Kvinnlig urininkontinens Guðlaug Sverrisdottir Överläkare Kvinnosjukvården UAS

Urininkontinens-hur vanligt är det? Prevalensen ligger mellan 5%-69% Ca 10% av alla kvinnor läcker varje vecka 24% kvinnor >65 år har urininkontinens Flesta studier visar 25-45% Ansträngninsinkontinens 10-39% Blandinkontinens 7,5-25% Trängninsinkontinens 1-7% The prevalence UI i nullipara kvinnor i fertil ålder 10-15% Long-term consequences of vaginal delivery on the pelvic floor: A comparison with caesarean section in one-parae women Maria Gyhagen 2013 Incontinence; 5th edition 2013 ICS

Inkontinenstyper Ansträngningsläckage Trängningsläckage Blandläckage Annat Overflow Fistlar Anomali

Urininkontinens hos kvinnor/SBU 2013 Trängninsinkontinens Plötsligt påkommande svår kissnöd; småskvättar/blåstömning Ansträngningsinkontinens Fysiskt aktivitet Småskvättar utan trängningar Blandinkontinens Inslag av både trängnins- och ansträngninsinkontinens Det ena dominerar ofta Överrinningsinkontinens Stor mängd urin i blåsan Vanligare hos män Hos kvinnor oftast pga kirurgi mot blåsa/bäckenbotten Prolaps Funktionell inkontinens Hinner inte i tid pga fysiskt eller mental oförmåga Nattlig inkontinens Störd sömn Fallolyckor Täta trängninar/täta urintömningar Innebär att man måste kissa oftare Tillfällig urininkontinens Ffa hos äldre Insättande av diuretika, förstoppning, urinvägsinfektion, luftvägsinfektion

Overaktiv blåsa=OAB Ett symptom som karaktiseras av trängningar med eller utan läckage oftast med ökat antal blåstömningar dagtid och nokturi Ingen annan uppenbar patologi eller infektion Flestar studier estimera prevalensen mellan 10-20% men alltifrån 2-53% rapporterats. Ca hälften av pat med OAB upplever trängningar men 44-69% av pat med trängningar har detrusor överaktivitet enl. cystometri studier

Fyllnadsfasen Miktionsfasen Sympatikus aktiv via hypogastic nerve (L1-L3/ β3 receptor) Detrusorn relaxerar och int sfinktern aktiv Externa sfinktern aktiv via n.pudendus (S2-S4) Miktionsfasen Parasympatikus aktiv via S2-S4/M3 receptorer Detrusorn kontrakterar och int sfinktern slappnar av

Varför läckage?

Ansträngninsinkontiens (SUI) Hypermobil urethra Lågt urethra tryck Denervering Övervikt Prolaps Ca 40% har också SUI Kvinnor med POP har ca 20% risk för SUI vid op av prolaps om inga symptom preop men 80 % om man läcker vid preop bedömning

Överaktiv blåsa/OAB Ökat aff. nervaktivitet→Miktionsreflexen startar vid oförutsägbara tillfällen och onormala blåsvolymer Centrala kontrollen av inkommande nervaktivitet är otilfrädsställande→Miktionscentrum i hjärnstammen startar miktionen även vid låga blåsvolymer Reglering av blåsfunktion främst en hämning av tömningsreflexen Sjukdom/skada i CNS

Vad kan orsaka trängningar/trängninsinkontinens? UVI /kronisk cystit /uretrit Atrofisk vaginit Obstipation Gynekologisk sjukdom Ovarialtumor Myom Prolaps Malignitet Polyuri pga stort vätskeintag, dåligt inställd diabetes, hjärtsvikt, diabetes insipidus och även hyperparathyroidism Del av psykosocial problem eller smärtproblem Kronisk lungsjukdom Del av neurologisk sjukdom Del av annan inkontinensproblematik Funktional/Environmental Läkemedeleffekt/biverkan

