Akuta handskador Kerstin Hjorth 28 september och 6 oktober 2016

Handtrauma Ofta kombinerad skada på nerver, kärl, senor och skelett Initiala handläggningen viktig och avgörande Den som först ser patienten har ett stort inflytande på slutresultatet Det är viktigt att kunna bedöma om det är en banal skada eller om patienten behöver remitteras vidare Basalt handstatus eftersom diagnostiken nästan helt bygger på klinisk undersökning

Skelettet

Flexorsenor: FDP FDS FPL

Extensorsenor EDC Extensor digitorum communis EPL Extensor pollicis longus EPB Extensor pollicis brevis EIP Extensor indicis proprius EDM Extensor digiti minimi

Komplicerad extensormekanism Samspel mellan extrinsic- och intrinsicmusklerna för balans i fingrarnas rörlighet Stor skillnad i karaktär och prognos beroende på skadenivå Nära relation till skelett och leder

Nerver N.Medianus (gul) N.Ulnaris (grön) N.Radialis (röd) Sensorisk (dig I- radialt dig IV) Motorisk (thenar-musklerna,apb,fpb,op, lumbrikaler till dig II och III) N.Ulnaris (grön) Sensorisk (ulnart dig IV och dig V) Motorisk(intrinsic muskler , add pollicis,fpb ,hypothenar musklerna,lumbrikaler dig IV och V) N.Radialis (röd) Sensibel

N. Medianus Motoriskt: thenarmuskulatur N N. Medianus Motoriskt: thenarmuskulatur N. Ulnaris Motoriskt: hypothenarmuskler, interosseus-muskler

Anamnes Skademekanism Typ av våld (trubbigt ,skarpt) Skär eller stickskada, riktning Öppen eller sluten skada Funktionspåverkan eller känt något speciellt i skadeögonblicket

Kliniska undersökningen Lokal status. - Titta på såret: karaktär, läge, djup, riktning. - Vilka strukturer kan ha skadats? Svullnad Rörelseinskränkning Status distalt om skadan. Jämför med friska sida! Grundlig och systematisk undersökning.

Senor Tonus: Dorsal volarflexion av handleden Viloläge, semiflexion Vid flexorsenskada: rakare finger Vid extensorsenskada: mer hängande finger, mindre extension

Tonus pga tenodes effekt Volarflexion i handleden: Fingrarna extenderas Dorsalextension i handleden: Fingrarna flekteras

Flexor superficialis Handrygg mot bordet och pressa ner de fingrar som inte ska undersökas (låser profundus senor pga gemensam muskelbuk) Låt patienten flektera, testa mot motstånd PIP-ledsflexion

Flexor profundus Pressa aktuellt fingers grund och mellanfalang mot bordet Flexion av DIP-leden, testa mot motstånd Ingen flexion= totalskada Liten svag flexion = partiell skada Bra flexion men smärta = partiell skada

Extensorer Patienten får sträcka fingrarna med och utan motstånd. Extensor digitorum sträcker i MCP-leder Intrinsicmusklerna (interosseor, lumbrikaler) sträcker i PIP och DIP-leder

N. Medianus Extrinsic: FCR, FDS, FDP (II,III), FPL Intrinsic: Thenarmuskulaturen APB, FPB, Opp poll, lumbrikaler till dig II och III Testa APB Svaghet = första tecknet på motorisk påverkan av n. medianus Oppositionen: Tumme mot lillfinger Sensibilitet dig I-III

N. Ulnaris Extrinsic: FCU, FDP dig IV,V Intrinsic: Adductor poll, djupa delen av FPB, interosseusmusklerna, hypothenarmuskulatur (Flexor, opponens och abduktor) Lumbrikaler till dig IV och V Froment’s Test - Använder flexorn i st.f. adduktorn Wartenberg’s Test - Nedsatt adduktion av lillfingret Kraften i första dorsala interosseus- muskeln Sensibilitet dig IV ochV

Test av första dorsala interosseusmuskeln Abduktion av pekfingret mot motstånd Atrofi = grop mellan metacarpale I och II

N. Radialis Extrinsic: ECR longus brevis ECU, EDC, EPL, APL, EPB, EIP I handen enbart sensibla grenar

Sensibilitet Beröring Smärta, nyp med pincett Tvåpunktsdiskriminering 2PD Sudomotorfunktion

Sudomotorfunktion Svettning via sympatiska nerver, som följer de perifera nerverna. Vid nervskada får man ett torrt områden. Stryk med ett finger eller ett pennskaft. Kan vara bra att testa på barn och patienter som medverkar dåligt.

Diagnostiska hjälpmedel Rtg: fragment, frakturer Glas kan ses på rtg men bättre med ultraljud Lokal bedövning vid smärta som försvårar undersökning Manchett eller gummislang vid fingerbas vid blödning Ultraljud, CT, MRT, neurofysiologiska undersökningar - Beställs i de flesta fall av ortopeden Exploration vid oklara fall , barn

Nervskador 1. Komplett skada vid stickande eller skärande trauma. Behöver oftast opereras. Undantag distalt om DIP-leden. Distalt om PIP-leden om skärskada, då ligger nervändarna nära varandra. 2. Funktionsbortfall efter kompression eller traktion. Återhämtning 3-6 veckor. 3. Kraftigare trauma där axonet dör men epineuriet är intakt. God prognos men tar längre tid.

