Etik i livets slutskede Medicinens och omvårdnadens etik Ht 2008

Den moderna döden I ”Döden är mäktig…eftersom den inte bara är början på ingenting utan slutet på allting. Hur vi tänker och talar om döendet – den vikt vi lägger vid att dö med värdighet – visar hur viktigt det är att livet slutar riktigt, att döden är trogen mot det sätt på vilket vi önskar att ha levt” Kuhlmann, 2002

Den moderna döden II ”….men det är väl rättare att säga, att man kan dö på samma sätt som man har levt…” Mikael Wiehe, 1974

Några begrepp Eutanasi: av grekiskans eu- (den rätta, den goda) och thanatos, död ”Aktiv eutanasi”: När någon (läkare oftast) medvetet och avsiktligt och momentant avslutar någons liv med en åtgärd vars enda effekt är denna. ”Passiv eutanasi”: När någon (läkare oftast) vidtar en medicinsk åtgärd (utsättande av eller undlåtenhet att sätta in viss behandling) med patientens död som följd ”Assisterat suicid”: När medicinskt utbildad (eller annan) person ställer medel till förfogande som underlättar för en person att ta sitt liv ”Terminal sedering”: När en svårt sjuk person med döden nära förestående sederas till djup sömn och hålls i detta tillstånd till dess att döden inträffar

Debatten om eutanasi Lika gammal som mänskligheten, ter det sig Hippokratiska eden, Läkarförbundets etiska kod Kyrkans hållning (inkl suicid) Respiratorer, dialys och intensivvård ”Strangers at the bed-side” Teorin om ”de dubbla effekterna”

Upptakten till förintelsen Under knappt ett års tid, 1939-1940, dödades mellan en halv och en miljon tyskar av fr a läkare i det så kallade ”eutanasiprogrammet” Det rörde sig om kroniskt psykiskt sjuka, utvecklingsstörda, hjärnskadade som ansågs ligga samhället till last Historiker ser detta som en upptakt till det som skulle påbörjas två år senare, massdödandet i gaskamrar

Exemplet Holland Oerhört omdiskuterat och mycket kontroversiellt Drygt 1500 fall varje år (siffran något osäker), dvs mindre än en procent av alla dödsfall i Holland Domineras av terminala cancerfall Sker oftast i hemmet och utförs av familjeläkare Enbart patienter som har beslutskompetens, alltså själva kan medvetet fatta beslutet Tvåstegsförfarande, alltid tvåläkarbedömning varav en psykiatriskt erfaren Accepterat av de allra flesta holländare, men det finns en intern kritik som oftast handlar om indikationsglidning Även Belgien har antagit en liknande lagstiftning

Assisterat suicid Självmord avkriminaliserades i Sverige först 1864, men kyrkans fördömande kvarstod Gränslinjen mellan ”aktiv eutanasi” och ass suicid, och mellan ass suicid och ”vanligt” suicid är ibland hårfin Ass suicid är tillåtet i Oregon, Schweiz, Holland, Nederländerna, Belgien och Estland Det finns inget tydligt hinder i svensk lag för assisterat suicid, men heller inge tydlig reglering

Opinionen i Sverige Ett antal mkt ömmande och omskrivna fall sedan 70-talet Hedenius och Berit Hedeby Den svenska juridiska situationen Allmänhetens och sjukvårdspersonalens värderingar Sker en förskjutning i opinionen?

Förslag till begreppsdefinitioner Aktiv eutanasi bör kallas ”avsiktligt och omedelbart avslutande av en patients liv på dennes begäran” Passiv eutanasi bör kallas ”avbrytande av eller icke-insättande av livsuppehållande medicinsk åtgärd” Assisterat suicid bör kallas ”begärd hjälp att ta sitt eget liv” Terminal sedering bör kallas ”begärd sövning inför döden”

Etik kring avsiktligt, omedelbart dödande i sjukvården (AOD) Den empiriska grundvalen: Hur dör människor i Sverige, vad vet vi om följderna av legaliserad AOD (t ex Holland), hur många önskar detta, pågår det redan? Konsekvensbedömning: Hur omfattande skulle detta bli, hur skulle man gå tillväga, hur skydda sig mot glidning i indikationer (”the slippery slope”), hur påverkas vår syn på döden och livet, hur påverkas andra sjuka, hur påverkas palliativa ansträngningar? Etiska värden på spel: Människovärdet, göra gott, integritet, självbestämmande, värdighet, minimera lidande Ofta diskuteras bara vissa av alla dessa aspekter

