Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos vuxna – behandlingsrekommendation Ett konsensusdokument från Läkemedelsverkets expertmöte 26–27 oktober 2016

Långvarig smärta hos vuxna Huvudbudskap Långvarig smärta – smärta som kvarstår efter tre månader eller efter ett normalt läkningsförlopp. Multimodalt omhändertagande och ett biopsykosocialt synsätt är viktigast. Läkemedel är inte en självklar del vid behandling av långvarig smärta. När läkemedel används ska de ses som en del i det multimodala omhändertagandet.

Långvarig smärta hos vuxna Huvudbudskap (fortsättning) Läkemedelsbehandling ska i möjligaste mån väljas utifrån smärtmekanism – nociceptiv, neuropatisk eller nociplastisk – och smärtgenererande strukturer. Utvärdera insatt läkemedelsbehandling. Vid utebliven eller otillräcklig effekt ska behandlingen omprövas. Innan behandling med opioider inleds ska risken för beroendeutveckling och problematiskt bruk värderas och en vårdplan upprättas. Den förskrivare som påbörjar opioidbehandling är skyldig att följa upp medicineringen tills den formellt överlämnas och accepteras av annan förskrivare. 

Vuxna Bakgrund Ca 40 % av befolkningen har långvarig eller återkommande smärta. Smärtdiagnoser är en av de vanligaste orsakerna till besök i primärvården och utgör, efter psykisk ohälsa, den näst vanligaste orsaken till långtidssjukskrivning. Grunden för all smärtbehandling är en smärtanalys, för att fastställa vilka smärtmekanismer och andra faktorer som påverkar smärtan samt hur patienten påverkas av den.

Vuxna

Varningssignaler för allvarlig sjukdom Vuxna Varningssignaler för allvarlig sjukdom

Vuxna Smärtmekanismer Nociceptiv smärta Vävnadsskada, stimulering av smärtreceptorer i somatisk eller visceral vävnad. Neuropatisk smärta Skada eller sjukdom som innefattar det perifera och/eller centrala somatosensoriska nervsystemet. Nociplastisk smärta Förändrad nociception orsakad av störd smärtmodulering, kombinerat med avsaknad av tecken på pågående eller hotande vävnadsskada, eller skada eller sjukdom i det somatosensoriska nervsystemet. Smärta av okänd orsak

Läkemedelsval vid olika smärtmekanismer Vuxna Läkemedelsval vid olika smärtmekanismer Val av läkemedel vid behandling av långvarig smärta baseras på vilken smärtmekanism som föreligger: nociceptiv, neuropatisk eller nociplastisk. Ett multimodalt omhändertagande och ett biopsykosocialt synsätt är viktigast – läkemedel är en del i denna process.

Läkemedelsbehandling Nociceptiv smärta Vuxna Läkemedelsbehandling Nociceptiv smärta Läkemedelsvalet baseras på ett stegvist förfarande: Steg 1: Vid lindrig nociceptiv smärta påbörjas behandling med paracetamol och/eller COX-hämmare (NSAID). Steg 2: Vid måttlig smärta övervägs kodein, tramadol eller buprenorfinplåster. Steg 3: Vid svår smärta kan morfin och andra opioider övervägas.

Läkemedelsbehandling Neuropatisk smärta Vuxna Läkemedelsbehandling Neuropatisk smärta Linje 1 – stark rekommendation för gabapentinoider, TCA och SNRI: Gabapentinoider Viss risk för beroendeutveckling/missbruk vid långvarig behandling. - Pregabalin - Gabapentin är godkänd för lindring av perifer neuropatisk smärta (evidens finns även för användning vid central neuropatisk smärta).

Läkemedelsbehandling Neuropatisk smärta Vuxna Läkemedelsbehandling Neuropatisk smärta Linje 1 (fortsättning) Tricykliska antidepressiva (TCA) - Amitriptylin är förstahandsval. Obs. doseringen: startdosen 10 mg ökas successivt till maxdos 80 mg. - Nortriptylin och klomipramin (sker utanför godkänd indikation). SNRI - Duloxetin är godkänt för behandling av smärtsam diabetes- neuropati (god dokumentation och flerårig erfarenhet stödjer användning även vid andra typer av neuropatisk smärta). - Venlafaxin (saknar godkänd indikation, har en välkänd biverkningsprofil).

