Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Socialstyrelsen.se/patientsakerhet Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet Eva Stolpe.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Socialstyrelsen.se/patientsakerhet Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet Eva Stolpe."— Presentationens avskrift:

1 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet Eva Stolpe

2 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Socialstyrelsens organisation Hälso- och sjukvårdsavdelning –normering, kvalitetsutveckling, uppföljning Tillsynsavdelning –verksamhetstillsyn, information Socialtjänstavdelning –normering, kvalitetsutveckling, uppföljning EpC – hälso- och sjukvårdsstatistik Information och administration

3 socialstyrelsen.se/patientsakerhet På väg mot en säker vård… Känner du igen den omogna organisationen?

4 socialstyrelsen.se/patientsakerhet I den omogna organisationen reder man inte ut orsaken till avvikelser skyller man på olyckliga omständigheter pekas syndabockar ut sopas problem under mattan används inte avvikelser för att lära tänker man inte efter före.

5 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Socialstyrelsen arbetar för ett mer moget patientsäkerhetstänkande i hälso- och sjukvården.

6 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Socialstyrelsens tillsyn syftar tillatt förebygga skador och eliminera risker i hälso- och sjukvården stödja och granska verksamheten och hälso- och sjukvårdspersonalens åtgärder. (6 kap. 3 § LYHS)

7 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Vad är viktigt för en god säkerhetskultur?  Insikt om människors felbarhet  Goda verktyg  Allas delaktighet  Engagerat ledarskap

8 socialstyrelsen.se/patientsakerhet

9 Tre tankar om den mänskliga faktorn Människor gör fel, begår misstag och glömmer Det går inte att ändra den mänskliga naturen System och rutiner måste förhindra att mänskliga misstag leder till skada för patienterna

10 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Eilngt en udneörnsking på ett egnskelt uivtnierset så seplar det inegn roll i viekln odrnnig bksortnävea i ett ord såtr, det edna som är vtikigt är att fsötra och ssita bavstoken såtr på rtät patls. Rseetn kan stå hlelur om blluer och man kan ädnå lsäa tetxen uatn porbelm. Dttea broer på att vi itne leäsr vjrae bkosatv för sig, uatn odern som hlehet.

11 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Människa TeknikOrganisation

12 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Människor gör fel för att de system, uppgifter och processer som de arbetar i är dåligt utformade. ’ ’ Professor Lucian Leape, Harvard School of Public Health

13 socialstyrelsen.se/patientsakerhet

14

15 Vårdpersonalen Kommunikation Utbildning Arbetsmiljö Utrustning Apparatur Rutiner Riktlinjer Barriärer Skydd Etc.

16 socialstyrelsen.se/patientsakerhet James Reason Organisationen, tekniken etc. Människan !

17 socialstyrelsen.se/patientsakerhet James Reason Mänskliga brister - öppna korta stunder Brister i organisation, teknik etc. - öppna långa stunder (ofta oupptäckt)

18 socialstyrelsen.se/patientsakerhet James Reason !

19 socialstyrelsen.se/patientsakerhet James Reason !

20 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Patientsäkerhetsarbete ”Att använda rätt verktyg för att täppa till hålen i schweizerosten”

21 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Patientsäkerhet och patientsäkerhetsarbetet lyfts fram som grundläggande kvalitetskrav Tydlig ansvarsfördelning mellan vårdgivare, verksamhetschef och hälso- och sjukvårdspersonal Terminologi för patientsäkerhetsarbete Ökad tydlighet genom handbok FÖRESKRIFTERNA I KORTHET

22 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet Grundläggande krav och ansvarsfördelning Metoder för diagnostik, vård och behandling Rutiner för kompetens och samverkan Rutiner för säker hantering av produkter och system Avvikelsehantering, riskhantering och egenkontroll

23 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Grunderna för det systematiska kvalitetsarbetet Kvaliteten i verksamheten inom hälso- och sjukvården respektive tandvården skall systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. (HSL 31§, TVL 16 §) Ledningen av hälso- och sjukvård skall vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet. (HSL 28§) 2 kap.

24 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Ansvaret Vårdgivare Verksamhetschefer Hälso- och sjukvårdspersonal    3 kap.

25 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Ansvaret Vårdgivaren skall fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet tillse att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt för att säkerställa kvaliteten ge direktiv för att säkerställa att ansvarsområdets vårdprocesser fungerar verksamhetsöverskridande 3 kap. VAD INNEBÄR KRAVEN?