Övergående eller partiell skada Slutna skador Öppna skador vid tryck eller kross trauma Delvis bevarad sensibilitet

Nervsutur Nervskada – total Om det finns andra skador som opereras så åtgärdas även nervskadan. Viktiga digitalnerver: Tummens två volara Pekfingrets radiala volara Lillfingrets ulnara volara

Nervsutur Bör göras inom 3 dagar Sutur med 9-0 sutur, mikroinstrument, lupp Gips 3-4 veckor Varför operation? - Minska risken för neurom - För att få så bra funktion som möjligt

Flexorsenskador Handkirurgins största utmaning - Skickas oftast till handkirurg Stor risk för sammanväxningar och ärrbildning som leder till ett stelt finger Helst opereras inom 2 dygn Proximala delen av senan retraherar sig pga muskeltonus

Diagnos Slutna skador: Avslitning med benfragment vid fästet på distala falangens bas Subcutana skador längs fingret och i handflatan Ömhet, nedsatt funktion, testa kraften mot motstånd Bettskador Barn Stickskador av glas

Flexorsenskador Misstänkt senskada Såret sys primärt salvkompress, gips, ej antibiotika Skickas till handkirurgen, operation inom 2 dygn (proximala delen av sena retraheras pga muskeltonus)

Operation Primärsutur helst inom 2 dygn Sekundär rekonstruktion i 2 seanser Gips 3-4 veckor Rörelseträning: tidig och aktiv enligt CAM efter 4-5 dagar

Extensorsenskador Utsatt läge strax under huden Misstänkt alltid senskada vid sår på dorsalsidan Ligger nära skelett och leder Komplicerad mekanism: samspel mellan extrinsic- och intrinsicmusklerna Opereras på ort.klinik Enklare skador då senorna är platta, går ej i senskida, glider inte isär Sensutur gips 4 veckor Rörelseträning utan belastning . Full belastning efter 8 v

Mallet finger/droppfinger Extensorsen fäste på distala falangen rycks loss med eller utan benfragment Ofta slutna skador Klämskada eller att den extenderade fingertoppen forceras i flexion RTG visar ev fragment men även om leden är kongruent BEH: skena tejpning med full eller hyperextension i 6 veckor

Mallet finger

Svanhalsdeformitet

Mallet finger Kongruent led från början men distala falangen disloceras volart

Extensor senskada över PIP-leden Slutna skador svåra att diagnosticera Misstolkas som distorsion Svullna och svårt att sträcka fullt Forcerad flexion av mellanfalangen eller luxation Behandlas med extensionsortos 4-6 v. Öppna skador opereras Om skadan missas: Utvecklar inom 2-3 veckor en knapphålsdeformitet (Boutonnière) – kontraktur i PIP-leden

Boutonnière skada

Extensor pollicis longus Lägg handflatan mot bordet och låt patienten lyfta tummen Sträck i IP-leden mot motstånd Skärskada Spontant vid ex. RA Diskret trauma några veckor efter en radiusfraktur Operation sutur eller sentransferering

Luxation av extensorsenor över MCP-lederna Trauma mot extenderat finger Bindväven som centrerar senan rupturerar och senan luxerar. Går ej att aktivt extendera fingret. Vanligt hos RA-patienter där det sker utan trauma. Beh: Sutur och gips OBS! Diff. diagnos till triggerfinger

Ligamentskador Lätta distortioner med intakta ligament Kan mobiliseras direkt i tvåfingerförband Partiella rupturer av kollateralligamenet Kan vara stabil men ödem och smärta ger nedsatt rörlighet Gipsskena 7-10 dagar, sedan mobilisering i tvåfingerförband Total ligamentskada ger instabilitet Gips 1-2 v. sedan tvåfingerförband och rörelseträning, ibland operation Vid hyperextensionsvåld eller luxation: volara plattan skadas Gips 3 v med flexionsträning efter 1 v. med extensionsstopp

Röntgen vid svullna fingrar Frakturer Avulsionsfragment Kongruens i leden

Stabilitet kontra rörlighet Glöm ej att testa extensorsenan, sträckförmåga i PIP-leden vid luxationer och distortioner Besvär med svullnad ömhet och nedsatt rörlighet kan kvarstå upp till 1 år

Luxation av PIP-led

Ulnar kollateralligamentskada Tummens MCP-led Skidstavskadan med abduktionsvåld mot tummen RTG kan visa fragment Status: Instabilitet - Ska helst opereras inom 1-2 v. - Smärtor vid stabilitetstest men stabilt kan beh. med gips

Volara plattan Vid hyperextensionsvåld mot tummens MCP-led Instabilitet Beh. med gips 3 v

FRAKTURER Anamnes: Direkt slag, vridvåld Status: Inspektion Palpation Rörlighet Distal status Röntgen

Falangfrakturer Odislocerade och stabila Gips eller tvåfingerfixation Instabila Operation el. gips Handen ska vara immobiliserad så kort som möjligt. Prioritera handfunktion före röntgenologisk läkning. Ett finger bör inte vara immobiliserat mer än 3 veckor.

Metacarpale frakturer Subcapitulär fraktur, s.k. Boxer’s fracture Diafysära frakturer Kliniskt: Extensionsförmåga Rotationsfelställning

Behandling Ev. sluten reposition Sluten eller öppen reposition med stift eller platta Gips 3 veckor. Full belastning efter 8 veckor

Barnfrakturer Ofta fysiolyser Kan vara svår att se, rtg av friska sidan som jämförelse Distala falangen: klämskador skelettskada och skada på nagel och nagelbädd Viktigt att sy nagelbädden, behåll nagel och sätt tillbaka i nagelfickan Distalt på proximala falangen och distalt på mellanfalangen: kondylfraktur

Komplikationer Stelhet Svullnad Felställning Nedsatt greppstyrka Ärrvävnadsproblem Synlig deformitet

TACK!