Läkemedelsbehandling Neuropatisk smärta Vuxna Läkemedelsbehandling Neuropatisk smärta Linje 2 – svag rekommendation för: Tramadol. Använd depotberedning. Börja med låg dos. Observera risken för beroendeutveckling. Lokalbehandling kan prövas vid lokaliserad perifer neuropatisk smärta med allodyni eller hyperalgesi och kvarvarande sensibilitet i området. - Kapsaicinplåster – se produktinformation för applikation. - Lidokainplåster – godkänd vid postherpetisk neuralgi, få systemiska biverkningar.

Läkemedelsbehandling Neuropatisk smärta Vuxna Läkemedelsbehandling Neuropatisk smärta Linje 3 – svag rekommendation för: • Morfin eller oxikodon har en liten andel responders. Kan, i samråd med smärtspecialist, provas till utvalda patienter med t.ex. diabetesneuropati, postoperativ neuropatisk smärta eller postherpetisk neuralgi.

Läkemedelsbehandling Nociplastisk smärta Vuxna Läkemedelsbehandling Nociplastisk smärta Begreppet nociplastisk smärta är relativt nytt och omfattar tillstånd som fibromyalgi och irritabel tarm (IBS). Läkemedelsbehandlingen liknar den vid neuropatisk smärta, d.v.s. SNRI och gabapentinoider. Opioider bör undvikas.

Läkemedelsbehandling Opioider Vuxna Läkemedelsbehandling Opioider De flesta med långvarig smärta får endast marginell smärtlindring av opioider. 5 % av befolkningen i Europa och ca 10 % av invånarna i USA har ett opioidbrukssyndrom. Mortalitet orsakad av överdosering av opioider är hög. Behandling med opioider vid långvarig smärta vilar på ofullständig evidens. Hos vissa patienter kan opioider ge god smärtlindring utan toleransutveckling över tid.

Läkemedelsbehandling Opioider Vuxna Läkemedelsbehandling Opioider Smärttillstånd känsliga för opioider Nociceptiva tillstånd som artros, reumatiska och inflammatoriska sjukdomar, tillstånd efter trauma och komplicerade operationer. Neuropatisk smärta i vissa fall av t.ex. diabetes-neuropati, postoperativ neuropatisk smärta och postherpetisk neuralgi.

Läkemedelsbehandling Opioider Vuxna Läkemedelsbehandling Opioider Smärttillstånd där opioidbehandling inte är lämplig Smärta av okänd orsak Primär huvudvärk Dysfunktionella tillstånd i mag-tarmkanalen Primära psykiatriska tillstånd som depression, ångest och posttraumatiskt stressyndrom Unga vuxna löper i högre grad risk för beroendeutveckling, kognitiva och hormonella störningar.

Läkemedelsbehandling Opioider Vuxna Läkemedelsbehandling Opioider Risk för beroendeutveckling! Biverkningar: • Obstipation och muntorrhet. Ingen toleransutveckling sker, måste förebyggas. • Illamående, yrsel, trötthet och klåda är vanliga biverkningar i inledningsskedet. • Hormonrubbning, kognitiv påverkan, svettning och opioid- hyperalgesi; oftast efter längre tids behandling, fr.a. med långverkande preparat. Kroniska buksmärtor som förvärras under ökande opioidbehandling – Narcotic Bowel Syndrome.

Läkemedelsbehandling Opioider Vuxna Läkemedelsbehandling Opioider Efter beslut om att opioidbehandling ska inledas Planering Förberedelser - Bedöm risken för substansbrukssyndrom. - Upprätta en vårdplan. Val av läkemedel - Välj opioid efter bedömning att opioidkänslig smärta föreligger. - Vid intermittent återkommande smärta: kortverkande beredningar vid behov. - Äldre patienter har ofta ont vid aktivitet: låg dos kortverkande beredningsform i förbyggande syfte vid behov. - Vid kontinuerlig smärta: långverkande beredning. Patientinformation Effekt, biverkningar, hämtningsintervall, nationell patientöversikt.

Läkemedelsbehandling Opioider Vuxna Läkemedelsbehandling Opioider Behandlingsstart Titrera dosen, uppföljning med täta intervall. Minsta förpackning, korta expeditionsintervall. Daglig dos bör inte överstiga 100 mg orala morfin- ekvivalenter. Vid högre doser ökad risk för biverkningar, riskbruk och ökad smärta (opioidhyperalgesi). Förebygg förstoppning och illamående. Observera behovet av laxantia. Illamående främst inledningsvis.

