Stroke ALK – dagar nov 2016 Johan Niklasson

Stroke allmänt Sverige 25-30 000/år Sverige + TIA 10 000/år Livsrisk Sunderbyn 250-300/år Sverige + TIA 10 000/år Livsrisk Var 5:e kvinna och var 6:e man kommer någon gång att drabbas av stroke Medelålder – totalt 75 år Män 73 år Kvinnor 78 år Källa: Läkemedelsboken

Stroke insjuknande Insjuknade Minskar 65–84 år Viss nedgång 45–64 år Ökning 18–44 år Mer bland kvinnor Oklart varför Utbildning och traditionella riskfaktorer spelar roll Källa: Folkhälsomyndigheten

Stroke dödlighet Står för ca 12% av alla dödsfall i Sverige 3:e vanligaste dödsorsaken efter ischemisk hjärtsjukdom och alla former av cancer. Den totala dödligheten har sjunkit eftersom risken att avlida efter stroke minskat kraftigt, såväl på kort som på lång sikt Stroke-enhet och sekundärprevention Norrbotten? Män-kvinnor samma risk Ålder spelar roll för prognosen Hjärtsvikt och i viss mån diabetes nedsätter prognosen

Återinsjuknande risk Efter stroke: Efter TIA: 5–15% per år 10% inom 2 dygn 13% inom 7 dygn

Primärprevention Hypertoni Hyperlipidemi Till stor del gemensamma med de vid ischemisk hjärtsjukdom och perifer kärlsjukdom Livsstilsförändringar rökstopp, regelbunden fysisk aktivitet, kost med stort intag av frukt och grönsaker, begränsat saltintag, undvikande av stora mängder alkohol och stresshantering Hypertoni Hyperlipidemi Antikoagulantia vid förmaksflimmer Asymtomatisk carotis stenos???

”Innan sjukhus” TIA – När skicka in? Högst återinsjuknande inom 2 men sedan 7 dagar Plötsligt påkommen fokalneurologiskt bortfalls symtom Pat som vägrar inläggning: Är DT-hjärna nödvändig? Riskfaktorer? Bilkörning/sjukskrivning?

Stroke mimics Källa: Royal College of Emergency Medicine's Fokalt (partiellt) epileptiskt krampanfall med efterföljande Todds paralys Utrymmeskrävande hjärnlesion – hjärntumör – traumatisk hjärnblödning Metabol rubbning, infektion – hypoglykemi – sepsis Perifer nervpares Herpesencefalit Migrän Psykogena bortfall TGA??? Källa: Royal College of Emergency Medicine's http://www.rcemlearning.co.uk/

Akuttestet Trombolys Vilka skall skickas in? Tid sen debut? Vaknat med symtomen? Ålder? Stora/små symtom? Waran/NOAK? Övriga sjukdomar? Vilka skall inte skickas in? Terminal eller svårt handikappande, kronisk sjukdom

Sekundär prevention hjärninfarkt Blodförtunnande Cardioskop – nästan alla Förmaksflimmer Oftare NOAK istället för Waran Ej indikation med ASA När sätta in? Trombyl tills beslut om carotisoperation. minskad risk för stroke, myokardinfarkt och vaskulär död från 21,4 till 17,8% under 2,5 års behandlingstid, ARR = 3,6%, NNT = 28 risken för blödningar i hjärnan NNH = 200 och mag-tarmkanalen NNH = 118. ”ASA-svitk” = det finns inget vetenskapligt stöd för att öka (eller minska) ASA-dosen Om kardiell embolikälla saknas är det direkt olämpligt att byta till Antikoagulantia Om ej carotis op = Clopidogrel Persantin väldigt sällan Dubbelbehandling förekommer i 1–3 månader

Sekundär prevention hjärninfarkt Övrigt Blodtryck ≥ 130/85 mm Hg bör behandlas med antihypertensiva läkemedel. Bäst dokumentation har kombinationen ACE-hämmare och tiaziddiuretikum. Statin till patienter med totalkolesterol > 3,5 mmol/L Hur gamla? Hur unga? Väljer oftast Atorvastatin SPARCL-studien 80 mg. Aktivt behandlad grupp sågs en 2,2% minskad strokerisk efter 5 års behandling (NNT = 45)

Sekundär prevention hjärninfarkt Förmaksflimmer Hypertoni Hyperlipidemi Blodförtunnande Carotisstenos

Akut omhändertagande hjärnblödning Nytt PM från NKK i Umeå DT-hjärna DT-hjärna med kontrast vid bevisad blödning Ny dt-hjärna efter två minuter – spot sign? Antal och storlek ökar risk för reblödning Antidoter Trc-hämmare – oftare trombocyt Waran – PCC (Confidex® eller Ocplex) NOAK – Praxbind (Pradaxa) alt som ovan om inom 24 h Blodtrycksgränser Om systoliskt blodtryck ≥ 150 mmHg och ≤ 220 mmHg skall systoliska blodtrycket sänkas till 140 mmHg. Blodtrycksmål

Sekundär prevention hjärnblödning Hypertoni Blodkärls anomali Alkohol??? Statiner??? Antikoagulantia vid förmaksflimmer??? Källa: 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration withEACTS

Uppföljning av stroke Åb strokesjuksköterska 1-3 mån Åb stroke läkare om komplicerande faktorer Ovanlig orsak Carotisstenos operation Carotisdissektion Kognitiva problem – körkort Åb vårdcentral 3-6 mån Riskfaktorer Körkort

Övrig uppföljning stroke Logoped och kurator – ordnar själva Sjukgymnast + arbetsterapeut Remitterar själv om behov av endera Behov av båda: läkarremiss till öppenvårdsrehab Ibland remiss till neurorehab öppenvård

Nyheter på gång Socialstyrelsen nya riktlinjer våren 2017 Fortsatt EBM/vetenskap Beprövad erfarenhet – konsensus enkäter Nationellt programråd för stroke (SKL) Stroke expertgrupp söker representant från primärvården

Bra länkar Stroke vårdprogram Norrbotten Läkemedelsboken – stroke kapitlet

Strokevårprogram i Norrbotten

Strokevårprogram i Norrbotten