Nationellt rådslag om aktiv hälsostyrning Gävle 17 maj 2013 PATIENTEN VID RODRET FINSKA PROJEKTERFARENHETER Klinisk expertsjukskötare Gunilla Nyman-Klavus, Sjukskötare Margaretha Backman,

Mellan-Finlands KASTE-projekt Befolkningsunderlag invånare Målgruppen: Patienter med kronisk sjukdom POTKU Statsstöd 5,0 miljoner euro POTKU Statsstöd 3,3 miljoner euro Korsholms samarbetsområde invånare Jakobstad med omnejd invånare

Dagens utmaningar inom hälso- och sjukvården Globalt perspektiv: Utmaning att kunna förebygga och producera hälsonytta med anknytning till kroniska sjukdomar som ofta också är livsstilsrelaterade Nationellt pespektiv: 1/3 av primärhälsovårdens patienter har kroniska sjukdomar → resursskrävande vi har en ökning av personer med många sjukdomar →nedsatt funktionsförmåga och livskvalitet

Vad betyder det för en person att ha en kronisk sjukdom? Hur vårdar vi dessa patienter?

Edward H. Wagner & kumpaner forskade hur vården för patienter med kronisk sjukdom är ordnad och konstaterade : - den stre ssade hälso- och sjukvårdspersonalen klarar inte av att ta ibruk Gängsevård rekommendationer - vårdens koordinering fungerar inte - uppföljningen förverkligas inte - patienterna får inte tillräckligt med stöd för sin egenvård dvs det råder en ”akut tyranni” utvecklade därför CHRONIC CARE MODEL

Akut vårdmodell Modell för hälsonytta Karhuvaara, mukaellen Nurses and doctors working togehther in New Zealand primary care (luento) Sue Pullon ja Fiona Doolan-Noble, University of Otago Wellington CPD, 2009) Sjukdomscentrerat Patientcentrerat Reaktiv, fokus på symptom Planerade interventioner Episodisk vård Fortgående vård Fokusering på tillfrisknande Fokus på prevention och ”management” Diagnostiskt information Stöd av egenvården Individuella besöken sker hos Olika mottagninsformer: individuella besök, en yrkesperson per gång grupptillfällen, telefon-, epost- och Web-kontakter Läkarcentrerat Teamcentrerat Fokus på individen Befolkningens hälsa Vården koncentrerat på ett ställe Bredspektrikt samarbete mellan olika enheter Tonvikt på specialsjukvåren Tonvikt på primärhälsovården

Hälso- och vårdplanen - ett verktyg för både patienter och hälso- och sjukvårdspersonal

Lagar som stöder behovet av en hälso- och vårdplan Hälso- och sjukvårdslagen Lag om yrkesutbildade personer inom Hälso- och sjukvården Social- och hälsovårdsministeriets förordning om journalhandlingar Från hösten 2014 har alla patienter med en kronisk sjukdom rätt till en hälso- och vårdplan

Hälso- och vårdplanens syfte - Få en patientcentrerad vård där patienten är delaktig i planeringen och förverkligande av vården - Öka patient empowerment - Förbättra kontinuiteten i vården - Kliniska datasystem tas ibruk vid förverkligandet av vården. - Dokumenteringen sker enligt överenskommen praxis. - I framtiden skall hälso- och vårdplanen finnas i Nationella hälsoarkivet, där den finns tillgänglig för patienten och som vid behov kan visa upp den för instanser som deltar i vården

För vem gör man upp hälso- och vårdplan Först och främst för den kroniske patienten, multisjuka, högrisk patienten och för patienter som använder mycket vårdtjänster Speciellt för sådana patienter som behöver stöd i egenvården då många vårdaktörer deltar i vården som tillfälligt befinner sig på annan boningsort och behöver vård

Nytta och fördelar med hälso- och vårdplanen - Hälso- och sjukvårdens perspektiv - Samhällets perspektiv - Patientens perspektiv

Hälso- och sjukvårdens perspektiv - Vårdplanen klargör helhetsvården för multisjuka, dokumentationen samt informationsgången - Med bra dokumentering underlättar man beslutsfattandet och informations sökandet: på en blankett finns de viktigaste kroniska problemen/ överenskomna saker - Överenskomna värden och mål → ökar förtroendet i vårdförhållandet - Ger en tryggare vård för okända patienter - Vårdplan/text, som man kan hänvisa till i fortsatt vård och bifoga tex. i remisser eller utlåtanden - Klargör patientens och vårdpersonalens roll och ansvar i förverkligande av vården och egenvården

Samhällsperspektiv Hälso- och sjukvårdslagen - Betonar patientens roll i planeringen och förverkligandet av den egna vården - Hälsovårdscentralerna ansvarar för uppgörandet av en vårdplan - Valfrihet- rätt till offentlig primärhälsovård vid vistelse på annan ort tex. man är på semesterresa

Patientperspektiv Känner att de blir hörda då personalen har tid och intresse att lyssna Ger möjlighet att påverka vården mera än tidigare Vårdplanen görs upp tillsammans med patient och hälso- och sjukvårdspesonal i en öppen och respektfull dialog Vårdplanen är ett dokument som gäller i vården, ökar patientens kunskap om målsättningar med vården och det egan ansvaret och fungera som stöd vid vården uppföljning Vården blir transparent och på sikt ökar förtroendet för gjorda lösningar Förbättrar kontinuiteten