Läkemedelsbehandling Opioider Vuxna Läkemedelsbehandling Opioider Behandlingsuppföljning Följ upp effekt och biverkningar, initialt efter 2–4 veckor. - Om behandlingen inte har avsedd effekt bör den trappas ut, helst inom 3 månader. - Om behandlingen bedöms ha god effekt: förnya vårdplanen och följ upp med givna intervall. Vid otillräcklig effekt eller besvärliga biverkningar – överväg byte av opioid. Den som påbörjar opioidförskrivning är skyldig att följa upp medicineringen tills ansvaret för patientens smärtbehandling accepterats av annan förskrivare.

Vuxna Fibromyalgi Fibromyalgi kännetecknas av generaliserad smärta, framför allt lokaliserad till muskler och leder, med ömhet, trötthet och sömnstörning. En störd funktion i kroppsegna smärtreglerande system leder till förstärkt signalering i smärtbanorna, vilket innebär att sådant som normalt inte gör ont blir smärtsamt. Prevalensen är ca 2–4 % i befolkningen, varav ca 80 % är kvinnor. Fibromyalgi diagnosticeras enligt American College of Rheumatology´s (ACR) 1990-kriterier.

Vuxna Fibromyalgi I Sverige finns inga läkemedel som är godkända för behandling av fibromyalgi. Läkemedelsbehandling liknar den vid neuropatisk smärta. En minoritet av patienterna får mycket god effekt av läkemedel, medan effekten hos flertalet är relativt blygsam och kortvarig. Insatta läkemedel ska alltid följas upp och ska vid bristande effekt sättas ut.

Vuxna Fibromyalgi Farmakologisk behandling bör erbjudas patienter med svår smärta eller uttalad sömnstörning. Följande läkemedel används i klinisk praxis: Antidepressiva läkemedel - TCA: amitriptylin - SNRI: duloxetin Antikonvulsiva läkemedel - pregabalin, gabapentin Analgetika - tramadol (ev. i kombination med paracetamol) sporadiskt eller under kortare perioder.

Fibromyalgi Läkemedel som bör undvikas vid fibromyalgi: Vuxna Fibromyalgi Läkemedel som bör undvikas vid fibromyalgi: COX-hämmare: ingen visad effekt (kan dock ges vid samtidigt smärttillstånd känsligt för COX-hämmare) Opioider (förutom tramadol): effektstudier saknas Andra läkemedel som saknar effekt: kortikosteroider, kapsaicin, tillväxthormon, MAO-hämmare.

Långvarig ryggsmärta Behandlingsrekommendationen omfattar: Vuxna Långvarig ryggsmärta Behandlingsrekommendationen omfattar: Smärta i hals-, bröst- och ländrygg på degenerativ basis Smärta i halsrygg efter trauma Överbelastningstillstånd Smärtgeneratorer: Muskler Leder och ligament Nerver All behandling bör vila på en grundlig anamnes och klinisk undersökning. Patienten bör göras delaktig i behandlingen.

Vuxna Långvarig ryggsmärta Syftet med läkemedelsbehandling vid ryggsmärta är att ”öppna dörren” för andra åtgärder, t.ex. fysioterapi. De långsiktiga effekterna av enbart läkemedelsbehandling är mycket begränsade. Principer för val av läkemedel Tydlig och avgränsad målsättning med läkemedelsbehandlingen. Utformas utifrån aktuella smärtgeneratorer och smärtmekanismer. Behandla relaterade symtom eller samsjuklighet vid behov. Hos äldre och personer med komplexa sjukdomstillstånd bör särskild hänsyn tas till polyfarmaci, interaktioner och farmakokinetik.

Långvarig ryggsmärta Principer för val av läkemedel (fortsättning): Vuxna Långvarig ryggsmärta Principer för val av läkemedel (fortsättning): COX-hämmare och/eller paracetamol väljs enligt regionala/lokala rekommendationer. Ska inte ges slentrianmässigt. Utvärdera alltid effekten! Opioider är aldrig förstahandsalternativ. Muskelavslappnande läkemedel (t.ex. orfenadrin, klorzoxazon) kan provas vid muskulära spänningstillstånd. Obs. – inte bensodiazepiner!