Etik kring avbrytande eller icke insättande av behandling (AIB) Pågår i stor omfattning och är helt sanktionerat Hur och av vem tas beslutet och på vilken grund? Hur stort inflytande för närstående? Den etiskt laddade avvägningen mellan prognos och värdighet, handlande under djup osäkerhet Brytpunktsfrågan Exemplet ”elektiv ventilation” Dokumentation av in- och utsättande av livsuppehållande behandling Vad är ett värdigt liv? Etiska värden: Autonomi, värdighet, göra gott, integritet, minimera lidande

Etik kring begärd hjälp att ta sitt eget liv De fall vi har i Sverige rör oftast icke medicinsk personals ingripande Så har vi de fall som far till exempelvis Dignitas i Schweiz Flera svenska fall har aktualiserat yttranden, t ex Svenska Läkarsällskapets etiska delegation från 2007.

Exemplet Dignitas I Grundades i Schweiz 1998 Drygt 800 fall av assisterat suicid Komplicerad legal bakgrund (artikel 115 i schweiziska brottsbalken) Enligt nuvarande presidenten göra alltid en noggrann bedömning av om den sjukes problem kan ha en annan lösning (bättre smärtlindring t ex) Personligt brev, journalutdrag, medicinskt intyg bedöms. Depression skall vara utesluten. Schweizisk läkare som skriver ut Penthobarbital måste finnas. Ett möte med denne läkare sker. Han/hon skall bedöma patientens situation och om denna utväg är enda alternativet.

Dignitas II Den sjuka måste själv kunna ”ta sista steget” (dricka, utlösa injektion, aktivera magsond) I genomsnitt 77 dagar från det att en person kontaktar till dess att livet tas. Bara ung en tredjedel av de som kontaktar blir aktuella för suicidhjälp Familj och närstående nästan alltid med Ett dokument fylls alltid i ev den sjuke någon timme före åtgärden Polisen rings omedelbart upp som undersöker att det verkligen handlar om ett självmord utan ”själviska motiv” (lagens krav) Kostnaden ligger mellan 30 000 och 50 000kr. Ingen vinst görs av Dignitas. Stora svårigheter att få lägenheter och rum där självmorden kan utföras p g a starkt motstånd från myndigheter och allmänhet

Sövning före döden Max Schurs sövde Freud hösten 1939 med morfin några dygn tills han dog Vi vet att detta sker i Sverige, men det har väckt intensiv debatt När dör en person – när han/hon blir ur stånd att relatera till omvärlden, eller när cirkulationen stannar? Jfr de hjärnrelaterade dödskriterierna! Är detta egentligen ”bara” en variant av smärtlindring och som sådan etiskt oproblematisk? Eller är det en ”smygväg” till aktiv eutanasi?

Aktörer i eutanasifrågan ”Fristående debattörer” i media Akademisk forskning (t ex via enkäter) Olika professionella organisationer (SLF, Vårdförbundet)) Socialstyrelsen Regering (Soc Dep, Just Dep) Kyrkliga organ Internationella organ (WMA, ICN, Europarådet)

Vad kan hända i framtiden? Som nämnts talar mkt för en gradvis mer ”liberal” (tillåtande) attityd till ”eutanasi” Om så är fallet – vad bottnar då detta i? Individualism (betoningen på eutanasi), ny syn på liv och död, oro för att behandlas för länge, motvilja mot kropplig nedbrytning, ”ekonomism” (inte ligga till last)?? Gissning: Assisterat suicid kommer att bli alltmer accepterat samt även sövning av svårt sjuka under deras sista dagar. Framtiden för den palliativa vården kommer att få ett viktigt inflytande på utvecklingen av denna fråga

Vi möter döden individuellt ”Välkommen död – mitt enda hopp” August Strindberg ”Do not go gently into that dark night – rage rage against the dying of the light” Dylan Thomas