Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Socialstyrelsen.se/patientsakerhet Fallstudie nr. 12 | Artikelnr. 2006-109-22 | ISSN 1653-4832 Patient fick smärtstillande läkemedel i fel kateter En nyanställd.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Socialstyrelsen.se/patientsakerhet Fallstudie nr. 12 | Artikelnr. 2006-109-22 | ISSN 1653-4832 Patient fick smärtstillande läkemedel i fel kateter En nyanställd."— Presentationens avskrift:

1 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Fallstudie nr. 12 | Artikelnr | ISSN Patient fick smärtstillande läkemedel i fel kateter En nyanställd sjuksköterska förväxlade kranarna till en patients EDK- och CVK-infarter. Likadana kranar, otydlig märkning och bristande riskhantering i verksamheten gjorde att patienten riskerade en allvarlig vårdskada. Kommunikation och informationTeknik, utrustning och apparatur Utbildning och kompetensProcedurer, rutiner och riktlinjer OmgivningBarriärer och skydd Orsaksområden i detta fall   K U O T P B 

2 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 3 Och till sist detta 2 Sedan detta Så här följer ni händelseanalysen 1 Först hände detta VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Åtgärd Bakomliggande orsak

3 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 3 Och till sist detta 2 Sedan detta VARFÖR? Så här följer ni händelseanalysen 1 Först hände detta Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Åtgärd Bakomliggande orsak

4 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 3 Och till sist detta 2 Sedan detta Etc.

5 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 1 Vad hände? En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning.

6 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Vad hände? 1 En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. 2 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK.

7 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 1 En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. 2 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK.

8 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 1 En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. 2 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK. Varför hanterades infusionen av en nyutbildad sjuksköterska? Sjuksköterskan var inte medveten om att hon inte fick hantera infusioner i EDK. Introduktionen saknade genomgång av vilka arbetsmoment som var otillåtna att utföra som ny. KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: Avdelningens ledning hade inte uppfattat att särskilda informations- och kommunikationsinsatser var nödvändiga. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Ledningen hade inte genomfört en fullständig analys av riskerna i verksamheten. Ledningen ansåg att det räckte att nyanställda skulle ha en övervakande hanledare. Sjuksköterskan hade inte någon handledare som kunde gripa in. Handledaren var sjuk och ingen annan hade utsetts att handleda sjuksköterskan. Det saknades rutiner för ersättning av handledare vid frånvaro och anpassning av uppgifter utifrån tillgänglig kompetens.

9 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 1 En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. 2 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK. Sjuksköterskan var inte medveten om att hon inte fick hantera infusioner i EDK. Introduktionen saknade genomgång av vilka arbetsmoment som var otillåtna att utföra som ny. KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: Avdelningens ledning hade inte uppfattat att särskilda informations- och kommunikationsinsatser var nödvändiga. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Ledningen hade inte genomfört en fullständig analys av riskerna i verksamheten. Ledningen ansåg att det räckte att nyanställda skulle ha en övervakande hanledare. Sjuksköterskan hade inte någon handledare som kunde gripa in. Handledaren var sjuk och ingen annan hade utsetts att handleda sjuksköterskan. Det saknades rutiner för ersättning av handledare vid frånvaro och anpassning av uppgifter utifrån tillgänglig kompetens.

10 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 1 En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. 2 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK. Sjuksköterskan var inte medveten om att hon inte fick hantera infusioner i EDK. Introduktionen saknade genomgång av vilka arbetsmoment som var otillåtna att utföra som ny. KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: Avdelningens ledning hade inte uppfattat att särskilda informations- och kommunikationsinsatser var nödvändiga. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Ledningen hade inte genomfört en fullständig analys av riskerna i verksamheten. Ledningen ansåg att det räckte att nyanställda skulle ha en övervakande hanledare. Sjuksköterskan hade inte någon handledare som kunde gripa in. Handledaren var sjuk och ingen annan hade utsetts att handleda sjuksköterskan. Det saknades rutiner för ersättning av handledare vid frånvaro och anpassning av uppgifter utifrån tillgänglig kompetens. Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Den allmänna riskmedvetenheten måste öka i hälso- och sjukvården. Riskanalyser i verksamheten och riskreflektioner inför varje arbetspass är säkerhetshöjande åtgärder. Ledningen måste införa rutiner för information i samband med introduktion av nyanställda.

11 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 1 En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. 2 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK. Sjuksköterskan var inte medveten om att hon inte fick hantera infusioner i EDK. Introduktionen saknade genomgång av vilka arbetsmoment som var otillåtna att utföra som ny. KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: Avdelningens ledning hade inte uppfattat att särskilda informations- och kommunikationsinsatser var nödvändiga. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Ledningen hade inte genomfört en fullständig analys av riskerna i verksamheten. Ledningen ansåg att det räckte att nyanställda skulle ha en övervakande hanledare. Sjuksköterskan hade inte någon handledare som kunde gripa in. Handledaren var sjuk och ingen annan hade utsetts att handleda sjuksköterskan. Det saknades rutiner för ersättning av handledare vid frånvaro och anpassning av uppgifter utifrån tillgänglig kompetens.

12 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 1 En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. 2 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK.

