasigyn 2 g po25 kr •Fasigyn 2 g suppFinns ej •Elyzol 2 g po 20 kr •Elyzol 2 g supp23 kr •Elyzol 1.5g x 1 iv150 kr

•Tiden för givandet av profylaxen är av största vikt •Inga studier har visat att flerdos profylax är bättre än en-dos •Incidens rapportering minskar risken för postoperativa operationer

Huvudsakliga patogena bakterier vid gastrointestinal kirurgi •Stafylokocker •Streptokocker (alfa, ß) •Enterokocker •E. coli •Andra Enterobacteriacae •Anaeroba bakterier •Bacteroides sp.

Operationer där profylax rekommenderas (A,I) •Esofagusoperationer •Ventrikeloperationer på högrisk pat -Pat med nedsatt saltsyrehalt -Pat med ventrikel cancer -Pat med ventrikel ulcus -Pat med blödning el obstruktion -Pat med obesitas

Operationer där profylax rekommenderas (A,I) •Operationer i tunntarm/galla - Pat >60 år -Pat med cholecystit -Pat med ikterus •Operationer i colon/appendix •Operationer huvud/hals genom oropharynx

Operationer där profylax rekommenderas (A,I) •Kärlkirurgi nedre extremiteter •Protesinläggning •Hjärtoperationer med medial sternotomi •Vaginal hysterektomi •Akuta kejsarsnitt

Operationer där profylax med tveksamhet rekommenderas (B, III) •Öppna urologiska operationer ex. TUR-P, percutan stenextraktion, urindeviation •Operationer i ventrikel och gallvägar på lågrisk pat •Inläggning av CNS shunt, CVK mm

Operationer där profylax ej rekommenderas •Laparoskopi utan ingrepp •Bröstoperationer •Plastikop (“skönhetsoperationer”) •Ljumskbråcksoperationer •Handkirurgi

Minskade postoperativa infektioner • Skicklig operationsteknik med minmal vävnadsskada •Registrering av infektionsfrekvensen •Korrekta hygienrutiner •Antibiotikaprofylax

Gynekologiska operationer, där profylax rekommenderas •Abdominell hysterektomi på högrisk pat - obesitas - gynekologisk cancer - Diabetes mellitus - Kollagenoser - Nedsatt immunförsvar - Bakteriell vaginos • Vaginal hysterektomi

Gynekologiska operationer, där profylax rekommenderas •Akuta kejsarsnitt •Planerade kejsarsnitt för hög-risk patienter - Lågt socioekonomiskt status - Lång tid med rupturerade membran - Preoperativ anemi - Lång förlossning • Insättning av cerklage • Vulvektomi

Gynekologiska operationer, där profylax rekommenderas •Operationer av urininkontinens •Infertilitetskirurgi och rekonstruktiv kirurgi

Potentiellt tänkbara antibiotika för profylax •Cefuroxime

Potentiellt tänkbara antibiotika för profylax •Clindamycin •Metronidazole •Tinidazole •Quinoloner (nya)??

To be or not to be? That is the question