26 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Verksamhetstillsyn på vårdgivarnivå Genomförs av Socialstyrelsen under 2007

27 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Ansvaret Verksamhetschefen skall fastställa rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt skall bedrivas ansvara för att verksamhetsmål formuleras och för att målen nås ansvara för att följa upp, analysera och vidareutveckla verksamheten 3 kap. VAD INNEBÄR KRAVEN?

28 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Ansvaret Hälso- och sjukvårdspersonal skall medverka i det systematiska kvalitetsarbetet genom att delta i utveckling av rutiner och metoder risk- och avvikelsehantering uppföljning av mål och resultat. 3 kap. VAD INNEBÄR KRAVEN?

29 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Områden som omfattas 1 §Bemötande av patienter 2 §Metoder för diagnostik, vård och behandling 3 §Kompetens 4 §Samverkan och samarbete 5 §Riskhantering 6 §Avvikelsehantering 7 §Försörjning av tjänster, produkter och teknik 8 §Spårbarhet 4 kap.

30 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Metoder för diagnostik, vård och behandling Dokumenterade rutiner för introduktion, tillämpning och avveckling av metoder Analys av förändrade behov, ny teknologi och resurskrav. 4 kap. VAD INNEBÄR KRAVEN?

31 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Kompetens Kontinuerligt utveckla enskilda medarbetares kompetens. Identifiera medarbetares utvecklingsbehov och ge möjligheter för regelbunden fortbildning och kompetensutveckling. Introducera all ny personal och personal som varit ledig under längre tid. 4 kap. VAD INNEBÄR KRAVEN?

32 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Samverkan och samarbete Rutiner för att tydliggöra ansvar för samarbete och samverkan i gränssnitten mellan olika ansvarsområden. Kunskap om andras kompetens och uppgifter i vårdkedjan. 4 kap. VAD INNEBÄR KRAVEN?

33 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Försörjning av tjänster, produkter och teknik Kvalitetskrav inför anskaffning samt vid modifiering och uppgradering av produkter eller system. Lättillgängliga bruksanvisningar på svenska anpassade till användaren. Rutiner för kontroll, utbildning, tekniskt underhåll och avvikelsehantering. 4 kap. VAD INNEBÄR KRAVEN?

34 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Effekter av förändrat medicintekniskt regelverk Beställ på

35 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Vad vet de ansvariga? Hur efterlevs föreskrifterna? Medvetenheten skiftar starkt Oklar ansvarsfördelning – ofta självpåtaget ansvar ”Apparatkunskapen” otillräcklig Läkare får bristfällig introduktion om ny apparatur I kritiska situationer kan patientsäkerheten hotas

36 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Egenkontroll, uppföljning och erfarenhetsåterföring regelbunden uppföljning och redovisning av verksamhetens resultat regelbunden granskning av metodernas, rutinernas och vårdprocessernas ändamålsenlighet och effektivitet för att uppnå målen hur resultatet av granskningar skall dokumenteras och återföras till berörda att dokumentera genomförda förbättringsåtgärder. 1 §Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner för 5 kap.

37 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Avvikelserapportering En av de viktigaste förutsättningarna för en ökad patientsäkerhet Foto: Pressens Bild

38 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Risk- analys Avvikel- sehante- ring Risksituationer uppmärksammas och åtgärdas i tid – innan yrkesutövare hamnar i situation där patient utsätts för vårdskada.

39 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Risk- analys Avvikel- sehante- ring Att tänka på Fokusera på händelsen Skuldbelägg inte Se till att alla medarbetare deltar

40 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Risk- analys Avvikel- sehante- ring Dra lärdom av händelsen Återför till alla berörda Vidta riskförebyggande åtgärder Förhindra upprepning

41 socialstyrelsen.se/patientsakerhet ANVÄND ENKLA RAPPORTERINGSSYSTEM !

42 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Målmedveten kunskapsutveckling och gott ledarskap kan ge attitydförändring

43 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Avvikelsehantering och patientsäkerhet - rapport från nationell verksamhetstillsyn

44 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Varför ger avvikelsehanteringen inte alltid avsett resultat? Definitioner saknas för vad som är en avvikelse Patientklagomål betraktas inte som avvikelser Personalen känner inte delaktighet Rapporterna leder inte till konkreta åtgärder Erfarenheterna används inte till förebyggande riskhantering Vårdgivaren efterfrågar inte resultaten

45 socialstyrelsen.se/patientsakerhet På Tio kortfattade råd till alla som skall rapportera avvikelser Konkreta råd och tips till den som samordnar Information direkt till verksamhetschefer Gå in under fliken Vägledning/avvikelserapportering respektive avvikelsehantering.

