Vad är nyttan med ett kärlaccessregister? SPOR användarmöte 2018-03-16 Sophie Lindgren, Överläkare, Docent Avdelningen för Anestesiologi och Intensivvård, Sahlgrenska Akademin Styrelsemedlem SPOR

Vi måste ta vara på våra data Av respekt för patienterna som delar med sig av sin data måste vi utnyttja den på bästa sätt. En av SPORs arbetsgrupps grundläggande idéer var att kunna integrera eller koppla SPOR till andra register som också samlar data från den perioperativa vårdprocessen, dvs. de olika opererande specialiteternas register och intensivvårdsregistret te.x.. Den här tanken har alltså funnits med från allra första början när SPOR tog sina första stapplande steg.

Verksamhetsplan Svenskt Perioperativt Register -SPOR 2017-2019 UTKAST Initierat kvalitetsprogram utifrån komplikationsdata Webbaserad valideringsprocess med slumpmässigt genererat urval Initierat projekt för uppföljning av CVK/kärlaccess och regionalanestesi. Resursutnyttjande SPOR har etablerat benchmarks för strykningsfrekvenser och operationssalsutnyttjande SPOR omfattar vårdtyngdsmätningar för postoperativa vården Samarbete SPOR levererar kvalitetsdata till andra register via Message Split SPOR har fördjupat samarbete med opererande specialiteter SPOR är ett SKL nationellt kvalitetsregister nivå 2. Några opererande specialiteter har egna register inom SPORs organisation FoUU Internationella samarbeten Nationell samarbete med andra kvalitetsregister Forskningsprojekt utgående från SPOR SPOR används i ST-projekt, magister- och doktorandarbeten SPOR används för kvalitetssäkring och verksamhetsutveckling hos majoriteten av medlemmarna Initiera utveckling av funktion Registerbaserad Randomised Registry Clinical Trails (R-RCT) Finansiering SPOR har stabil finansiering, beroende av ideellt arbete minskar. En betydande del kommer från andra kvalitetsregister, och aktörer som köper tjänster Verksamhetsplan Svenskt Perioperativt Register -SPOR 2017-2019 UTKAST SPORs uppdrag SPOR är ett kvalitetsregister för alla patient-grupper inom den perioperativa processen – operationsbeslut, förberedelser, operation, anestesi och postoperativt. Registrets huvuduppgift är att stödja det lokala kvalitetsarbetet på våra medlemskliniker och ge nationella jämförelser. Registret ska stödja forskning och framtagande av nationella riktlinjer Vår vision Patienten först SPOR ska göra kvaliteten inom den perioperativa vården mätbar, bidra till att sänka antalet vårdskador och vara en del av skapandet av en högsäkerhetskultur. Att utveckla och förbättra nationella riktlinjerinom operationssjukvården. Alla patienter ska ha rätt till kvalitetssäkrad vård. Patientmedverkan ger bättre vård. Införande av nationella riktlinjer och mätning av följsamhet mot dessa ger säkrare vård. Forskning ger möjlighet att utveckla och förbättra nationella riktlinjer. Ett förbättrat resursutnyttjande minskar väntetider. Medlemsklinikernas behov styr Medlemsklinikerna ska uppfatta att de har nytta av och inflytande på SPOR. SPORs rapporter ska vara en integrerad del av det dagliga arbetet på Sveriges operationsavdelningar. Långsiktiga strategier Planering, förankring och samarbete SPOR har en produktionsplanering på kort och långsikt. Den tas fram i samarbete med UCR och efter samråd med systemleverantörer SPOR har ett nära samarbete med Riksföreningen för anestesi och intensivvård, Riksföreningen för operationssjukvård, Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård, Svensk kirurgisk förening och Svensk ortopedisk förening. Medlemsmöten var 6:e - 9:e månad och en väl fungerande interaktiv hemsida fördjupa samarbete med SFAI och dess delföreningar i framtagande av mätning och rapporter för produktionsdata och forskning representanter för kirurgiska kvalitetsregister ingår i SPORs styrgrupp etablera regelbundna kontakter och samarbeten med andra kvalitetsregister. Svenskt barnkirurgiskt register är väl etablerat som del inom SPOR Datakvalitet och rapporter medlemmar kan ladda ner egna data i Excelfiler och dela och diskutera Excelmodeller på hemsidan rapporter tas fram utifrån medlemsklinikernas behov utveckla metoder att för operationer redovisa det verkliga jämfört med prediktiva utfallet utifrån klinikernas casemix utveckla rapporter som visar kliniskt statistiskt relevanta skillnader vid t.ex. jämförelse av kliniker utveckla kvalitetsindex på indata och fördjupa valideringsprocessen strukturerad och transparent process för uttag av forskningsdata. Redovisa publikationer från data.   Långsiktiga mål för SPOR 2017-19 Säker vård SPOR har nått det initiala målet att 85% av de patienter som opereras och/eller sövs får en uppföljning av kvaliteten på sin vård via SPOR Gårdagens utfall skickas med e-post för användning på operationsavdelningens morgonmöte I online rapporter visas strykningar, komplikationer, salsutnyttjande/överdrag och indatakvalitet samt tidsserier för enskild klink. Skapa nationella benchmark Patient Reportet Outcome Messures (PROM) med postoperativ uppföljning av infektioner, smärta, illamående, återhämtning, etc. Premorbiditet beskriven via Hälsodeklaration i Mina vårdkontakter Instrument för mätning av postoperativ återhämtning Utveckla uppföljning postoperativt, initiera arbete mot att följa perioden upp till 90 dagar Dataset för PDMS med läkemedel och monitordata Trovärdiga data på komplikationsfrekvenser I SPORs långsiktiga mål för 2017-2019 står det bla att SPOR ska leverera data till andra register och ha ett fördjupat samarbete med opererande specialiteter. Några specialiteter har tom register inom SPORs organisation och man ska ha initierat ett projekt för uppföljning av kärlaccess och regionalanestesi. Så i den här föreläsningen kommer jag att sikta in mig på just dessa av SPORs långsiktiga mål eftersom det kan anses prioriterat ur såväl ekonomisk synpunkt som patientsäkerhetssynpunkt.

