KIRURGISK NUTRITIONSACCESS Temadagar Anestesi 24-25 Jan 2019 A good surgeon must have an eagle’s eye, a lion’s heart and a lady’s hand. —English saying Yucel Cengiz Universitetslektor, Docent, Umeå Universitet

GASTROSTOMI- ETT ANNAT SÄTT ATT ÄTA ”Föda är den bästa medicinen” Hippocrates

Nutritionsstöd - typer Enteral Peroral Parenteral Alla typer kan användas när så behövs

NUTRITIONS - TRAPPAN TEN/TPN Enteralt/Parenteralt stöd Kosttillskott Energi- och proteinrik kost MAT Oralt intag fullt möjligt Oralt intag omöjligt

ATT BEDÖMA NUTRITIONSSTATUS Viktnedgång Allmäntillstånd: hud, fettlager,muskelkraft BMI= vikt i kg/(längd i m)² Lab: Hb, Albumin

Enteral nutrition - Var? Magsäck:- Nasogastrisk sond - Gastrostomi: PEG, Witzelfistel, knapp Magsäck/Tunntarm: - Gastrojejunostomi Tunntarm: - Nasojejunal sond - Nutritiv jejunostomi

Enteral nutrition - tekniker Endoskopisk teknik Röntgenassisterad Laparoskopisk teknik Öppen kirurgisk teknik

GASTROSTOMI Definition= Förbindelse/Kanal till magsäcken Postop gastrostomi: för dränering Nutritiv gastrostomi: - Witzel fistel - PEG - Knapp

Gastrostomi/Gastrojejunostomi

Percutan Endoskopisk Gastrostomi Vad är en PEG? Percutan Endoskopisk Gastrostomi Med gastroskopisk teknik inlagd gastrostomi

Vad är en knapp? Gastrostomi för långtidsnutrition Låg-profil kateter, yttre delen ligger i hudplanet PEG/Witzelfistel kan bytas ut mot knapp efter 6v

Vad är en knapp?

Nutritiv jejunostomi Vanligt vid stora bukoperationer Inlägges i jejunum för att möjliggöra enteral nutrition

Nutritiv jejunostomi

Nutritiv jejunostomi

Nutritiv jejunostomi

PEG – Principiella frågor Beställningsarbete? Ansvarig för indikationsställning? Ansvarig för ingreppet? Ansvarig för uppföljning/komplikationer?

Indikationer för PEG Neurologisk sjukdom med dysfagi: stroke, degenerativ sjukdom Tumörsjukdom i mun, svalg eller matstrupe Malnutrierad pat inför stor bukkirurgi Postoperativt efter stor kirurgi

Förutsättningar för PEG Pat/anhöriga införstådda och villiga Tarmens absorption fungerar Tarmpassage finns Pat ska vara ”operabel” Kirurgen måste ha träffat patienten före ingreppet!

Kontraindikationer för PEG Gastroskopi ej möjlig Ventrikelväggen patologisk Passagehinder/ileus Nutritionsbehovet är övergående Tidigare stor laparotomi

Kontraindikationer forts. Ascites Koagulationsrubbning Peritonit/Sepsis

Kravspecifikation PEG Hållbart och hudvänligt Hållbart stopp på insidan Säker stoppanordning på utsidan Hållbar och kompatibel koppling Ska kunna avlägsnas utan gastroskopi eller obehag för patienten

PEG - Teknik Pat vä sidoläge. Sedering vb Kirurg utför esofago-gastro-duodenoskopi Lokaliserar lämplig plats för PEG Assistent bedövar hud - liten hudincision - introducer förs i ventrikel – tråd införs som operatören fångar upp Operatör backar ut gastroskop och tråd

PEG -Teknik forts Operatören knyter fast PEG:en på tråden PEG:en dras ned i ventrikeln och ut genom huden tills den stoppar mot ventrikelväggen PEG:n klipps till önskad längd, stopplatta och kopplingar påförs

PEG - Set

PEG-teknik

PEG-teknik

PEG - Teknik

PEG-skötsel och användning Undvika för hård/lös anläggning mot hud Infobroschyr medföljer pat Vatten kan ges efter 6 timmar Näring kan ges nästa morgon

Enteral tillförsel Energibehov: 30kcal/kg kroppsvikt och dag Hängtid för en flaska: Max 4 timmar Ny flaska vid varje matningstillfälle

Enteral nutrition Gastrostomi Dag1: 50ml/h 500ml/dygn

Enteral nutrition Backa ett steg på schemat Tillför lactobaciller Åtgärder vid diarré Backa ett steg på schemat Tillför lactobaciller Öka fibrininnehåll Antibiotika orsakat?

PEG-komplikationer Blödning: från ventrikel eller bukvägg Perforation av annat organ: tex colon Aspiration/pneumoni Läckage/infektion

PEG - komplikationer Rentvättning 2ggr/dag + luftning Infektion Rentvättning 2ggr/dag + luftning Om otillräcklig effekt eller feber – kontakta kirurgmott/läkare Dislokation Sätt in bolus-PEG eller grov Foley! Kontakta kirurgmott dagtid

PEG - komplikationer Läckage Kolla längd och grovlek på katetern Om knapp - öka ballongvolym 1-2ml Kontakta vb kirurgmott dagtid Stopp Kolla kateterläge: hudmarkering! Spola med vatten 20-30ml Om fortsatt stopp kontakta kirurgmott dagtid

Borttagande/byte av PEG Bör ej borttagas inom 10-14 dagar 2/3 av alla PEG behöver ej bytas Vid byte sättes oftast en knapp Gastroskopi kan vara nödvändig Kanalen återbildas 2-3 dagar efter avlägsnad PEG/knapp

GASTROSTOMI- ETT ANNAT SÄTT ATT ÄTA TACK !!