46 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Involvera patienter och anhöriga Ge patienten stöd och information Lyssna på patientens berättelse Visa patienten att verksamheten lärt sig av den negativa händelsen

47 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Fixing the Problem

48 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Händelseanalys Identifiera steg för steg orsakerna till en inträffad avvikelse Fråga varför ”minst fem gånger” tills den grundläggande orsaken blir tydlig Vidta åtgärder mot den grundläggande orsaken för att förhindra upprepning Foto: Matton

49 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 1 Vad hände? En tolvårig traumapatient omhändertogs på akutmottagningen. Trots att traumarutinerna följdes upptäcktes inte patientens allvarliga pulsåderskada. Ca kl

50 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Vad hände? 1 En tolvårig traumapatient omhändertogs på akutmottagningen. Trots att traumarutinerna följdes upptäcktes inte patientens allvarliga pulsåderskada. 2 Patienten skickades till en barnklinik på ett annat sjukhus för vidare behandling. Med patienten följde en kortfattad remiss – men inte patientjournalen. Ca kl

51 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Vad hände? 1 En tolvårig traumapatient omhändertogs på akutmottagningen. Trots att traumarutinerna följdes upptäcktes inte patientens allvarliga pulsåderskada. 2 Patienten skickades till en barnklinik på ett annat sjukhus för vidare behandling. Med patienten följde en kortfattad remiss – men inte patientjournalen. 3 Läkaren rapporterade muntligt om patientens skador till vuxenkirurgjouren på det andra sjukhusets akutmottagning. Ca kl

52 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Vad hände? 1 En tolvårig traumapatient omhändertogs på akutmottagningen. Trots att traumarutinerna följdes upptäcktes inte patientens allvarliga pulsåderskada. 2 Patienten skickades till en barnklinik på ett annat sjukhus för vidare behandling. Med patienten följde en kortfattad remiss – men inte patientjournalen. 3 Läkaren rapporterade muntligt om patientens skador till vuxenkirurgjouren på det andra sjukhusets akutmottagning. 4 Patienten behandlades och övervakades på barn- kliniken – utan att hans pulsåderskada upptäcktes. På kvällen och natten

53 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 1 En tolvårig traumapatient omhändertogs på akutmottagningen. Trots att traumarutinerna följdes upptäcktes inte patientens allvarliga pulsåderskada. 2 Patienten skickades till en barnklinik på ett annat sjukhus för vidare behandling. Med patienten följde en kortfattad remiss – men inte patientjournalen. 3 Läkaren rapporterade muntligt om patientens skador till vuxenkirurgjouren på det andra sjukhusets akutmottagning. 4 Patienten behandlades och övervakades på barn- kliniken – utan att hans pulsåderskada upptäcktes.

54 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 1 En tolvårig traumapatient omhändertogs på akutmottagningen. Trots att traumarutinerna följdes upptäcktes inte patientens allvarliga pulsåderskada. 2 Patienten skickades till en barnklinik på ett annat sjukhus för vidare behandling. Med patienten följde en kortfattad remiss – men inte patientjournalen. 3 Läkaren rapporterade muntligt om patientens skador till vuxenkirurgjouren på det andra sjukhusets akutmottagning. 4 Patienten behandlades och övervakades på barn- kliniken – utan att hans pulsåderskada upptäcktes. Varför upptäcktes inte pulsåderskadan? Det gjordes inte någon noggrann kontroll av cirkulationen i patientens underben Det fanns inga riktlinjer för sådan kontroll i traumarutinerna Risken för pulsåderskador efter den typ av knäskada patienten fått hade inte beaktats Utbildning och kompetens: Ingen specialist i kärlkirurgi hade anlitats när traumarutinerna utformats

55 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 1 En tolvårig traumapatient omhändertogs på akutmottagningen. Trots att traumarutinerna följdes upptäcktes inte patientens allvarliga pulsåderskada. 2 Patienten skickades till en barnklinik på ett annat sjukhus för vidare behandling. Med patienten följde en kortfattad remiss – men inte patientjournalen. 3 Läkaren rapporterade muntligt om patientens skador till vuxenkirurgjouren på det andra sjukhusets akutmottagning. 4 Patienten behandlades och övervakades på barn- kliniken – utan att hans pulsåderskada upptäcktes. Det gjordes inte någon noggrann kontroll av cirkulationen i patientens underben Det fanns inga riktlinjer för sådan kontroll i traumarutinerna Risken för pulsåderskador efter den typ av knäskada patienten fått hade inte beaktats Utbildning och kompetens: Ingen specialist i kärlkirurgi hade anlitats när traumarutinerna utformats Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Lokala rutiner för traumavård bör utarbetas i samråd med representanter för alla relevanta kirurgiska specialiteter.