Långvarig postoperativ smärta (LPOS) Vuxna Långvarig postoperativ smärta (LPOS) Nervskada anses allmänt spela en stor roll för utvecklingen av LPOS. Om nervskada ej bedöms föreligga, förefaller det rimligt att betrakta smärtan som kronisk nociceptiv/inflammatorisk tillsammans med förmodad central sensitisering. Det är viktigt att tidigt fånga upp LPOS, helst redan i det subakuta skedet.

Långvarig postoperativ smärta (LPOS) Vuxna Långvarig postoperativ smärta (LPOS) Läkemedelsbehandling av LPOS Behandlingen bör väljas utifrån möjliga smärtgeneratorer och smärtmekanismer. Om smärtan bedöms vara neuropatisk – se Neuropatisk smärta. Paracetamol och/eller COX-hämmare kan provas. Vid beröringsallodyni – beakta möjligheten att provbehandla med lidokainplåster. Sekundära muskulära komponenter kan bidra till smärtan. Orfenadrin eller klorzoxazon kan ev. provas, men inte bensodiazepiner.

Långvarig postoperativ smärta (LPOS) Vuxna Långvarig postoperativ smärta (LPOS) Läkemedelsbehandling av LPOS (fortsättning): Vid långvarig neuropatisk och viss nociceptiv smärta i en extremitet efter ryggkirurgi eller annat trauma kan Spinal Cord Stimulation, SCS, vara aktuellt. Multimodal smärtrehabilitering kan övervägas. Opioidernas plats i smärtbehandlingen – se avsnitt om opioider. Vid långvariga smärtor efter bukkirurgi beakta den negativa effekten på tarmfunktionen.

Komplext regionalt smärtsyndrom CRPS Vuxna Komplext regionalt smärtsyndrom CRPS Definition och diagnostik Fyra kriterier ska vara uppfyllda: 1. Kontinuerlig smärta som är oproportionerligt intensiv i relation till debutorsaken (t.ex. mindre trauma eller immobilisering). 2. Minst ett tecken i två eller fler av följande fyra kategorier: - sensorisk (allodyni eller hyperalgesi) - vasomotorisk (temperatur eller hudfärg) - sudomotorisk (förändrad svettning eller ödem) - motorisk/trofisk (minskat rörelseomfång, motordysfunktion, eller trofiska förändringar i hud/hår/naglar). 3. Minst ett symtom i åtminstone tre av de fyra kategorierna enligt punkt 2 ovan. 4. Ingen annan diagnos förklarar symtom och tecken bättre.

Komplext regionalt smärtsyndrom CRPS Vuxna Komplext regionalt smärtsyndrom CRPS Behandling Analys, uteslutande av andra differentialdiagnoser och förklaring av tillståndet är viktigt. Försiktig, graderad mobilisering i samråd med specialistklinik (inkl. arbetsterapeut/fysioterapeut). Specifik evidens saknas för läkemedelsbehandling. Sympatikusblockader, antiepileptika, TCA och SNRI har prövats. Opioider bör undvikas. SCS kan provas i svåra fall.