Anläggande av kärlaccess Är det ett vanligt ingrepp? För att då komma in på mitt favoritämne – kärlaccess – vad har ni för uppfattning – är anläggandet av kärlaccess ett vanligt ingrepp? Hur många CVKer lägger vi per år i Sverige tror ni? Hur många höftoperationer utförs per år i Sverige? Vi kan använda ingreppet TPX10 – venportsinläggning som ett riktmärke för hur vanligt ingrepp kärlaccess är i Sverige. Min känsla är att venport är den kärlaccesstyp som har en ganska så heltäckande registrering i operationsplanerings och datajournalsystem. Här sköts registereringen förhållandevis väl. För egentligen lägger vi ju många fler av andra kärlaccesser men detta syns inte i SPORs topplista då vi inte registrerar alla vanliga CVK-inläggningar i operationsplaneringssystemen. Jag kommer senare att visa data från SPOR 2016. Men först vill jag gå igenom en nationell enkätstudie som vi genomförde 2012. Svar: Ja!

Survey of central venous catheterisation practise in Sweden (2012) Uppskattningsvis runt 43000 inläggningar av central kärlaccess varje år i Sverige Mestadels ett anestesiologiskt uppdrag - utförs mest av anestesiologer (89-98%) men även av radiologer (2%), kirurger (11%) och sjuksköterskor (60% av PICCs) Vi skickade 2012 ut en enkät till alla anestesikliniker i Sverige – runt 75% av klinikerna svarade. Avsikten var att kartlägga hur många kärlaccesser som läggs i per år i Sverige (av anestesikliniker) och andra specialiteter. De kliniker som svarade stod för sammanlagt 30614 kärlacesser per år, extrapolerat till hela Sverige blir det runt 43000 per år, förutsatt att de kliniker som svarade verkligen registrerade alla sina accesser. Så gissningsvis kan antalet vara ännu fler, kanske upp mot 50000 centrala kärlaccesser per år. Det är mestadels anestesiologer som står för de centrala kärlaccessinläggningarna, förutom PICCs som i 60% av fallen läggs in av specialutbildade ssk. Förmodligen är detta en av de allra vanligaste invasiva åtgärderna som utförs på patienter i Sverige idag (och världen). Med en lång rad av kända mer eller mindre allvarliga komplikationer. Ska vi verkligen inte mäta vad vi gör?