56 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 1 En tolvårig traumapatient omhändertogs på akutmottagningen. Trots att traumarutinerna följdes upptäcktes inte patientens allvarliga pulsåderskada. 2 Patienten skickades till en barnklinik på ett annat sjukhus för vidare behandling. Med patienten följde en kortfattad remiss – men inte patientjournalen. 3 Läkaren rapporterade muntligt om patientens skador till vuxenkirurgjouren på det andra sjukhusets akutmottagning. 4 Patienten behandlades och övervakades på barn- kliniken – utan att hans pulsåderskada upptäcktes.

57 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 2 Patienten skickades till en barnklinik på ett annat sjukhus för vidare behandling. Med patienten följde en kortfattad remiss – men inte patientjournalen. 3 Läkaren rapporterade muntligt om patientens skador till vuxenkirurgjouren på det andra sjukhusets akutmottagning. 4 Patienten behandlades och övervakades på barn- kliniken – utan att hans pulsåderskada upptäcktes. Varför skickades inte patientjournalen med? Journalanteckningarna hade inte blivit utskrivna Det fanns inte tillräckligt många sekreterare på jourtid Bemanningen med administrativ personal var för låg i förhållande till arbetsbelastningen Procedurer, rutiner och riktlinjer: Ledningen hade inte beaktat behovet av administrativa stödfunktioner tillräckligt

58 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 2 Patienten skickades till en barnklinik på ett annat sjukhus för vidare behandling. Med patienten följde en kortfattad remiss – men inte patientjournalen. 3 Läkaren rapporterade muntligt om patientens skador till vuxenkirurgjouren på det andra sjukhusets akutmottagning. 4 Patienten behandlades och övervakades på barn- kliniken – utan att hans pulsåderskada upptäcktes. Journalanteckningarna hade inte blivit utskrivna Det fanns inte tillräckligt många sekreterare på jourtid Bemanningen med administrativ personal var för låg i förhållande till arbetsbelastningen Procedurer, rutiner och riktlinjer: Ledningen hade inte beaktat behovet av administrativa stödfunktioner tillräckligt Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Dimensionering av administrativ personal måste för en säker vård anpassas till den verksamhet som ska bedrivas.

59 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 2 Patienten skickades till en barnklinik på ett annat sjukhus för vidare behandling. Med patienten följde en kortfattad remiss – men inte patientjournalen. 3 Läkaren rapporterade muntligt om patientens skador till vuxenkirurgjouren på det andra sjukhusets akutmottagning. 4 Patienten behandlades och övervakades på barn- kliniken – utan att hans pulsåderskada upptäcktes.

60 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 3 Läkaren rapporterade muntligt om patientens skador till vuxenkirurgjouren på det andra sjukhusets akutmottagning. 4 Patienten behandlades och övervakades på barn- kliniken – utan att hans pulsåderskada upptäcktes. Varför hamnade rapporten inte på barnkliniken, dit patienten skickats? Den rapporterande läkaren vände sig inte till den särskilda barnkirurgjouren Det fanns inga anvisningar som stöd för att kontakta rätt instans på det mottagande sjukhuset Det ingick inga riktlinjer för informationsöverföring i traumarutinerna Procedurer, rutiner och riktlinjer: Ledningen hade inte prioriterat rutiner för arbets- uppgifter som inte var direkt vårdrelaterade

61 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 3 Läkaren rapporterade muntligt om patientens skador till vuxenkirurgjouren på det andra sjukhusets akutmottagning. 4 Patienten behandlades och övervakades på barn- kliniken – utan att hans pulsåderskada upptäcktes. Den rapporterande läkaren vände sig inte till den särskilda barnkirurgjouren Det fanns inga anvisningar som stöd för att kontakta rätt instans på det mottagande sjukhuset Det ingick inga riktlinjer för informationsöverföring i traumarutinerna Procedurer, rutiner och riktlinjer: Ledningen hade inte prioriterat rutiner för arbets- uppgifter som inte var direkt vårdrelaterade Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Tydliga rutiner för informationsöverföring måste finnas för att garantera säkerhet i hela vårdkedjan för en traumapatient.

