Från synergier till förbättrinsarbete Andréa Kristoffersson, Sektionsledare ortopedi på Operation, Sunderby Sjukhus

Hur började det? Riskanalys/Internanalys mellan Operationsavdelningen (An-Op-Iva kliniken) och Ortopeden, Sunderby Sjukhus Med anledning av ett antal synergiärenden med likartade tillbud Material – Implantat – Utrustning som fattats vid ortopediska operationer Uppstart 2015-03-17, första mötet med riskanalysgruppen

Vad hade hänt? 1 Lex Maria ärende 1 Enskilt klagomål Ett antal tillbud registrerade i Synergi Alla av liknande art på ortopediska operationer

Processen Riskidentifiering samt bedömning av riskerna Identifiera och kartlägga processerna

5 problemområden där det finns förbättringsbehov och förslag till åtgärder/handlingsplan Kommunikation kring implantat/instrument Kontroll av lager och utrustning Eftermiddagsmöte för nulägesbeskrivning Kontroll enl LÖF´s checklista Kommunikation och kontroll på/under operation

Förbättringsåtgärder OP start Implantatlistor och implantatvagnar Revidera rutiner. Nya rutiner Ändra på beställningsförfarandet av implantat och material Skaffa fler implantatvagnar Utbildning av personalen Lager Revidera plocklistor och lägga in i VIS

Start gemensamt patientsäkerhetsarbete Jobba strukturerat tillsammans utifrån handlingsplanen Implementering av rutin för säker implantatkirurgi LÖF´s checklista Eftermiddagsmöten Op-konferenser

Spinnoff Förbättrade flöden Checklistor för introduktion av personal Patientsäkerhet på personalmöten Följsamhet till LÖF´s checklista Följsamhet till prioriteringstider Dropbox- instrument, rutiner, lager, metoder Gröna korset

Grönakorset-implantat Har det varit någon risk kring implantat? Följer vi rutinerna? Ständigt aktuellt Återkoppling

Gröna korset SCOP 2016 (juli-dec)

Gröna korset SCOP 2017 (jan-juli)

Risk för att vårdskada kunnat inträffa SCOP 2016 Radetiketter Summa av Gul: risk för vårdskada kunnat inträffa 28 huvuden/prov tillades, ej omkörda (sterila) 1 Fel megahuvud upptaget ej satt Implantatet ej intaget på sal/kontrollerat att allt finns innan op Finns ingen kommentar Totalsumma 4

Risk för att vårdskada kunnat inträffa SCOP 2017 Radetiketter Summa av Gul: risk för vårdskada kunnat inträffa Alla instrument till armbågsprotes ej steriliserade. Patient flyttat från torsdag till fredag. 1 Beställda skruvar är ej lagda på gallret. Upptäcks när de behövs. Operation fördröjd. Fel i Lubinusvagn. 28 mm huvud hittad där, det skall vara 32 mm påfyllt. Fel implantat påfyllt i protesvagn Lubinus. 36 mm huvud istället för 32 mm. Fel implantatladdat i protesvagnen. Fel påfyllt i Lubinusvagnen. 36 mm huvud där 32 mm är standard. Fel påfyllt i Lubinusvagnen.135 grader femurprotes i stället för 126 grader som det skall vara. Fel sorts skruvar packade i VA Distal Radius i vissa storlekar. Implantat saknas. 02.112.5275 Implantatlappar-höftprotesimplantat. Lubinus-Avantage ej utlagda för beställning. Lämnade på hylla i förrådet. Hittas ca en vecka senare, ev. mer. Operatör skulle ha implantat som inte ingår i vårt lager. Operatör ej insatt i vilka implantat vi har hemma. Patient felanmäld i Provisio samt info till Op angående sida. Därav fel implantat/sida. Totalsumma 12

Ständigt fortsatt förbättringsarbete Operation Sunderby Sjukhus

Tack!