Riskfaktorer Paritet Heriditet Ålder Bandvävssjukdomar Övervikt/obesitas Kronisk ökat intraabd tryck Tidigare gynekologisk op Rökning HRT Comorbiditet

DeLancey. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 1488-95 Paritet DeLancey. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 1488-95

Parity

Åldersrelaterade förändringar Bindväv istället för muskelvävnad →mindre elasticitet Blåsan blir mindre och får sämre muskelkraft Residual urin ökar (50-100 ml)→större risk för urinvägsinfektioner Blåskapacitet minskar; 250 ml Tömningsrefelxen sämre Sämre njurfunktion Mindre muskelkraft

EPICONT study J Clin Epidemiol 2000 27936 konur >20 ára 50% SUI 11% Urge 36% Mixed

BMI Nurses’ Health Study II

BMI Nurses’ Health Study II

Altman et al; Läkartidningen 2009 BMI

Andra riskfaktorer Fysiskt aktivitet Diabetes Dementia Hos äldre kvinnor är det en oberoende riskfaktor att inte vara fysiskt aktiv Diabetes Riskfaktor i flesta studier men exakt vilken mekanism ligger bakom det är oklart (neuropati och eller vasculopati) Förutom viktminskning är det inte klart att behandling eller förebyggande metoder för diabetes minskar risk för UI Dementia Moderate/severe dementia ökar risken för UI

Utredning och behandling av urininkontinens

Utredning Anamnes I vilka situationer, hur mycket, vad gör hon för att undvika etc Tömning, smärtor, tarmfunktion, prolaps, mm Vilka förväntningar/hur motiverat? Övrig hälsa Blodtryck, diabetes, hjärtsvikt, aktivitet, Mediciner Listor Undersökning Lab

Mechanisms through which polypharmacy can cause or exacerbate bladder problems Increase urine Production (diuretics, litium,gabapentin, NSAID) Interference with cerebral control of Micturition (sedative, opoid) Interfere with sphincter function (alpha receptors, HRT) Cholinergic antagonists or medications that increase cholinergic Stimulation( SSRI) Medications and urinary incontinence: the impact of Polypharmacy ; Cara Tannenbaum, MD, MSc

Miktions-och vätskelistor Ger oss mycket information Utredning och hjälpmedel Totalt vätskeintag Vad man dricker-kaffe/te/vatten/läsk/alkohol Total urinvolym, antal blåstömningar och hur mycket varje gång (mäta inte gissa) Nocturi

Vad är mycket eller lite läckage? ”mild” 1,3-20 g ”moderate” 21-74 g ”severe” >75 g 48t < 8g flytningar/svett Kvinnor med överaktiv blåsa har mer läckage O`Sullivan R et al; BJOG 2004

Undersökning Alm.status BMI Blodtryck Rörlighet-äldre Bensvullnad Bukpalpation Neurologi Gynekologiskt Atrofi, prolaps,tumor, myom, knip Resurin

Behandling: Information om blås-och bäckenbottenfunktion Vätskerestriktion Viktminskning Rökavvänjning Behandla förstoppning Blåsträning BBT Hjälpmedel Elstimulering Medicin Operation KAD

Medicinskt behanding OAB Anticholinerga (M3-receptorer) Dariferacin (Emselex) Fesoterodin (Toviaz) Solifenacin (Vesicare) Tolterodin (Detrusitol) 60% av pat som får antichol prep utskrivna är >70 år Har påvisat effekt över placebo (60% vs 45%) Ingen större skillnad mellan dom olika preparaten Slow-release bättre Munntorrhet, obstipatio Kontraindicerad vid glaucoma β-3-agonistar Mirebegron (Betmiga) Lika bra effekt som antikole Bättre än placebo Mindre munntorrhet/obstipatio Kontraindicerad vid obehandlat svår hypertoni (syst ≥180, diast≥110 eller båda) Begränsad data hos dom med medelsvår behandlat hypertoni (≥160/100)