62 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 3 Läkaren rapporterade muntligt om patientens skador till vuxenkirurgjouren på det andra sjukhusets akutmottagning. 4 Patienten behandlades och övervakades på barn- kliniken – utan att hans pulsåderskada upptäcktes. Varför hamnade rapporten inte på barnkliniken, dit patienten skickats? Mottagaren av rapporten kopplade inte samtalet vidare till barnkirurgjouren Han reagerade inte på att patienten var ett barn Uppgiften tappades bort i den stressade situationen på akutmottagningen Kommunikation och information: Ledningen hade inte prioriterat rutiner för arbets- uppgifter som inte var direkt vårdrelaterade Man använde inte någon metod för att garantera en säker muntlig rapportering

63 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 3 Läkaren rapporterade muntligt om patientens skador till vuxenkirurgjouren på det andra sjukhusets akutmottagning. 4 Patienten behandlades och övervakades på barn- kliniken – utan att hans pulsåderskada upptäcktes. Mottagaren av rapporten kopplade inte samtalet vidare till barnkirurgjouren Han reagerade inte på att patienten var ett barn Uppgiften tappades bort i den stressade situationen på akutmottagningen Kommunikation och information: Ledningen hade inte prioriterat rutiner för arbets- uppgifter som inte var direkt vårdrelaterade Man använde inte någon metod för att garantera en säker muntlig rapportering

64 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 3 Läkaren rapporterade muntligt om patientens skador till vuxenkirurgjouren på det andra sjukhusets akutmottagning. 4 Patienten behandlades och övervakades på barn- kliniken – utan att hans pulsåderskada upptäcktes. Mottagaren av rapporten kopplade inte samtalet vidare till barnkirurgjouren Han reagerade inte på att patienten var ett barn Uppgiften tappades bort i den stressade situationen på akutmottagningen Kommunikation och information: Ledningen hade inte prioriterat rutiner för arbets- uppgifter som inte var direkt vårdrelaterade Man använde inte någon metod för att garantera en säker muntlig rapportering Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Vid muntlig rapportering bör en strukturerad metod användas. Den som lämnar rapporten bör bl.a. ställa kontrollfrågor.

65 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Riskanalys Tänka efter före Systematisk inventering av alla tänkbara risker Görs inför omorganisation, ny teknik, nya metoder Foto: Matton

66 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Händelse- och riskanalyser Nödvändiga verktyg för patientsäkerhetsarbete Bygger på en effektiv avvikelsehantering + Foto: Matton

67 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Handbok för patientsäkerhetsarbete + Händelse- analys Risk- analys

68 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Fallstudier med bildspel Handbok i risk- och händelseanalys Lagar och föreskrifter Fakta om vårdskador och riskområden Baskunskap om säkerhet och den mänskliga faktorn Nyheter, goda exempel, länkar

69 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Lex Maria Allvarlig skada eller risk för skada som drabbat en patient skall anmälas till Socialstyrelsen

70 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Lex Maria ger möjlighet till förebyggande säkerhetsarbete på nationell nivå Exempel: STAN-registrering vid förlossning – fallstudie i september

71 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Snubbeltråd för en effektiv avvikelserapportering En skuldbeläggande attityd hos omgivningen leder till rädsla att erkänna brister och misstag

72 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Lex Maria och ansvarsfrågan Socialstyrelsen har i vissa fall skyldighet att göra anmälan om disciplinpåföljd till HSAN Oron att bli anmäld till HSAN kan minska benägenheten att rapportera avvikelser

73 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Förslag till förändrad Lex Maria Skyldighet för all personal att rapportera avvikelser Statistik om avvikelser rapporteras årligen till Socialstyrelsen Rätt hanterad avvikelserapport får inte leda till disciplinpåföljd (Tillsyn av riskindivider förstärks)

74 socialstyrelsen.se/patientsakerhet På väg mot en säker vård… Känner du igen den mogna organisationen?

75 socialstyrelsen.se/patientsakerhet I den mogna organisationen leder avvikelser till utredning och analys lär man av sina misstag är klimatet öppet och tillitsfullt får personal och patienter stöd om något hänt gör man riskanalys har alla ett säkerhetstänkande.

76 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Gör vården säkrare


Ladda ner ppt "Socialstyrelsen.se/patientsakerhet Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet Eva Stolpe."

Liknande presentationer


Google-annonser