2012: Venportsinläggning (TPX10) – 2506 st registrerade ingrepp Extrapolering från enkätstudien 2012 antyder att antalet borde vara runt 5-6000 venportsinläggningar per år i Sverige Statistikdatabas SoS Så om vi återkommer till venportarna. Av dessa 30614 inrapporterade kärlaccessinläggningar i enkäten var 3989 st venportinläggningar vilket antyder att det totala antalet venportsinläggningar varje år i Sverige ligger runt 5 till 6000. Men när man tittar i Socialstyrelsens statistikdatabas och söker på operationskoden för venport TPX10 så är endast hälften av dessa inläggningar registrerade och inrapporterade.

Vanligaste indikationerna i Sverige 2012 Topp fem -Adm av vasoaktiva läkemedel -Kemoterapi -Hemodynamisk övervakning -TPN -Adm av kärlirriterande läkemedel I enkäten frågade vi även efter de vanligaste indikationerna – vilket ju även borde ingå som en variabel ett ev. kärlaccessregister. Det här är ju viktig information om hur vi använder våra kärlaccesser. Topp fem är som ni ser administrering av vasoaktiva/kärlirriterande läkemedel, kemoterapi, hemodynamisk övervakning och TPN.

Följsamhet till dokumentation och registrering vid anläggning av kärlaccess var inte heltäckande Följsamhet till maximal sterilitet, dokumentation och registrering vid inläggning av kärlaccess Vi kunde via enkäten även få ut information om hur följsamheten till sterilitet, dokumentation och registrering var vid inläggning av centrala kärlaccesser. Som ni kan se var följsamheten till maximal sterilt koncept vid inläggning hög – däremot var dokumentationen 2012 i de digitala patientdatasystemen långt ifrån heltäckande, vilket kan förklara att data från SoS statistikdatabas inte ger en sann siffra av antalet kärlaccessinläggningar.

Knappt hälften (45 %) av de tillfrågade klinikerna kunde uppge deras årliga frekvens av CVK associerad pneumothorax Mindre än hälften (38 %) kunde uppge den årliga incidensen av allvarliga kärlkomplikationer och Lite mer än hälften (51 %) kunde ange hur många kateterrelaterade infektioner som diagnostiserades per år Komplikationer MEN! Runt hälften av de tillfrågade klinikerna kunde uppge deras årliga frekvens av de vanligaste och farligaste komplikationerna till CVK inläggning och användning…

Förstudie kärlaccessregister 2014 (enkät ”5 frågor om CVK” 2014) 22 stycken av landets anestesikliniker bedrev någon form av uppföljningsarbete kring centralvenös kärlaccess 12 kliniker hade någon form av lokalt kvalitetsregister. infektionskomplikationer som mekaniska komplikationer följdes upp och registrerades i mycket varierande utsträckning. Förstudie kärlaccessregister 2014 (enkät ”5 frågor om CVK” 2014) 2014 skickade vi åter ut en enkät till alla anestesikliniker i Sverige, den här gången som en del i en förstudie – beställd av SFAI – för ett ev. införande av kärlaccessregister i Sverige. På många håll i Sverige finns lokala kvalitetsregister för central venaccess. Exempel utgörs av Jönköping (registrerar och följer upp samtliga centralvenösa infarter sedan 2001), ANOPIVA-kliniken vid Karolinska Solna (cvk-register sedan 2009), PICC-verksamheten vid Södersjukhusets onkologklinik (700 katetrar per år), kirurgkliniken vid Astrid Lindgrens barnsjukhus (120 venportar och 40 tunnelerade katetrar årligen) samt Akademiska sjukhusets accessmottagning (868 katetrar år 2013). Som del av föreliggande förstudie gjordes en nationell inventering 2014 av befintligt kvalitetsarbete runt kärlaccess vid anestesikliniker i Sverige (se bilaga 2). Vi fann att minst 22 stycken av landets anestesikliniker bedriver någon form av uppföljningsarbete kring centralvenös kärlaccess, och 12 kliniker har någon form av lokalt kvalitetsregister. Såväl infektionskomplikationer som mekaniska komplikationer följs upp och registreras i varierande utsträckning. Någon inventering av accessregister inom icke-anestesiologisk verksamhet har inte gjorts men även här finns, som påpekats ovan, ett antal lokala register. PICC-verksamheter i Sverige låter sig kartläggas genom samarbete med tillverkarna av dessa katetrar, där Bard är helt dominerande på den svenska marknaden, se referenser sist i detta dokument. Nationellt venaccessregister 2015-01-03 Rapport från förstudie (SFAI)

