Eventuella vårdskador, patienter att utreda Mats Löfgren, registerhållare Margareta Nilsson, registeranalys Birgitta Renström registerkoordinator

Att följa kvalitet  Allvarliga komplikationer är sällan förekommande (t ex 3-4 % för hysterektomi), varför de ej går att följa för förbättringspotential  Detekteras mindre ofta i sjukhusens incidenssystem

Frekvens vårdskador/allvarliga komplikationer hysterektomier  Av registrerade operationer år 2015 identifierades 1072 misstänkta vårdhändelser  3,6% allvarliga komplikationer Sjukhusvariation 0-6 fall/månad

154 – Översikt ej öppnad 14% 522 – Öppnat men inget registrerat 48% Åtgärd registrerad 38%

Hittas rätt patienter 79 av 108 (73%)”inget avvikande” blev vårdhändelse pga 8-veckorsenkäten ej var bedömd inom 3 veckor Klassifikation av vårdhändelse (n =396)

Användningen av funktionen  Fåtal kliniker som inte öppnar översikten ffa de små  Antalet fall per klinik 0-6/månad klinikstorleksrelaterat samt administrativt relaterat (enkäterna ej bedömda)  Förutsatt att enkäterna bedöms rimligt antal utfall  Det har blivit bättre men förbättringspotential finns

Bedömning av vårdhändelser  396 vårdhändelser att granska var redan bedömda  100 av dessa bedömde vi igen utan att först se klinikens bedömning  85% överensstämmelse – bedömningen likvärdig  Totalt 700 vårdhändelser att granska har vi därefter bedömt  Grupperat dem i komplikationstyper

Typ av vårdhändelse Typ % (av alla vårdhändelser) % (av alla op) URINVÄGAR:18,20,8 BLÖDNING:13,40,6 INFEKTION:14,90,7 SMÄRTA:12,40,6 TARM:9,70,4 SÅRRUPTUR/BRÅCK:3,40,2 HJÄRTA/ KÄRL/RESPIRATION:3,10,1 FISTEL:1,00,0 PSYKISK PÅVERKAN:1,00,0 AVLIDEN:1,00,0 ÖVRIGT:3,00,1

Subgruppering av misstänkta vårdhändelser UndergruppAntal 1Blåsskada, perop.41 2Blåstömningsbesvär17 3Miktionssmärta6 4Uretraskada2 5Uretärskada37 6Uretärstas11 7Urininkontinens38 8Urinretention62 9Annat2 URINV Ä GAR: UndergruppAntal 1Bukvägg10 2Intraabdominell49 3Kärlskada5 4Retroperitoneal3 5Gastrointestinal3 6Vaginal23 7Vaginaltoppshematom15 8Annat51 Urinvägar: BL Ö DNING:

Slutsatser  Granskningen ökar av de misstänkta vårdhändelserna  Största andelen ”ingen åtgärd” är försent registrerad bedömning av patientsvar  Algoritmen fungerar i praktisk drift  Behövda förbättringarna ffa av administrativ karaktär

Tack för uppmärksamheten Mats Löfgren Registerhållare GynOp