Deltagarlista Emmanuel Bäckryd, universitetsöverläkare, specialist i anestesi och smärtlindring, med. dr, Smärtenheten i Linköping, Smärt- och Rehabiliteringscentrum, Universitetssjukhuset i Linköping Ulla Caverius, överläkare, VO Smärtrehabilitering, Barn och ungdomssmärtenheten för långvarig smärta, Skånes universitetssjukhus, Lund Erik Eklund, överläkare, docent, Sektionen för barnneurologi, VO Barnmedicin, Skånes universitetssjukhus, Lund Leif Ekmark, bitr. överläkare, Barnsmärtenheten Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Solna Susan Erichsen, specialistläkare anestesi/intensivvård, med. dr, utredare, Läkemedelsverket, Uppsala Anders Fasth, professor i pediatrisk immunologi, med. dr, Göteborgs universitet, Drottning Silvias barnsjukhus, Avdelningen för pediatrik, Göteborg Torsten Gordh, professor, överläkare, Smärtcentrum, Akademiska sjukhuset, Institutionen för kirurgiska vetenskaper, Uppsala Universitet, Uppsala Ebba Gregory*, medicinsk utredare, leg. apotekare, med. dr, TLV, Stockholm Ninna Gullberg, med. dr, specialist i anestesi och intensivvård med inriktning på barnintensivvård, Läkemedelsverket, Uppsala Sara Holm**, forskare, med. dr, leg. fysioterapeut, specialist i pediatrik, Centrum för forsknings- & bioetik (CRB), Uppsala universitet, Uppsala Eva Kosek, professor, överläkare, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet, Stockholm och Stockholm Spine Center, Löwenströmska sjukhuset, Upplands Väsby Helén Liljeqvist, assistent, Läkemedelsverket, Uppsala Karin Lundbäck, specialistsjuksköterska/sektionsledare, Smärtmottagning/smärtrehab, Norrlands universitetssjukhus, Umeå Stefan Lundeberg, överläkare, med. dr, Smärtbehandlingsenheten, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm Eva-Maj Malmström, leg. sjukgymnast, specialist ortopedi, smärta och smärtrehabilitering, dr med. vet, OMTII, Smärtrehabilitering, Skånes universitetssjukhus, Lund Kia Melin, specialistläkare psykiatri och smärtlindring, överläkare, Beroendecentrum Stockholm, Smärtteamet Syd, Stockholm Huddinge Monica Millisdotter Krantz, leg. sjukgymnast, specialist ortopedi och smärtrehabilitering, MSc, OMTII, Smärtrehabilitering, Skånes universitetssjukhus, Lund Ola Olén**, barnläkare, bitr. överläkare, Institutionen för klinisk forskning och utbildning, Södersjukhuset (KI SÖS), Stockholm Gunnar L. Olsson, överläkare, docent, Beteendemedicin, medicinsk psykologi, Smärtcentrum, ANOPIVA, Karolinska universitetssjukhuset, Solna, Stockholm Annica Persson Rhodin, överläkare, specialistläkare smärtmedicin och anestesi, med. dr, Smärtcentrum och beroendepsykiatri, Akademiska sjukhuset, Uppsala och Smärtavdelningen, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Magnus Peterson, leg. läkare, specialist i allmänmedicin och smärtlindring, med. dr, Uppsala universitet/BMC, Inst. för folkhälso- och vårdvetenskap, Enheten för allmänmedicin, Uppsala Marcelo Rivano Fischer, leg. psykolog, fil. dr, verksamhetschef, Smärtrehabilitering, Skånes universitetssjukhus, Lund, och HSC, Medicinska Fakulteten, Lunds Universitet Peter Rosenberg, gruppchef, leg. läkare, med. dr, Läkemedelsverket, Uppsala Hans Sjögren, specialistläkare i anestesi med inriktning på smärta, utredare, Läkemedelsverket, Uppsala Anna Skogh Andrén, leg. apotekare, Läkemedelsverket, Uppsala Lars Ståhle, överläkare, specialistläkare klinisk farmakologi och smärtmedicin, docent Karolinska universitetssjukhuset, Smärtmottagningen, Huddinge och CLINTEC, Karolinska institutet, Stockholm Agneta Uusijärvi, specialistläkare, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Huddinge, Barnmedicin 1, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Hans Westergren, med. dr, överläkare, medicinskt ledningsansvarig, Smärtrehabilitering, Skånes universitetssjukhus, Lund Rikard Wicksell, docent i psykologi, leg. Psykolog, Sektionen för Beteendemedicinsk Smärtbehandling, Smärtcentrum, Karolinska Universitetssjukhuset, och funktionsområdeschef Medicinsk Psykologi, Funktion Hälsoprofessioner, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Ellen Vinge, specialistläkare klinisk farmakologi, docent, Läkemedelskommittén, Landstinget i Kalmar län, Kalmar Kerstin Åberg, allmänläkare, Primärvårdsrehab, Multimodala smärtrehabteamet, Smärtrehabiliteringen Säter och Falu lasarett, Falun Muzaffer Özalp, specialist i allmänmedicin och leg. apotekare, Läkemedelsverket, Uppsala *Närvarade vid mötet men har inte medverkat i framtagandet av behandlingsrekommendationen **Närvarade ej vid mötet men har bidragit med bakgrundsdokument och i framtagandet av behandlingsrekommendationen