Nationella register som i nuläget samlar data om kärlaccesser Svenskt Intensivvårdsregister (SIR) Svenskt PeriOperativt Register (SPOR) Svenskt njurregisters modul för venaccess (DiaD) Nationella register som i nuläget samlar data om kärlaccesser Det finns i nuläget tre register som samlar data om kärlsaccesser i Sverige. Ingen av dessa register är dock i nuläget heltäckande i de variabler och komplikationer som kan registreras. Nationellt venaccessregister 2015-01-03 Rapport från förstudie (SFAI)

Uppskattningsvis runt 43000 inläggningar av central kärlaccess varje år i Sverige, kanske mer Mestadels ett anestesiologiskt uppdrag/utförs av anestesiologer Och en minoritet av våra anestesikliniker registrerar sina inläggningar samt mäter/följer komplikationer? Är det acceptabelt? Så sammanfattningsvis kan vi konstatera att anläggande av kärlaccess är en av den vanligaste invasiva åtgärderna som utförs på patienter idag i Sverige. Vi har ett antal kända och mer eller mindre allvarliga komplikationer relaterade till kärlaccesser men registrering och dokumentation är bristfället, vi mäter inte i tillräckligt hög omfattning vad vi gör.

Vi måste mäta vad vi gör för att kunna förbättra “If you can't measure it, you can't improve it.” - Peter Drucker (1909-2005) Vi måste mäta vad vi gör för att kunna förbättra Vi måste följa våra centrala infarter och registrera komplikationer för att kunna förebygga och förbättra på ett ändamålsenligt och effektivt sätt! Peter Drucker var en känd innovatör/management konsult från Österrike, verkade i USA

Vad kan vi förvänta oss i komplikationsväg. Vad vet vi idag Vad kan vi förvänta oss i komplikationsväg? Vad vet vi idag? Retrospektiv studie OP4 SU/S 2014 Onkologpatienter 479 patienter (531 CVK:er) 346 kvinnor, 133 män 18 - 92 år, median 60 år diagnoser Det finns oerhört mycket studier publicerat på komplikationer till CVK-användning och två ganska så färska avhandlingar från Sverige, en av Anderas Pikwer Lunds Universitet om lung/kärl och mekaniska komplikationer och en av Fredrik Hammarskjöld Linköpings Universitet om CVK-infektioner. Jag ska - för att belysa hur mycket komplikationer CVKinläggning/användning orsakar - presentera resultat från Sahlgrenska, en studentuppsats på onkologpatienter som fick CVK under 2014. L Ehrencrona Masterexamen 2016

Behandlingstid Retrospektiv studie OP4 SU/S 2014 Onkologpatienter Samtliga CVK:er i denna studie var icke-tunnelerade, 96% via v. subclavia Totalt 41 619,5 kateterdagar ½ - 443 dagar, median 67 dagar Knappt ¼ togs ut inom 30 dagar Behandlingstid Retrospektiv studie OP4 SU/S 2014 Onkologpatienter L Ehrencrona Masterexamen 2016

22 st artärpunktioner varav en var behandlingskrävande 6 st pneumothorax varav en var behandlingskrävande 1 nervskada 12 patienter upplevde så stort obehag att de krävt sedering under proceduren 29 patienter fick säkerställda CVK-infektioner och 74 st hade misstänkt CVK-infektion Vid 30 tillfällen fick katetern avlägsnas pga misstänkt infektion 7 st patienter fick trombos i anslutning till CVK:n CVK-komplikationer under 2014 Op4 SU/S 531 kateterinläggningar 479 patienter L Ehrencrona Masterexamen 2016

Frekvens inläggnings-komplikationer 479 onkologpatienter L Ehrencrona Masterexamen 2016

Extraktionsdata L Ehrencrona Masterexamen 2016 Det finns oerhört mycket värdefull information i extraktionsdata. L Ehrencrona Masterexamen 2016

Allvarliga skador. Fördelning (CVK inläggn kompl 1996-2007 Sverige) Återigen data från Sverige på CVK inläggningskomplikationer – genomgång av totalt 77 ärenden hos LÖF under åren 1996-2007. Varav 11 dödsfall, 4 bidragande dödsfall, 33 livshotande tillstånd, 29 bestående skador. Bild från Anders Larsson Gävle, data från LÖF och SoS/IVO/HSAN

Komplikationsdata från SPOR 2016 Venportar I data från registrerade venportsinläggningar i SPOR 2016 kan vi se att vi har några registrerade komplikationer av sådan allvarlig grad att det påföljande postoperativa förloppet krävt förlängt omhändertagande eller intensivvård. 1113 3352 Totalt antal operationer

Komplikationsdata från SPOR 2016 Venportar De flesta registrerade komplikationerna är oavsett allvarlighetsgrad relaterade till hjärt-kärlsystem, andningsorgan och kroppsskada.

