Strokevård i Norrbottens län www.nll.se/vitalinorr 2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen

Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen Tips inför videokonferens Stäng av mikrofonerna. Stäng av era mobiltelefoner. IT-Inspelning av konferensen. Program 9.45-11.30 Presentation av projektet länsövergripande 11.30-12.15 Lunch 12.15-13.45 Disa Sommerfeld Nationella riktlinjer för stroke sjukvård 13.45-14.15 Kaffe/The 14.15-15.45 Susanne Guidetti Individanpassad rehabilitering i samråd med kollegor och patient 15.45-16.15 Frågor och avslutning 2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen

människor årligen av stroke, i medeltal cirka tre personer dagligen. I Norrbotten drabbas nästan 1000 människor årligen av stroke, i medeltal cirka tre personer dagligen. 40% beräknas ha röst-, tal- och språk/kommunikationsstörningar och / eller sväljsvårigheter. 2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen

Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen Riks-Stroke Nationellt kvalitetsregister. Frågeformulär: akutskedet och 3 mån (1 års) uppföljning. I Norrbotten är alla fem sjukhus med. Syfte: Att bidra till att strokevården håller en hög och jämn kvalitet, vilket kommer patienterna tillgodo i form av bästa möjliga vård. www.riks-stroke.org 2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen

Norrbottens strokevårdprogram Individens väg genom vårdkedjan utgör strukturen i strokevårdprogrammet. Vårdprogrammet omfattar följande delar: - Grundläggande förutsättningar vid strokevård. - Diagnostik och behandling. - Omvårdnad & rehabilitering. - När patienten kommer hem. - Bra att veta. - Genomförande & uppföljning - Separat handbok: trombolys. Strokemanual.doc. Syfte: Bidra till att strokepatienter i länet ska få en likvärdig vård och rehabilitering av hög kvalitet. www.nll.se/A-Ö/S/Strokevårdprogram 2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen

Nationella riktlinjer Strokevårdprogrammet Inför utskrivning och hemgång: Förberedande hembesök. Vård och rehabiliteringsplan. - sammanhängande vårdkedja. Återbesök och uppföljning av primärvården & kommun. -uppföljningsansvar av distr.läkare /ckecklista. -sekundär prevention. Multidiciplinärt teamarbete inom primärvården och tillsammans med kommun. Rehabiliteringsplan mål/delmål (evidens 2). Fortsatt rehabilitering under 1:a året efter insjuknandet (evidens1). 2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen

Projektets produktmål I vårdprogrammet finns ett antal förbättringsområden nämnda. En prioritering av mål har gjorts av centrala arbetsgruppen i samråd med referensgruppen: Tydliga rutiner för en fungerande vårdkedja från specialistvård till primärvård och kommun. Ett reviderat strokevårdprogram. Ökad kompetens och förståelse hos personalen gällande rehabiliteringens betydelse för patienten. - Fungerande rutiner för sekundär prevention (normalisera blodtrycket, information/råd om rökstopp och aktivt erbjudande till rökavvänjningssköterska/grupp, kostråd och fysisk aktivitet). 2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen

Projektstart med konferenser Fråga 1: Vad är god strokevård och rehabilitering? Fråga 2: Vilka hinder finns här i vårt upptagningsområde för att erbjuda god strokevård och rehabilitering? Fråga 3: Vad ska vi göra / vilka aktiviteter ska vi göra NU för att förbättra strokevården och rehabiliteringen? 2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen

Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen Projektets effektmål 90% av strokepatienterna ska vara nöjda med rehabiliteringen. Minska andelen strokepatienter som är ADL-beroende tre månader efter akutfasen. Öka andelen patienter som slutat röka av de patienter som rökte vid insjuknandet. 2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen

Andel patienter som fått vård på strokeenhet i Norrbotten 2003-2007 I Norrbotten gjordes en organisatorisk förändring 2005, vilket ledde till att vi har strokeenheter på alla 5 sjukhusen med multidiciplinärt teamarbete för patienter som insjuknat i stroke. 2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen

Centrala arbetsgruppens uppgift är att hitta rutiner för: Vårdplanering på sjukhus och vårdplanering inom 3 veckor i hemmet - Meddix - Epikris - Vård och rehabplan - Vem kallar till vårdplanering i hemmet inom 3 veckor ? Information till närstående och strokedrabbade - Skriftlig information om din stroke från sjukhuset - Vem kan den strokedrabbade vända sig till vid frågor ? - Strokeskola –informationsträffar - Informationsträffar till närstående Frågor: - Hur fungerar det idag ? Förbättringsmöjligheter ? - Hur fungerar det utifrån kommunens perspektiv ? 2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen

Mål Lokal arbetsgrupp Birgitta Salomonsson Vårdplan ska upprättas till alla patienter som har ett vård- och rehabiliteringsbehov. Förbättra informationen till patient och närstående 2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen

Uppdrag Lokal arbetsgrupp Birgitta Salomonsson Ta fram rutiner för upprättande av vårdplan Inför utskrivning Uppföljning primärvård/kommun Se över information till patient och anhöriga Informationsbroschyrer - vart man ska vända sig Anhörigstöd Strokeskola 2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen

Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:20) om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering: Åsa Hällström Tillämpning: Vid planering och genomförande av samordning av insatser för enskildas habilitering och rehabilitering enligt: -Hälso och sjukvårdslagen -Socialtjänstlagen -LSS -Tandvårdlagen 2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen

Rutiner för samordning: Åsa Hällström Insatser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Landstinget och kommunen ska gemensamt utarbeta rutiner för samordningen. Samordnings ansvarig personal ska utses. 2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen

Samordnings ansvarig personal Åsa Hällström Rutiner som kallar berörda personer till samordnings planering Rutiner som bekräftar att dessa personer fått kallelse 2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen

Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen Plan för samordning SKA dokumenteras i patientens journal Åsa Hällström Uppgifter om behov, förutsättningar och intressen Mål för insatserna Planerade och beslutade insatser 2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen

Samordningsansvarig personal Åsa Hällstöm Namn Vilka verksamheter Kontakt uppgifter ex telefonnummer Tidsplan 2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen

Översikt Vårdplan i VAS

Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen MEDDIX är en Internetbaserad tjänst för registrering, utbyte och arkivering av medicinska meddelanden. Med hjälp av MEDDIX kan informationsflödet mellan och inom landsting, kommuner och privata vårdinrättningar effektiviseras radikalt med dramatiskt sänkta kostnader som följd. MEDDIX ger ständig tillgänglighet oberoende av plats, säker hantering samt ordning och reda. Glöm onödiga arbetsmoment som utskrifter, kuvertering, posten och papper i pärmar. Tjänsten som består av ett antal applikationer och databaser tillgängliga direkt från webbläsare, omfattar registrering, förmedling och arkivering av meddelanden/svar på meddelanden. Allt som behövs är åtkomst till Internet. Mycket stor vikt har lagts vid säkerheten. Anita Stöckel-Falk 2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen

Hur vi använder oss av MEDDIX! Anita Stöckel-Falk I inskrivningsmeddelandet skriver vi att det är en strokepatient som kommit in på strokeenheten. I kallelsen till vårdplaneringen skriver man att det gäller en strokepatient. Samordnad vårdplanering dokumenteras i MEDDIX. När patienten blir utskriven uppmärksammar man åter att det är en strokepatient. Särskild rehabruta tillkommer -09 2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen

Gemensam rehabepikris Astrid Lindberg Vårdtid Ansvarig ÖL/vtf Ansvariga vårdgivare Arbetsterapeut Logoped Sjukgymnast Sjuksköterska Socionom/kurator Kontaktorsak Tidigare sjukdom Aktuell anamnes Laborationer, Radiologi, Konsultationer Förlopp/bedömning Socialt 2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen

Fortsättning… Astrid Lindberg Åtgärd/Utskrivningstatus Basala funktioner Förflyttningsförmåga Aktivitet Kognitiv förmåga Fysiska funktion Socionom/kurator Bilkörning Hjälpmedel Information Planering Kopia 2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen

Rehabiliteringsplan från sjukhus Barbro Juuso                 BEDÖMNING FUNKTIONSHINDER Funktionsnedsättning och strukturavvikelser: Svårigheter i aktivitet och problem i delaktighet:       OMGIVNINGS- OCH PERSONFAKTORER Resurser: Hinder: PLANERING-ÅTGÄRDER-UTVÄRDERING   Egna förväntningar och prioriteringar        HUVUDMÅL På kort sikt: På lång sikt:             2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen

Fortsättning… Barbro Juuso   PÅGÅENDE DELMÅL X 5 Delmål: Tidsplan: Åtgärd: Utvärdering: ....................................................... UPPNÅDDA DELMÅL ÖVRIGA ÅTGÄRDER FORTSATT PLANERING EFTER REHABILITERINGSPERIODEN REHABILITERINGSTEAMET 2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen

Rehabiliteringsplan Malena.S Förstasida - aktuella vårdgivare, närstående och planerade återkopplingar ICF Funktion – Aktivitet – Delaktighet Personliga Resurser - Hinder Omgivningen Huvudmål - Delmål Ansvarig för träning/åtgärd Datum för när mål ska uppnås Måluppfyllelse enligt GAS

Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen 2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen

Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen Värdekompass Stroke Funktionellt hälsostatus Andel ADL-beroende efter 3 mån Andel som uppnår ett mål inom angiven tid Hälsotillstånd efter 3 mån Vad är viktigt för patientens dagliga liv? Klinisk status Tillfredsställelse Kostnader 2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen

Andel ADL-beroende 3 mån efter akutfasen Birgitta F-Y 2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen

Andel patienter som uppnått ett av sina mål (n=177) Birgitta S 2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen

Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen Andel som skattar sitt hälso- tillstånd mycket gott eller ganska gott 3 mån efter akutfasenBirgitta F-Y 2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen

Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen Värdekompass Stroke Funktionellt hälsostatus Andel ADL-beroende efter 3 mån Andel som uppnår ett mål inom angiven tid Hälsotillstånd efter 3 mån Vad är viktigt i vården för patienten? Hur upplever patienten vården? Klinisk status Tillfredsställelse Andel som är nöjda med rehabiliteringen efter 3 mån Kostnader 2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen

Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen Andel nöjda med rehabilitering vid 3-månadersuppföljning efter stroke Birgitta F-Y 2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen

Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen Värdekompass Stroke Funktionellt hälsostatus Andel ADL-beroende efter 3 mån Andel som uppnår ett mål inom angiven tid Hälsotillstånd efter 3 mån Vad är viktigt för professionen? Klinisk status Andel som slutat röka efter 3 mån Andel patienter som har fått en vård- och rehabplan sjh Erbjuden uppföljning av primärvård Uppföljning/upprättande av vårdplan i primärvård/ kommun Tillfredsställelse Andel som är nöjda med rehabiliteringen efter 3 mån Kostnader 2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen

Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen Andel av dem som rökte vid insjuknandet som slutat röka vid 3-månadersuppföljning efter stroke Birgitta F-Y 2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen

Andel med skriftlig vård o rehabplan på sjukhus (n=177) Alla 2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen

Andel erbjudna uppföljning av primärvården (n=177)Alla 2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen

Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen Värdekompass Stroke Funktionellt hälsostatus Andel ADL-beroende efter 3 mån Andel som uppnår ett mål inom angiven tid Hälsotillstånd efter 3 mån Klinisk status Andel som slutat röka efter 3 mån Andel patienter som har fått en vård- och rehabplan sjh Erbjuden uppföljning av primärvård Uppföljning/upprättande av vårdplan i primärvård/ kommun Tillfredsställelse Andel som är nöjda med rehabiliteringen efter 3 mån Kostnader Kostnad per DRG Vad kostar det? Vilka resurser används? 2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen

Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen Kostnad kr per DRG-poäng DRG 014A Specifika kärlsjukdomar i hjärnan exkl TIA, komplicerat 2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen

Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen Medelvårdtid DRG 014A Specifika kärlsjukdomar i hjärnan exkl TIA, komplicerat 2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen

Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen Genomgång av checklista -riskfaktorer och konsekvenser 2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen

Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen 2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen

TACK för er uppmärksamhet ! Birgitta Fagervall-Yttling Och Centrala arbetsgruppen Anita, Barbro, Astrid, Åsa, Maria, Malena, Birgitta birgitta.fagervall-yttling@nll.se 2018-09-17 Birgitta Fagervall-Yttling Centrala arbetsgruppen