Cochrane 2012/OAB Antikol vs non drug Non drug Antikol vs blåsträning Små studier Non drug Minska intag av caffeine Blåsträning BBT m/utan biofeedback Behaviour modification Elstimulering Kirurgi Antikol vs blåsträning 23 studier med 3685 pat och uppföljning 2-52 veckor 42% vs 57% ej förbättrad Antikol+blåsträning vs antikol 25% vs 31% ej förbättrad Antikol vs IES,TENS,PTNS 54% vs 33% ej förbättrad men bara signifikant i PTNS

Medicinsk behandling/cont. Lokal estrogen behandling Oestrogen receptorer finns i vagina, uretra, blåsa och bäkenbottenmuskulatur Minskar risk för urininkontinens Ovesterin Oestring Vagifem Desmopressin (Minirin) Nattlig polyuri där volymen är >1/3 av dygnsvolymen hos äldre Ca 70% av äldre har nocturi och 40% ≥2 ggr Hyponatremi 30-40% blir bättre Vätskeretriktion Duloxetin (Yentreve)-SUI Botox

Konservativ behandling vid ansträngninsinkontinens Normalisera vätskeintag Viktnedgång Övervikt ingen kontraindikation för operation Sämre långtidsresultat vid kraftig övervikt 5-10% viktminskning har visat upp mot 75% minskad läckage Rökavvänjing Finns inga bra studier Mindre hosta BBT SUI vid enstaka tillfälle ss vid tyngdlyft, studsmatta, löpning etc Undvika vissa aktiviteter Använda vaginala inlägg

Vad måste göras innan eventuell operation? Är patienten frisk/kontraindikationer för op Är hon klar med sitt barnafödande? Listor Urinprov Kontroll resurin Behandla urinträngningar Hostprovaktionstest 300 ml i blåsan

TVT

Vad kan kvinnan förvänta sig? Gynop registret 2006-2009 4437 kvinnor op med TVT/TOT/TVT-O 67 % kontinenta efter 1 år Om trängninar, BMI >35, >70 år och tidigare urogyn op → 35% kontinenta 40 år utan predisponerade faktorer → 90% kontinenta Rätt patient→85-90% nöjda

Risker/komplikationer Perforation blåsa 2-4% urethra 0.7/1000 tarm 0.1% vagina 0.7-1.5% Blödning Trängningar Tömningssvårigheter Urinvägsinfektioner Erosion av nät Smärtor

Urininkontinens efter tidigare inkontinenskirurgi Alltid nya listor! Enligt långtidsuppföljningar upp mot 15 år har TVT bra resultat Tänk på annan orsak Sämre resultat efter ny op 62% vs 86% vid primär op Retropub bättre en obturator Inga stora studier på äldre men tendens till sämre resultat och ökat risk för komplikationer. Ålder i sig ingen kontraindikation

PUI=paraurthral injektion Injektion via cystoskop i lokal anestesia Finns olika preparat Enkelt Få komplikationer 12-35% behöver ny injektion Sällan som primär behandling

Indikation för remiss till specialist Misstänkt cancer Pat behandlats för malignitet i underlivet Plötslig debut av urinläckage, utan påvisbar orsak Om inkontinens är förenad med upprepade och svårbehandlade urinvägsinfektioner Pat har svårt att tömma blåsan eller har stor resurin (>100 ml) Pat tidigare genomgått strålbehandling eller kirurgi i lilla bäckenet Pat tidigare genomgått kirurgi pga inkontinens Pat svarar inte på behandling Pat har smärtor Vid misstänkt fistel Vid neruologisk sjukdom eller ryggmärsskada Om symptom och fynd vid undersökning inte stämmer Pat önskar specialistbedömning efter utredning på primärvårdsnivå Om symptomgivande framfall föreligger samtidigt som inkontinens Om BBT inte gett önskad effekt vid SUI och pat önskar ställningstagande till TVT-op

Up-to-date; jan 2017

Tack!