Komplikationsdata från SPOR 2016 Venportar MEN - I nuläget saknas komplikationsdata från ett stort antal ingrepp bland de enheter som rapporterar till SPOR.

Vi måste mäta vad vi gör för att kunna förbättra “In God we trust, all others must bring data.” - Edwards Deming (1900-1993) Vi måste mäta vad vi gör för att kunna förbättra Edwards Deming var en känd matematiker/statistiker/management konsult från USA

Kateterrelaterad infektion 1250 - 5000 st/år Pneumothorax 350 – 900 st per år Behandlingskrävande kärlkomplikationer 100-400 st per år Tromboemboliska komplikationer runt 1500 st/år Mekaniska komplikationer runt 8500 st/år Felläge 500 – 2500 st/år Nervskador runt 100 st/år Livshotande incidenter 3 - 4 st/år (i samband med inläggning) Dödsfall 1 – 2 st per år (i samband med inläggning) Bestående skador 3 -4 st /år Uppskattat antal komplikationer relaterade till central venaccess per år i Sverige (45-50 000 inläggningar) Problemet är att vi i Sverige idag inte vet hur mycket CVK-komplikationer vi har – vi vet inte ens hur många CVKer vi lägger in per år! Gissningar! ???

Komplikationer ger ökad mortalitet, morbiditet och kostnad Men det vi vet med all säkerhet är att komplikationer ger ökad mortalitet, morbiditet och kostnad!

CIVA Sahlgrenska 2009

Italienska intensivvårds-avdelningar 2010

USA JAMA Oktober 2016 Nuckols et al

USA JAMA Oktober 2016 Nuckols et al Under 3 års tid - upp till 3,8 miljoner dollar i minskade sjukvårdskostnader vid införande av åtgärdsprogram för att minska kateterrelaterade infektioner USA JAMA Oktober 2016 Nuckols et al

Vad är nyttan av ett nationellt kärlaccessregister? Minskade kostnader, morbiditet och mortalitet Stimulera och underlätta lokalt kvalitetsarbete Etablera nationell standard för dokumentation Legala aspekter - lagtext om dokumentation och spårbarhet följs inte idag (SOSFS 2008:14, kap 3 § 2 och 7) Etablera kunskap om - totalt antal inlagda katetrar, - katetertyper och fabrikat, - indikationer, - hur lång tid katetrarna ligger, - orsaker till avveckling av katetrar, - metoder vid inläggning, - komplikationer Nationella jämförelser Nationellt venaccessregister 2015-01-03 Rapport från förstudie (SFAI)

slippa lokal hantering av data i Excel-ark och liknande slippa lokal hantering och ansökningar gällande lagar och förordningar säker lagring av data på nationell server möjlighet att jämföra sig mot nationella data effektiva och lättanvända verktyg för inrapportering av data enkel direkt access till enhetens egna data i registret, med möjligheter att tanka hem data attraktiva standardiserade rapporter med möjlighet till jämförelse mot nationella data möjlighet att utforma och prenumerera på egna rapporter baserade på enhetens egna data I nuläget kan SPOR erbjuda allt detta Hur skapa motivation för att ansluta sig till ett nationellt kärlaccessregister? Allt detta kan SPOR erbjuda – förutsättningen är att alla kärlsaccessinläggningar och eventuella kompliakationer vid inläggning rapporteras i ett operationsplaneringssystem Nationellt venaccessregister 2015-01-03 Rapport från förstudie (SFAI)

Kärlaccessregister kopplat till SPOR Färdigt dataset finns utarbetat av SFAIs arbetsgrupp för nationellt kärlacessregister 2015 och förbättrat/vidareutvecklat av SPORs styrelse och CVK-Sverige under 2016-2017 Kärlaccessregister kopplat till SPOR

Frågor till er Ska vi ha ett nationellt kärlaccessregister? Bör vi koppla ett kärlaccessregister till SPOR? Ska detta arbete i så fall prioriteras högt av SPORs styrelse? Ska det prioriteras före anslutning av andra nationella register exv via message split? Frågor till er

TACK!