13 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 1 En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. 2 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK. Orsaker till händelse 1 Varför kopplades påsen till fel kateter?

14 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 1 En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. 2 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK. Varför kopplades påsen till fel kateter? Sjuksköterskan förväxlade oavsiktligt kranarna. Felkoppling var konstruktionsmässigt möjlig. TEKNIK, APPARATUR OCH APPARATUR: Luerfattningarna på kranarna var av samma typ för såväl epiduralt som intravenöst bruk.

15 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 1 En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. 2 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK. Sjuksköterskan förväxlade oavsiktligt kranarna. Felkoppling var konstruktionsmässigt möjlig. TEKNIK, APPARATUR OCH APPARATUR: Luerfattningarna på kranarna var av samma typ för såväl epiduralt som intravenöst bruk. Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? I samband med inköp och upphandling ska vårdgivare ställa höga krav på att felkopplingar om möjligt inte ska kunna ske.

16 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 1 En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. 2 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK. Sjuksköterskan förväxlade oavsiktligt kranarna. Varför kopplades påsen till fel kateter? Kranarna låg bredvid varandra och var delvis täckta med skyddande förband.

17 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 1 En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. 2 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK. Sjuksköterskan förväxlade oavsiktligt kranarna. Varför kopplades påsen till fel kateter? Det framgick inte vilken kran som gick till EDK respektive CVK. Sjukhusets rutiner för märkning hade inte följts. Avdelningens ledning hade inte gjort de nya rutinerna kända. KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: Avdelningens ledning hade inte uppfattat att särskilda informations- och kommunikationsinsatser var nödvändiga.

18 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 1 En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. 2 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK. Sjuksköterskan förväxlade oavsiktligt kranarna. Det framgick inte vilken kran som gick till EDK respektive CVK. Sjukhusets rutiner för märkning hade inte följts. Avdelningens ledning hade inte gjort de nya rutinerna kända. KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: Avdelningens ledning hade inte uppfattat att särskilda informations- och kommunikationsinsatser var nödvändiga.

19 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 1 En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. 2 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK. Sjuksköterskan förväxlade oavsiktligt kranarna. Det framgick inte vilken kran som gick till EDK respektive CVK. Sjukhusets rutiner för märkning hade inte följts. Avdelningens ledning hade inte gjort de nya rutinerna kända. KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: Avdelningens ledning hade inte uppfattat att särskilda informations- och kommunikationsinsatser var nödvändiga. Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Det är en ledningsuppgift att driva ett aktivt informations- och kommunikationsarbete. Rutiner för märkning bör utformas i brett samarbete och med utgångs- punkt från författningar.

20 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 1 En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. 2 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK. Sjuksköterskan förväxlade oavsiktligt kranarna. Det framgick inte vilken kran som gick till EDK respektive CVK. Sjukhusets rutiner för märkning hade inte följts. Avdelningens ledning hade inte gjort de nya rutinerna kända. KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: Avdelningens ledning hade inte uppfattat att särskilda informations- och kommunikationsinsatser var nödvändiga.

21 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 1 En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. 2 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK.

22 socialstyrelsen.se/patientsakerhet  I samband med personalbyte upptäcktes att infusionslösningen var kopplad till fel kateter. Patienten hade då i två timmar fått smärtstillande läkemedel intravenöst istället för epiduralt.  Kopplingarna korrigerades och patienten klarade sig utan skador.  Med en annan patient, andra läkemedel eller högre läkemedels- styrkor hade förväxlingen kunnat medföra allvarliga vårdskador. HUR GICK DET FÖR PATIENTEN?

23 socialstyrelsen.se/patientsakerhet HUR GICK DET FÖR PATIENTEN?

24 socialstyrelsen.se/patientsakerhet KAN DET HÄNDA I VÅR VERKSAMHET?  Finns liknande inbyggda felkällor i vår verksamhet?  Har vi ett fungerande system för avvikelsehantering där vi identifierar orsaker och vidtar åtgärder mot dessa?  Hur tar vi hand om och informerar patienter som drabbats av vårdskada?  Tillåter kulturen oss att öppet diskutera fel och misstag?  Används förebyggande riskanalys för att utveckla patientsäkerheten?  Kan förslagen till åtgärder i den här fallstudien användas på vår enhet?

25 socialstyrelsen.se/patientsakerhet KAN DET HÄNDA I VÅR VERKSAMHET?

26 socialstyrelsen.se/patientsakerhet  Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården.  Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1988:25) om ansvarsfördelning inom den slutna hälso- och sjukvården vid sondmatning samt vid användandet av intravasalkateter och epiduralkateter.  Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården. LÄSTIPS

27 socialstyrelsen.se/patientsakerhet LÄSTIPS

28 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Gör vården säkrare På publiceras en ny fallstudie varje månad. Fallstudierna finns både i text- och OH-versioner. E-prenumeration är kostnadsfri. Läs också om hur ni kan göra risk- och händelseanalyser i vården.


Ladda ner ppt "Socialstyrelsen.se/patientsakerhet Fallstudie nr. 12 | Artikelnr. 2006-109-22 | ISSN 1653-4832 Patient fick smärtstillande läkemedel i fel kateter En nyanställd."

Liknande presentationer


Google-annonser