Normalitet, sjukdomsbegrepp samt tvångsvårdens etik Niklas Juth Docent och lektor i medicinsk etik Karolinska institutet

Rosenhan…

Rosenhan… Hur skilja patologiskt (sjukt, stört, onormalt) från icke-patologiskt…

Normalt? Det som inte avviker. Från vad? Två grundbetydelser: 1) Det vanliga (statistiskt påstående) 2) Det önskvärda (normativt påstående)

Sjukdomsbegreppet - definitionsförslag Deskriptiva och normativa (som normalitetsbegreppet – det som avviker från det vanliga/det som avviker från normen el det önskvärda)…

Deskriptiva definitioner S.k. biomedicinska teorier Sjukdom = dysfunktion Två versioner

Biomedicinsk teori 1 Sjukdom = biostatistisk avvikelse Problem… Majoriteten kan inte var sjuk För mycket/för lite Godtycklig gränsdragning

Biomedicinsk teori 2 Sjukdom = störning av naturlig funktion Problem Vissa funktioner ej evolutionärt avgörande men vi vill klassa dem som sjukdom när de inte funkar Vissa dysfunktioner nödvändiga för hälsan

Deskriptiva definitioner Tenderar att inkludera för litet…

Normativa definitioner Sjukdom definieras i termer av… lidande (subjektivt obehag) funktionsnedsättning: att sakna en förmåga som är typisk för en viss mognadsgrad i en viss kultur. Problem: Allt lidande en uppgift för sjukvården? Vems lidande? Samhälleligt problem – ska alla samhälleliga problem hanteras av vården?

Normativa definitioner… Tenderar att inkludera för mycket…

Skilj mellan sjukdomsbegrepp/nosologiska system Hur skilja mellan sjukt och icke-sjukt (friskt)/hur skilja man mellan olika sjukdomar… …olika frågor!

Hur skilja mellan sjukdomar?

Hur skilja mellan sjukdomar? Klassificeringsgrunder Patologiska Etiologiska Symtomatologiska 2018-08-28

Hur skilja mellan sjukdomar? Klassificeringsgrunder Somatiska diagnoser Patologiska Etiologiska Symtomatol… Somatiska diagnoser Psykiatriska diagnoser

Hur skilja mellan sjukdomar? Nosologiska system i psykiatrin 1980-20XX Deskriptiv 1950-1980 Psykodynamisk 1900-1950

Trender Symtombaserad diagnostik Ökat antal diagnoser VetU T9 Anna Lindblad

Varför är det viktigt att klassificera sjukdom? Beskriva sjukdomsverklighet? (Adekvansvillkor: beskriva världen) Lösa praktiska problem? Administrativa, kliniska, forskningsrelaterade – andra adekvansvillkor Disciplinera vissa grupper?

Är sjukdomskategorierna sociala konstruktioner? Konstruktivism Diagnostiska kategorier är konstruerade De diagnostiska kategorierna kunde ha konstruerats annorlunda Utomvetenskapliga faktorer av central betydelse Diagnostisk realism Det finns en objektiv sjukdomsverklighet De diagnostiska kategorierna fångar den objektiva sjukdomsverkligheten De diagnostiska kategorierna är oundvikliga

Socialkonstruktivistiska favoritexempel… Drapetomani… Homosexualitet… PTSD…

Vilken position är rimligast?

Tvångsvårdens etik När bör vi tvångsvårda? Vilken tvångsvård bör tillåtas? På vilken grund? T.ex. tillåter LPT för mycket eller för lite tvångsvård?

LPTs tre rekvisit 3 § Tvångsvård får ges endast om patienten lider av en allvarlig psykisk störning… har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård… patienten motsätter sig sådan vård… eller det … finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke.”

Vanliga idéer internationellt om när tvångsvård är berättigat Allvarlig psykisk störning samt Vårdbehov (i Sverige t.ex.) Risk för skada på själv eller annan (Nödvändigt krav i många länder (vårdbehov kan tolkas så) – ibland tillräckligt) Otillräcklig beslutsförmåga (Standard i somatisk vård: nödvändigt men inte tillräckligt. Uttrycklig hänvisning saknas i LPT!)

Varför beslutsförmåga? Rimlig utgångspunkt: Tvång bör undvikas - bara bestämma över någon mot dess vilja som inte kan bestämma själv!

Maximen om respekt för autonomi vid beslut om vård Vuxna autonoma (beslutskapabla) individer bör aldrig tvingas till vård

Tvång? Att avsiktligt påverka patientens eller klientens valmöjligheter (alternativ) genom fysisk kraft, hot om straff, eller löfte om (oemotståndliga) belöningar.

Tvång? Brukar tänkas innefatta manipulation: exempelvis medvetna under- och överdrifter (om t.ex. risker), ej meddela relevant information. Manipulation förbjudet enligt LPT: tvång ska vara ”öppet”.

Beslutskapabel (autonom)? Kräver förståelse av information samt förmåga att resonera. Vilka alternativ? Vilka möjliga utfall? Vilken sannolikhet har utfallen? Vilket värde tillskrivs utfallen?

Beslutskompetens -för stränga krav? Förmildrande omständigheter: Räcker med förmågan… … att ta ställning till huruvida man vill ha vård! Faktiska önskemål, inte idealiserade Innehåll i önskemål och trosföreställningar inte direkt relevant (?) Resultat: utgångspunkten är att patienten är autonom och beslutskapabel.