Hälso- och vårdplanens innehåll Patientens behov Vårdens målsättning Genomförande av vården och metoderna Stöd, uppföljning och utvärdering Ansvarsperson för planen Tilläggsuppgifter Diagnoser Medicinering

Patientens behov (patientens uppfattning) Vårdbehovet kan bestå av ett eller flera hälsoproblem som patienten uppger. Hälso- och sjukvårdspersonalen hjälper patienten att identifiera problemen. De identifierade hälsoproblemen formulera fritt av patienten eller i samråd med personalen. Flera hälsoproblem kan ha en gemensam nämnare och behöver inte specificeras. Det som inte upplevs som problem av patienten kan lämnas bort. Stödfrågor: Hur kan jag hjälpa? Vilka tankar väcker egenvårdsblanketten? Är det något du vill ändra på i din livvstil? Är du bekymrad över din livsstil?

Vårdens målsättningar Vårdmålet är att få till stånd en ändring i patientens hälsotillstånd med hjälp av de vårdinsatser som man tillsammans har kommit överens om. Personalen fungerar som stöd då patienten formulerar målsättningarna. Fritt formulerad beskrivning av de mål som patienten själv eller tillsammans med personalen satt upp för vården. Målen bör vara realistiska och sådana att patienten kan förbinda sig till dem. Målen skall vara tidsbundna och skall utvärderas och uppdateras. Berätta hur du mår nu och hur du vill må om ett år? Hurudana mål vill du sätta upp för dig själv och din hälsa för t.ex. Ett år framåt.

Genomförande av vården och metoderna Med genomförande av vården och metoderna avses både hälso- och sjukvårdens tjänster och de åtgärder som man planerar att patienten själv eller hans/hennes nätverk ska vidta föra att bevara och förbättra hälsan. Läkare besluter om den medicinska vården, undersökningar och diagnoser. Vården skall genomföra i samförstånd med patienten. Fritt formulerade behandlingsformer skrivs tillsammans med patienten. Beskrivningen skall vara så pass detaljerad att man utgående från den kan genomföra behandlingar, inklusive egenvården Vad kan du själv göra för att nå ditt mål? Vad gör du redan nu och vad går bra Hurudant stöd /hjälp behöver du för att nå ditt mål?

Stöd, uppföljning och utvärdering Stöd för att genomföra vårdplanen, uppföljning och utvärdering av vårdens effekter Fritt formulerad beskrivning av vilket stöd man kommit överens om att patienten ska få av en yrkesutbildad person för genomförandet av vården som definierats i föregående punkt. Dessutom beskrivs hur man planerar att övrig uppföljning och utvärdering ska genomföras. Kan innehålla uppgifter t.ex. om metoder och tidpunkter föra uppföljning och utvärdering. Hur bedömer du själv att din egenvård har lyckats och hur har du uppnått dina mål? Hur vet du att du är på väg åt rätt håll? På vilket sätt kan du följa med hur du lyckas? När skall i utvärdera hur din egenvård har förverkligats och hur du har uppnått dina mål?

Ansvarsperson för vårdplanen Yrkesutbildad person som i sista hand ansvarar för uppgörandet av vårdplanen och koordinerar genomförandet, ifall inte en koordinerande instans har utsetts någon annanstans i vårdplanen. För vårdplanen, som bifogas patient handlingarna, ska det alltid finnas en ansvarsperson, som har rätt att göra anteckningar i patientjournalen. Det kan finnas fler ansvarspersoner om vårdplanen omfattar flera olika vårdbehov eller orsaker till vård. I allmänhet är ansvarspersonen för vårdplanen också patientens kontaktperson dvs. den som patienten alltid kan ta kontakt med vid behov.

Tilläggsuppgifter Diagnoser och läkemedelslista Eventuella tilläggsuppgifter om patientens tillstånd och vård. Kan också innehålla riskdata. Beskrivning av sådana uppgifter om patientens tillstånd och vård som är väsentlig för genomförande av vårdplanen.

Resultat - patientperspektiv ”Äntligen någon som lyssnar på mig” ”Dethär borde man ha infört redan tidigare” ”Ett förbannat bra papper” ”Nu vet jag själv vad jag skall göra och när”

Feedback från hälso- och sjukvårdspersonal. ” Först kändes det svårt och konstigt att patienten skulle vara med och bestämma om vårdmålen men nu har jag insett att patienten förverkligar endast det av läkarens ordination som hon har förbundit sig till” ”Hjälpt mig att se mitt arbete i en större helhet: patientens ställning är viktig men det är också viktigt att vi även jobbar på ett effektivt sätt som gagnar samhället”

Resultat – sedd ur samhälls/organisationsperspektiv Toivos besök å r ingen vårdplan år har vårdplan - tfnsamtal till läkare 46 - tfnsamtal till hv läkarbesök239 - hv besök sjukskötarbesök laboratoriebesök34 17 Kostnader totalt euro euro

TACK!